1.1. Психоаналитический подход в трактовке шизофрении
Концепция шизофрении, созданная Э. Крепелиным на основе феноменологического анализа и названной им «dementia praecox» (раннее слабоумие), активно развивается с конца XIX в. по настоящее время. Полагая dementia praecox особым органическим нарушением (что предопределило название), Э. Крепелин дал описание массивной и выразительной клинической симптоматики, позже дополненное многими авторами. Указания на дефициты социального познания у больных шизофренией можно найти уже в ранних клинических работах. Так, со времен Е. Блейлера принято выделять две основные группы симптомов шизофрении – позитивные и негативные, и хотя в большинстве клинических случаев имеются симптомы обеих групп, для прогноза состояния больного менее благоприятно доминирование негативной симптоматики. Клинические описания последней содержат указания на изменения в области эмоций – их оскудение, сглаженность, пассивность вплоть до интактности больных, в области поведения – изменения в виде нелепости, неадекватности, непредсказуемости, нарушений коммуникации. Страдают также мышление, ассоциативные процессы, теряющие логику и последовательность. При сохранности в ряде случаев интеллекта, грубо нарушается критичность больных к себе, своим убеждениям, поведению.
В концепции шизофрении Е. Блейлера отражены сомнения в отношении истинности обнаруживаемого у больных слабоумия (как мыслил данное заболевание Э. Крепелин). Е. Блейлер не только выделил «основные симптомы» расстройств из «группы шизофренических психозов», такие как «расщепление» (психических функций на независимые комплексы), ассоциативные нарушения и аффективные расстройства, но и описал феномен аутизма. «Особый и очень характерный ущерб, причиняемый болезнью, выражается в том, что затрагивает отношения внутренней жизни к внешнему миру. Внутренняя жизнь приобретает патологически повышенную значимость – аутизм» (Bleuler, 1920, с. 314). Блейлер соотносил аутизм с потерей чувства реальности, указывая на специфику шизофренического слабоумия, трактуя его как псевдослабоумие – результат взаимного влияния нарушений ассоциаций, аффективной дискордантности и аутизма. Вследствие таких изменений у больных отмечается значительное снижение продуктивности, особенно в области социальной адаптации, социального взаимодействия. Важно, что Э. Блейлер отмечал мотивационную составляющую аутизма, когда больной шизофренией «хочет активно уйти от реальности, которая удручает и раздражает его», и акцентировал социальную маргинализацию больных как наиболее распознаваемый феномен манифестного периода шизофрении (независимо от формы), во многом предопределяющий ее специфичность. Таким образом, Э. Блейлер подчеркивал особую роль мотивации в процессе «десоциализации» больных.
Рождение психоанализа как теории и практики по времени совпало с созданием концепции шизофрении Э. Крепелиным. 3. Фрейд, хотя и не имел прицельного интереса к больным с психозами, расценивая их как «помеху психоанализу» (Спотниц, 2004), предложил ряд эвристичных идей для объяснения генеза симптомов психоза. При этом родоначальник психоанализа отмечал невозможность контакта больного шизофренией с психоаналитиком, его невосприимчивость к психоаналитическому воздействию.
Источником одной из идей стал анализ 3. Фрейдом случая паранойи (случай Шребера, см.: Фрейд, 2007). Заметим, что, по мнению Фрейда, паранойя не приравнивалась к психозу, ее генез, прогноз и возможности психоаналитического лечения расценивались более оптимистично. Анализ названного случая дал основания утверждать: чрезмерное использование такого механизма защиты, как проекция, – основа паранойи. Разбор персекуторных убеждений больных с паранойей продолжил главную линию аналитических интерпретаций: источником патологии предполагались либидозные, неудовлетворимые, морально отвергаемые импульсы, проецируемые вовне и порождающие параноидную симптоматику. Важно подчеркнуть, что уже на этапе зарождения психоаналитической концепции шизофрении присутствуют указания на нарушения восприятия пациентом социальной реальности.
Сопоставляя взгляды Э. Крепелина и Е. Блейлера с собственной теорией либидо и рассуждая в рамках метапсихологической концепции либидозного катексиса, 3. Фрейд (2003) предложил идею переноса либидо на собственное Я как присущее ребенку первоначальное нарциссическое или аутоэротическое состояние, отвечающее раннему периоду развития. У больных шизофренией он находил аналогичное состояние аутоэротизма, патологического нарциссизма, когда либидо отнимается от объектов и обращается на собственное Я больного. Это порождает психотическую, тяжелую регрессию либидозного характера с полным отказом от объектов, от внешнего мира и препятствует аналитическому лечению вследствие невозможности продуктивного контакта. Подобные идеи высказывал К. Абрахам, говоря о неспособности больных переносить либидо на других людей (позже это назвали невозможностью объектной любви у больных шизофренией) и полагая это следствием задержки их развития на ранних стадиях. Очевидно, что отсутствие интереса и внимания к другому человеку не может не сопровождаться дефицитарностью восприятия, поверхностностью, неточностью, искаженностью суждений о нем.
Значимой для психоаналитической концепции шизофрении стала также идея 3. Фрейда о «психотическом расщеплении эго», в этом случае происходит отрыв Я от реальности, отказ от нее. Внутренняя психическая реальность здесь начинает доминировать над действительностью, которая отторгается, и самые необычные переживания из области внутренних импульсов, ощущений, чувств на основе механизма проекции начинают восприниматься как происходящие вовне, что формирует бредовую реальность. Идея расщепления была подхвачена рядом авторов, в том числе М. Кляйн – одной из создателей теории объектных отношений.
Существенным дополнением к психоаналитическим взглядам на шизофрению стали гипотезы К. Юнга и С. Шпильрейн о роли агрессии. Работая под руководством Е. Блейлера и продолжая развивать его концепцию аутистического мышления, К. Юнг изучал явления расстройств речи, мышления, распад представлений, аргументируя возможность трактовки состояния больного шизофренией как близкого к сновидному. В генезе такого состояния он отводил важнейшую роль отрицательным аффектам. По мнению К. Юнга, враждебное отношение к миру, огромное количество агрессивных, разрушительных импульсов блокируют способность пациентов к любви, препятствуя взаимодействию с другими людьми. В контексте данной работы важно, что всем указанным феноменам сопутствуют искажение восприятия пациентом социальной реальности, а нарушения влечений сопровождаются отказом от общения. Обозначенные идеи получили развитие в психоаналитической литературе, хотя лишь немногие аналитики решались лечить больных шизофренией аналитическими методами (среди них К. Абрахам, К. Юнг, П. Федерн, П. Шильдер).
М. Кляйн трактовала как наиболее значимые в генезе психопатологии ранние доэдиповые отношения и борьбу инстинктов жизни и смерти, актуальные для ребенка с момента рождения. Ей принадлежит идея «объекта» – важнейшей составляющей внутреннего мира ребенка, проходящей серию модификаций через сменяющие друг друга интернализации и проекции и создающей основу не только эго, но и образов других людей. М. Кляйн говорила о развитии на раннем этапе жизни ребенка как «драме», повторяющейся, по ее мнению, в состоянии психотического пациента: субъект проецирует на окружающих свои неконтролируемые, разрушительные, мощные желания, за которыми стоят либидозные и агрессивные импульсы, проявляющиеся в форме садистических атак и мощной тревоги, и эти проецируемые импульсы искажают, зашумляют образ мира, порождая путаницу, псевдореальность (Кляйн, 1997, 2002). Эта психоаналитическая модель также имеет непосредственное отношение к искажению больными шизофренией социальной реальности, затруднению объективной оценки себя и других.
Позже родилась идея дефицитов Я больного шизофренией, не способного справляться с жизнью и имеющего хронический конфликт с реальностью. В работах Г. Салливена, создателя «интерперсональной теории психиатрии», межличностные отношения (реальные и воображаемые) интерпретируются в качестве основного источника развития личности, а нарушения этих отношений – как причины психопатологии (Хржановски, 2002). У больных шизофренией он отмечал «паратаксическое» искажение отношений с другими людьми, обусловленное непереработанными, основанными на фантазиях и нереалистичными идентификациями с фигурами из детского окружения. Восстановление нарушенного Я и контакта с реальностью мира людей трактуется как выздоровление от психоза, причем автор подчеркивал не только сохраняющуюся, но утрированную, чрезвычайную чувствительность больных к различным аспектам взаимоотношений. Однако именно чрезмерная чувствительность делает больного уязвимым, порождает множество защитных маневров, снижает продуктивность социального взаимодействия с ним.
М. Балинт, развивая далее представления об особых нарушениях отношений с другими людьми, вводит понятие «базисный дефект», имея в виду первичный, самый ранний, «довербальный и догенитальный» уровень поражения психики, в основе которого – нарушение диадических отношений с матерью, результатом чего становится невозможность продуктивных социальных отношений. Им обосновывается невозможность для пациентов с шизофренией (и тяжелыми личностными расстройствами) воспринимать других людей как отдельных, имеющих собственные потребности, переживания, эмоциональные состояния. Для преодоления такого «базисного дефекта» М. Балинт предлагал использовать особые терапевтические приемы (Балинт, 2002).
При последующем развитии психоаналитических взглядов понимание высокой значимости отношений с другим человеком как основы становления (и патологии) личности стало общепринятым. Перекличка работ британских психоаналитиков – создателей теории объектных отношений (Ф. Фейрбейрн, М. Кляйн, Р. Спиц, М. Балинт, Д. Винникотт) и американских терапевтов из группы «межличностных психоаналитиков» (кроме упомянутого Г. Салливена это Э. Фромм, К. Хорни, Ф. Фромм-Райхман и другие) состоит не только в родстве идей, но и в их последовательных попытках работать аналитически с серьезно нарушенными психотическими пациентами. В поисках подхода к воздействию на пациента с шизофренией, аутистическая позиция которого препятствует любой интервенции, оттачивалось мастерство психоаналитиков, рождались новые концептуализации, в том числе имеющие отношение к социальному познанию и, более широко, к восстановлению способности к тестированию реальности.
Направление психоанализа, которое определяют как эго-психология (А. Фрейд, Р. Спиц, X. Хартман, Э. Эриксон), имело особый интерес к Эго как набору функций, позволяющих приспосабливаться к требованиям жизни, одновременно находя способы удовлетворения импульсов из области Ид. При недостаточности функций Эго у человека, не способного справляться с жизнью и имеющего хронический конфликт с реальностью, первичным становится его собственное аутистическое мышление, происходит отказ от реальности, ее замена проекциями и образами из внутреннего мира. Внешние события при этом легко проникают внутрь, интроецируются, окончательно растворяя границы между внешним и внутренним; данное состояние синонимично психозу. Набор значимых функций Эго конкретизировался в разные годы; например, L. Bellak (см.: Goldstein, 1978) выделял такие:
• способность формировать отношение к реальности, ее тестирование (reality testing), переживание (или чувство) реальности (sense of reality);
• регуляция и контроль импульсов и побуждений (impulse control), способность откладывать удовлетворение влечений, переносить фрустрации, тревогу, депрессию, другие негативные аффекты;
• способность устанавливать и поддерживать стабильные объектные отношения (object relations);
• осуществление процесса мыслительной или интеллектуальной деятельности (восприятие, понимание окружающего, придание ему значения в символической форме, анализ, умозаключения, планирование, изучение нового);
• автономные функции (autonomous functions), включая первичные врожденные способности к перцепции, движению, запоминанию, и вторичные – в виде формирующихся устойчивых паттернов поведения;
• синтетические функции (synthetic functions), призванные объединить все разноуровневые и разнородные личностные проявления в единое переживание, порождая целенаправленное поведение;
• механизмы психологической защиты (defensive functioning).
Приведенный перечень показывает, сколь тесно функции Эго связаны с процессами познания окружающей реальности, включая социальное познание. Важно, что набор имеющихся у человека эго-функций предлагалось использовать в качестве критерия для диагностики, с акцентом на роли механизмов психологической защиты.
Многие авторы внесли свой вклад в разработку концепции механизмов психологической защиты (О. Кернберг, Н. Мак-Вильямс, Т. Огден, С. Кашдан, Е. Т. Соколова и другие), разделяя последние на первичные (довербальные) и вторичные (вербальные). Больным шизофренией присущи расщепление (schizis), аутистическое фантазирование, примитивные формы проекции и интроекции, проективной идентификации, тотальный (магический) контроль (Мак-Вильямс, 1998). Использование этих механизмов ведет к грубому искажению любой реальности, включая реальность социальных отношений, вплоть до невозможности дифференцированных, интегрированных и реалистичных оценок себя (как социального объекта) и других людей.
Современные психоаналитики выделяют в числе уровней личностной организации психотический, при описании которого О. Кернберг, Н. Мак-Вильямс, П. Куттер и другие указывают на нарушения в области тестирования реальности, особый паттерн примитивных, низшего уровня психологических защит, грубые нарушения идентичности. Как пишет Н. Мак-Вильямс, «люди, личность которых организована на психотическом уровне, имеют настолько серьезные трудности с идентификацией, что они не полностью уверены в своем существовании» (выделено автором цитаты) (Мак-Вильямс, 1998, с. 84).
Важно подчеркнуть, что у пациентов с такой личностной организацией, даже не находящихся в психотическом состоянии, актуально, сочетанно страдают как Я-репрезентации, так и объект-репрезентации, вплоть до полной подмены их ложными конструктами в рамках бредовой идентичности. S. Akhtar отмечает: «слабость интеграции Я-концепции приводит к нарушению интеграции концепции значимых других. Люди с размытой идентичностью не способны объединить когнитивные и аффективные оценки поведения других в динамическую концепцию относительно стабильного образа другой личности» (Akhtar, 1984, с. 1382). Указанное самым непосредственным образом затрагивает восприятие пациентом социальной реальности, других людей, приводя к нарушениям социального взаимодействия.
Указанные идеи позже получили развитие в работах Р. Лейнга – представителя движения, родившегося под влиянием идей экзистенциальной психологии и названного «антипсихиатрией». В знаменитой монографии, посвященной шизофрении, он аргументировал необходимость анализа внутренних переживаний больных и, в первую очередь, их онтологической неуверенности – как следствия мучительного переживания тревоги, обусловленной идеями поглощения (другим человеком), распада и деперсонализации (Лейнг, 1995). И здесь также во главу угла ставятся феномены изменения, отчуждения собственного (истинного) Я больного и замены его на ложное Я, отражающее черты других людей. Искажения истинного Я, причиной которых Р. Лейнг полагал неблагоприятные социальные влияния на человека, разные формы контроля и манипуляций, требуют своей расшифровки, понимания. Шизофрения трактуется как один из способов существования. Взгляд на шизофрению как особую форму бытия человека вызывал резкую критику оппонентов. Но для данной монографии важно, что автор вслед за другими учеными подчеркивал искажения восприятия больными социальной реальности как особо значимый для понимания сути шизофрении фактор.
В поисках причин генеза психотической личности психоаналитики не отрицали возможной биологической почвы нарушений, поскольку отношения со значимыми другими в ранний период детства ребенка могут быть нарушены вследствие разных причин – как в связи с депривацией, так и из-за генетически/органически заданных особенностей самого ребенка. Предопределяющим фактором влияния становятся сильные первичные аффекты, роль которых в развитии способности к мышлению в символической форме подчеркивал У. Бион (Бион, 2008). Ранние нарушенные отношения со значимыми другими (ключевой этиологический фактор с точки зрения психоанализа) порождают с неизбежностью неудовлетворительные, неясные, фрагментированные, полные предвосхищаемой, ожидаемой агрессии образы других людей, контакт с которыми невозможен, не нужен или требует столько усилий и чреват такими разочарованиями, что лучше его не инициировать (Armelius, Granberg, 2000).
Таким образом, идеи о нарушениях социального познания и социального взаимодействия не только присутствуют в психоаналитических интерпретациях, но являются ключевыми для понимания генеза психоза. При этом адекватность и обоснованность психоаналитических моделей шизофрении, роль психоанализа в лечении психозов продолжает активно обсуждаться и разрабатываться психоаналитически ориентированными авторами (см.: R. Lucas, 2003).
В качестве одного из направлений актуальных разработок можно указать изучение структурных и динамических особенностей идентичности у пациентов с расстройствами психотического уровня с попыткой выделения психодинамических профилей больных, квалификацией уровней интеграции идентичности на основе новых психодиагностических инструментов, таких, как «конфигурационный анализ» (Horowitz, 1987). Помимо доказательства тезиса о значительной степени искажений, дезинтеграции идентичности больных шизофренией, были описаны особые стили взаимодействия пациента с психологом в ходе психодинамического интервью. Феноменология различных вариантов нарушения идентичности, контакта с партнером по общению важна как для эффективного осуществления дифференциальной диагностики, так и для выработки адекватной стратегии психологической помощи пациентам с разными вариантами психотических состояний (Кадыров, Толпина, 2008; Короленко, Дмитриева, 2000, 2010; Соколова, 2015; Толпина, 2009).
