7.1.2. Тренинг социальных навыков
Как мы писали в главе 1, распространенным вариантом групповой работы с больными шизофренией, начиная с 70-х гг. XX в. и до сегодняшнего дня, является тренинг социальных навыков (social skills training). Различия в программах, предлагаемых многочисленными разработчиками, являются порой существенными, но во всех случаях тренинг представляет собой структурированную обучающую программу, в качестве мишени воздействия обозначающую более или менее широкий набор навыков социального поведения. Тренинг формирует навыки, необходимые для создания и поддержания сети социальных контактов пациента, уменьшения уровня стресса, возникающего при конфликтах и неудачах в интерперсональных отношениях. Тренинг социальных навыков для больных шизофренией на начальных этапах своего развития строился как преимущественно поведенческий, и в главе 1 приведены примеры таких программ: тренинг управления стрессом (stress management training) (Meichenbaum, Cameron, 1973), развития совладающего со стрессом поведения (Bradshaw, 1996; Tarrier et al., 1998), уверенного поведения (assertiveness training) (Degleris et al., 2008), частных коммуникативных навыков (communication skills training) (Wallace, 1984; Smith et al., 1996; Liberman et al., 1989), проблемно-разрешающего поведения (problem solving skills) (Liberman et al., 1986).
К началу XXI в. число мишеней, заявляемых (или предполагаемых) разработчиками тренингов, стало увеличиваться. Иногда речь шла о добавлении в программу частных навыков, необходимых для жизнеустройства больных. Например, предлагались тренировка навыков поиска работы, собеседования при приеме на работу, трудоустройства, пребывания в рабочем коллективе, навыки индивидуального и независимого проживания (Nicol et al., 2000; Практикум по психосоциальному лечению…, 2002). Варианты программ, состоящих из лаконичных блоков, компонуемых по запросу пациента, прагматически ориентированных, нашли широкое применение в психосоциальной работе. В клинической психологии методической основой для построения тренингов социальных навыков стали идеи о нарушениях социального познания при шизофрении. Очевидно, что нарушения социального познания не только связаны с поведенческими дефицитами у больных, но и предопределяют последние; в предыдущих главах об этом говорилось подробно.
Исследователи доказали, что эффективность использования тренинга социальных навыков находится в прямой зависимости от строгого соблюдения принципа индивидуального подхода к больному и от точности диагностики имеющихся у него нарушений социального познания (Lieberman et al., 1986). Так, для пациентов, способных к усвоению стратегий решения проблем, относящихся к социальному познанию и поведению, рекомендован тренинг, ориентированный на оптимизацию процесса переработки информации. В соответствии с этапами переработки информации в таком тренинге оправданы три стадии: 1) отработка способов приема информации; 2) выбор ответной реакции; 3) выбор подходящей формы ответа. На всех стадиях терапевт стимулирует наводящими вопросами анализ проблемной ситуации и дает пациенту постоянную обратную связь, поощряя любое правильное действие. Работы по оценке результатов показали, что такой тренинг является эффективным средством оптимизации социального поведения у больных с психотическими расстройствами, вследствие тренинга редуцируются клинические симптомы и уменьшается вероятность экзацербации заболевания (Tarrier, 1989; Wallace, 1984).
В последующем стали создаваться программы, акцентирующие значимость определения частных дефицитов социального познания, имеющихся у конкретного больного. Пример такой программы – специализированный тренинг распознавания эмоций «Training of affect recognition» – TAR (W?lwer et al., 2005). Из названия программы очевиден ее основной фокус, а обучение предлагается проводить в небольших по числу участников группах (например, один терапевт работает с двумя пациентами), что возможно организовать как для находящихся в условиях стационара больных, так и при амбулаторном ведении. Оптимальна, с точки зрения создателей программы, работа с пациентами без значительной активной симптоматики, проводимая краткими сессиями (по 45 минут) два или более раз в неделю, общим числом 12 сессий. Интересно, что здесь активно используются компьютерные технологии, позволяющие как оценивать состояние способности пациента к распознаванию различных эмоций, так и тренировать эту способность (о компьютерных технологиях подробно будет сказано ниже).
Данные эмпирической проверки эффектов рассматриваемого варианта коррекции свидетельствуют не только об улучшении способности больных шизофренией распознавать эмоции, но и о генерализации достигнутого эффекта с постепенным улучшением показателей по другим параметрам социального познания, таким как «модель психического», социальная компетентность и социальное функционирование в целом (Wolwer, Frommann, 2011). Эффекты проведения подобных тренинговых программ подтверждаются при использовании технологий современной нейронауки (Popova et al., 2014).
Высоко специализированной программой является когнитивно-бихевиоральный тренинг социальных навыков «Cognitivebehavioral social skills training» – CBSST, предложенный для пациентов с серьезными психическими расстройствами (включая шизофрению) в возрасте второй половины жизни (McQuaid et al., 2000). CBSST был создан с учетом того, что для таких больных совершенствование навыков социального познания и поведения наталкивается на дополнительное сопротивление, связанное с рядом причин. В числе последних не только утрата обучаемости, гибкости, приспособляемости, присущих лицам молодого возраста, но и предубеждения в отношении психотерапии, часто наблюдаемые у лиц старшего возраста, разочарование в возможностях изменения своего состояния, а также накопление связанных с возрастом и длительным лечением проблем (госпитализм, патологические привычки, лишний вес, ухудшение физического состояния и др.).
Программа предполагает развитие поведенческих навыков, необходимых для поддержания у больного мотивации на лечение и поведения, связанного с выполнением врачебных рекомендаций (включая организацию приема медикаментов пациентом), на оптимизацию контакта больного со специалистами и формирование навыков саморегуляции и управления симптоматическим поведением. Последнее достигается через формирование умений анализировать собственное состояние, обнаруживать сигналы приближающегося обострения, расширение арсенала средств совладания со стабильными резидуальными симптомами заболевания. Отработка таких навыков (или стратегий) и является основной целью терапии или мишенью научения. CBSST состоит из ряда относительно независимых модулей, и это позволяет компоновать программу с учетом запросов и нужд конкретного больного, при этом программа относится к краткосрочным интервенциям и укладывается в 12 еженедельных сессий. Результаты оценки эффективности свидетельствуют о значимом росте мотивации к лечению, уровня самоуважения и удовлетворенности жизнью у прошедших программу больных, о полезности включения таких интервенций в более широкие реабилитационные программы (Granholm, et al., 2013).
«Social Cognition and Interaction Training» – SCIT, или тренинг социального познания и межличностного взаимодействия, – еще одна высокоспециализированная программа, созданная группой канадских ученых под руководством P. W. Corrigan, D. L. Perm, ставших признанными авторитетами в области нарушений социального познания при шизофрении (Social Cognition and Schizophrenia, 2001; Penn et al., 2007). Интервенции адресованы больным шизофренией, в том числе обнаруживающим симптоматику параноидного круга, и нацелены на компенсацию нарушений восприятия эмоций, сложных социальных ситуаций, дефицитов «модели психического», работу с искаженным атрибутивным стилем, достижение у пациентов большей гибкости при восприятии социально-релевантных стимулов. Сессии групповые, длительностью около часа, до трех раз в неделю, общим числом в пределах 20. Создатели полагают необходимым обучение пациентов правильному опознанию эмоций другого человека, используя собственный опыт переживаний больного и развивая навыки распознавания невербальных признаков эмоционального состояния. Параллельно решается задача изменения стиля приписывания причинности событий (каузальной атрибуции), присущего пациентам, в том числе склонности делать поспешные выводы на основе субъективных допущений, не подвергая их логической или иной проверке. Такой тип ошибок определяют как «jumping to conclusions», или «прыжок к выводу», и его часто обнаруживают больные с расстройствами шизофренического спектра (Social Cognition and Schizophrenia, 2001). Важной целью является интеграция получаемого в ходе занятий знания и новых навыков в повседневный опыт пациента, для чего проводятся отдельные сессии на заключительном этапе.
Оценка эффективности этой программы свидетельствует об улучшении всех показателей социального познания у больных с расстройствами шизофренического спектра после проведения такого тренинга (Combs et al., 2007; Kurtz, Richardson, 2012).
«Social cognition enhancement training» – SCET также ориентирован на улучшение социального функционирования больных и предполагает, по мнению разработчиков, отбор пациентов без психотической симптоматики и коморбидных наркологических заболеваний (Choi, Kwon, 2006). В ходе проведения 36 занятий по 90 минут каждое, в режиме два раза в неделю, пациенты обучаются правильно оценивать социальные ситуации, понимать намерения и состояния других людей («модель психического»), а также перспективы взаимодействия. Здесь также, как в других подобных программах, использован принцип постепенного усложнения заданий, и весь курс разделен на три уровня: элементарный, средний и высокий. В качестве материала используются оригинальные компьютерные программы на основе мультипликации, где задача опознания эмоций или понимания намерения персонажа решается в контексте конкретной социальной ситуации, а участники могут обсудить возникшие у них версии и варианты стратегического разрешения сложных социальных ситуаций. Поскольку данный вид коррекционной работы возник недавно и только внедряется в практику, оценки его эффективности носят предварительный характер (Nahum et al., 2014).
