4.1.4. Соотношение модели психического, интеллекта и исполнительских функций при психических расстройствах
Исследования вклада показателя общего интеллекта в трудности понимания другого человека проводились уже на начальном этапе формирования концепции ТоМ как важнейшей составляющей нарушений когнитивных процессов при аутизме и шизофрении (Doody et al., 1998). Результаты таковы, что в задачах первого уровня сложности у больных шизофренией и пациентов с трудностями обучения выявлены сходные нарушения, отличающие их от здоровых испытуемых и пациентов с аффективными расстройствами. По задачам ТоМ второго уровня сложности (где речь идет о возможности понимания рассуждений и размышлений другого человека) получены аналогичные данные. Однако если из групп сравнения удалить больных с выраженными нарушениями памяти и значительным интеллектуальным снижением, то нарушения ТоМ обнаруживают только больные шизофренией. Это позволило авторам исследования утверждать, что затруднения в понимании другого человека возникают у многих пациентов, однако только у больных шизофренией есть специфические трудности в построении ТоМ другого человека, и эти трудности не связаны с уровнем интеллекта.
В другом исследовании (Sarfati et al., 1997) было доказано, что если феномены ошибочной интерпретации убеждений характерны для разных пациентов, то затруднения при определении намерений связаны исключительно с формальными нарушениями мышления. Авторы выявили также, что больные шизофренией дают случайные ответы, как и больные с аутизмом, что позволило обосновать вывод: «пациенты с шизофренией неспособны выделять релевантные данные, которые придают смысл поведению и выявляют намерения героя» (там же, с. 15).
Тем не менее, ряд исследователей в начале прошлого десятилетия утверждали, что дефекты ТоМ при шизофрении вполне могут быть объяснены когнитивными нарушениями более общего характера (что отмечалось выше). Такой взгляд отразил растерянность исследователей, вызванную всеобщим увлечением изучения ТоМ при аутизме и шизофрении в ущерб более традиционному пониманию когнитивных дефицитов при данных расстройствах, а также неясностью соотношения двух групп нарушений. Но мнение о важной роли нарушений ТоМ доминировало: «Несмотря на то что дефициты внимания, исполнительских функций и низкий показатель интеллекта отрицательно сказываются на выполнении задач из области ТоМ, различия между больными шизофренией и психически здоровыми лицами в результатах выполнения этих задач остаются значительными, если мы учитываем уровень когнитивного дефекта и нарушения исполнительских функций…» (Brune, 2003, с. 60). В ряде эмпирических работ было убедительно доказано, что больные шизофренией имеют существенно большие трудности при выполнении заданий разного рода, для оценки состояния модели психического, нежели заданий, где они оперировали стимулами несоциальной природы (Langdon et al., 1997, 2001; Pickup, Frith, 2001; Brunet et al., 2003).
Весьма существенное число исследований было ориентировано на поиск связей между разного рода дефицитами при шизофрении: исполнительными функциями, нарушениями ТоМ и клинической симптоматики. В большинстве случаев результаты сложных, добросовестно проведенных исследований разочаровывали. Во многих из них не удалось найти отчетливых связей между изучаемыми параметрами либо число найденных связей было невелико, природа их не вполне ясна, и данные разных авторов вступали в противоречие друг с другом. Проиллюстрируем этот вывод данными конкретных исследований.
Так, на протяжении ряда лет R. Langdon с коллегами изучали связи исполнительских функций и нарушений ТоМ в форме ложных приписываний у пациентов с шизофренией (Langdon et al., 2001; Langdon et al., 2006). Проверялось предположение о нарушениях ТоМ при шизофрении как следствии нарушений исполнительских функций, а именно: способности выделять наиболее существенную для решения конкретной задачи информацию, отделяя ее от несущественной, и способности манипулировать с представлениями гипотетических ситуаций, чтобы на этой основе рассуждать логически (использовались Висконсинский тест сортировки (WCST) и «Лондонская башня» (ToL) соответственно). Исследовательской группой (Langdon et al., 2002) были получены разнородные результаты: дефекты ТоМ оказались связаны с такими нарушениями мышления, как его дезорганизация, инкогерентность, паралогии (positive formal thought disorder, т. е. позитивные формальные расстройства мышления), тогда как нарушения исполнительских функций оказались связаны со стереотипиями, ригидностью и конкретностью мышления (concrete thinking) или негативными формальными расстройствами мышления (negative formal thought disorder). Последующие работы исследовательской группы отражали поиск связи между нарушениями ТоМ и клинической картиной, и этот путь оказался более продуктивным, поскольку авторам удалось доказать наибольшее снижение эффективности ТоМ у больных шизофренией, имеющих значительную степень выраженности как позитивной, так и негативной симптоматики (Langdon et al., 2006). Также была продемонстрирована значимость параметров ТоМ для достижения инсайта (т. е. критики) к своему состоянию (Langdon et al., 2006; Bora et al., 2007).
В других исследованиях установлены как соответствие низких значений ТоМ психомоторным симптомам или проявлениям психотической дезорганизации деятельности (Mazza et al., 2001), так и отсутствие аналогичной связи (Janssen et al., 2003). Отмечали исследователи корреляционную взаимосвязь нарушений ТоМ с симптомами дезорганизации психической деятельности (Schenkel et al., 2005), поведенческими нарушениями (Brune, 2005), формальными расстройствами мышления (Greig et al., 2004; Harrington et al., 2005). Нарушения ТоМ расценивали как предиктор серьезных социальных проблем пациентов, тогда как более высокие показатели ТоМ сопровождались некоторым улучшением исполнительских функций и минимальными показателями дефекта или негативной симптоматики (Brune et al., 2007). Главный же результат более чем десятилетнего изучения связей нарушений ТоМ и исполнительских функций – это констатация отсутствия такой связи, что позволило автору одного из метаобзоров по данной тематике (Pickup, 2008) написать, что «получено много достоверных свидетельств в пользу того, что нарушения ТоМ и нарушения исполнительских функций у больных шизофренией являются независимыми» (там же, с. 206).
Анализ приведенных выше работ и полученных в них эмпирических данных не может ограничиться только констатацией связи между параметрами или ее отсутствия, но требует содержательного осмысления в рамках единой концепции нарушений психической деятельности при шизофрении. Отсутствие такой концепции (точнее, многообразие мнений) затрудняет интеграцию данных и дальнейший научный поиск.
Выше, в главе 2, представлена точка зрения отечественных специалистов о важности учета искажений мотивационно-личностной сферы для понимания нарушений мыслительной деятельности у больных шизофренией (см.: Зейгарник, 1969, 1986; Зейгарник, Холмогорова, 1985; Коченов, Николаева, 1978, Критская, Мелешко, Поляков, 1988; Соколова, 1976). Еще более отчетливо нарушения мотивационного компонента выступают при осуществлении совместно-разделенной с другим человеком деятельности или деятельности социального познания (где другой человек, партнер по общению, явно или негласно присутствует). Две исследовательские группы, возглавляемые Б. В. Зейгарник и Ю. Ф. Поляковым, в ходе многолетних исследований пришли к сходным выводам о значимой роли нарушений мотивационно-личностной сферы у больных шизофренией в снижении психической активности и рефлексивных возможностей, ослабленной способности к саморегуляции, к опосредствованию своей деятельности, в трудностях использования культурных средств, неспособности к децентрации, смене позиции, к объективации своих действий.
Фактически указанный мотивационный дефицит признан отечественными авторами ведущим, синдроообразующим, объясняющим как невозможность понимания другого человека, так и неэффективность саморегуляции в ситуации совместной деятельности вплоть до невозможности последней. В основе указанного дефицита лежит недостаточная направленность больных шизофренией на общение, на социальные объекты (в том числе – на самого себя).
Анализ западных работ показывает, что в последние годы доминируют эмпирические исследования; при этом сохраняется интерес к проблеме соотношения нарушений модели психического и иных когнитивных нарушений. Однако концептуальный контекст постепенно изменяется: частные работы по тематике ТоМ вливаются в широкое направление исследований в области «social cognition». Еще одной доминирующей линией является изменение исследовательской методологии в виде всеобщего увлечения методами картирования головного мозга. Ответы на вопросы о взаимовлияниях различных психических процессов и функций исследователи ищут, опираясь на мозговые представительства этих процессов.
