3.3.2. Нарушения когнитивных схем у больных шизофренией
Термин «когнитивная схема» (cognitive schemas) в западной литературе по социальной психологии и когнитивной психологии определяется как «организация знаний о частных, отдельных понятиях, содержащих черты или атрибуты, ассоциируемые с ними» (Sims, Lorenzi, 1992). Близким по содержанию является понятие «схема события» (event schemas), определяемая как «способ концептуализации прошлого опыта» (Chan et al., 1999), либо понятие ментальная модель (mental model). Несмотря на то что термин «когнитивная схема» присутствует в литературе не один десяток лет, нет общепризнанной классификации когнитивных схем, анализ эмпирических исследований свидетельствует о разнообразии трактовки исследователями содержания данного концепта. В одной из предложенных систематизаций (Sims, Lorenzi, 1992) предлагается выделять следующие виды когнитивных схем:
• «схема личности» (person schema), отражающая общее представление человека о присущих ему особенностях, чертах и атрибутах;
• «схема события», или «когнитивный сценарий» (event schema, cognitive scripts), – набор действий, способ, программа или последовательность событий, с помощью которых решаются типичные проблемы или осуществляются социально значимые мероприятия;
• «ролевые сценарии» (role schema) как отражающие необходимость определенных действий в случае нахождения в заранее заданной социальной ситуации (Schank, Abelson, 1977);
• «схема Я» (self-schema) как обобщенное представление о самом себе, свободное от влияний настоящей ситуации или привязки только к прошлому опыту, когда при описании себя используются характеристики не фактов и обстоятельств, но указания на черты, способности, ценности (Rogers, Kuiper, Kirker, 1977).
Функциональное значение когнитивных схем состоит в том, что они помогают оценке наблюдаемого поведения другого человека с точки зрения соответствия социальной роли (например, профессиональной), помогают выстроить собственное ролевое поведение субъекта в соответствии с социальной ролью и ситуацией. На основе когнитивных схем можно оценивать взаимодействия, ситуации, планировать будущее поведение для участия в предстоящих социальных ситуациях и взаимодействиях. Исходя из обозначенных функций, понятно, что когнитивные схемы являются особыми когнитивными образованиями, обеспечивающими эффективное поведение, относятся к широкому классу когнитивных процессов (или процессов по переработке информации), как содержащие информацию о людях, событиях, ситуациях (Schank, Abelson, 1977; Sims, Lorenzi, 1992). Представляется, что данный класс когнитивных процессов можно описать в терминах социального (по содержанию) мышления, и если акцентировать собственно поведенческий компонент, поведенческие последствия существующих когнитивных схем, мы вступаем в ту область, которую обычно определяют как социальную компетентность. Однако четкие границы между концептами провести непросто, тем более, что понятие «мышление» в работах зарубежных авторов обычно переводится как «принятие решений» (decision making process), и иногда его тоже относят к числу когнитивных схем.
Характеристики, предложенные для описания индивидуальных различий в когнитивных схемах, перекликаются с используемыми для определения индивидуальных различий применительно к широкому классу когнитивных процессов, включая мышление. Так, говорят о полных – неполных, ригидных – гибких, чрезмерно обобщенных – детализированных схемах и т. д. При обращении к эмпирическим исследованиям, проводимым в рамках данного подхода, находим экспериментальные планы, когда наблюдение за конкретным поведением испытуемых в определенной ситуации межличностного взаимодействия сопровождается анализом имеющихся у них когнитивных схем как знаний, шаблонов, отражающих представление испытуемых о данной житейской ситуации (такой, как визит к врачу, посещение ресторана и др.). Исследования по тематике когнитивных схем часто проводятся социальными психологами, полагающими, что при наличии адекватной ситуации когнитивной схемы возникает ощущение контроля над социальным миром, и такая схема помогает в усвоении новой информации (Schank, Abelson, 1977).
Первые исследования нарушений когнитивных схем при шизофрении датированы 1970-ми гг. (Blumenthal, Meltzoff, 1967; Fischer, 1968), когда их эвристическая ценность не была оценена по достоинству. Возобновление интереса к социальным когнитивным схемам, нарушенным у пациентов с шизофренией, произошло позже, а исследования стали более прицельными, лучше методически оснащенными (Chan et al., 1999).
В эмпирических работах убедительно продемонстрировано, что в сравнении со здоровыми испытуемыми больные шизофренией немногим хуже описывают конкретные признаки внешних обстоятельств, деталей обстановки, но значительно менее эффективны при описании социальных ситуаций, как-то действий людей, их ролей, затрудняются в формулировании правил-регуляторов поведения и целей конкретных действий окружающих (Corrigan, Garman, Nelson, 1996). Указанный дефицит интерпретируется или как одно из проявлений нарушений социального функционирования, либо как дефект переработки информации (см. обзор Wallace, 1984).
Одним из первых был предложен прием использования видеозаписей ситуаций взаимодействия людей, например, как в «Тесте распознавания социальных сигналов» (Social Cue Recognition Test – SCRT). Процедура, когда после просмотра серии видеозаписей испытуемый отвечает на вопросы по каждой их них, позволяет оценить качество, точность восприятия, чувствительность к социальным сигналам. Тест помог убедительно доказать дефицит социального познания у больных шизофренией (Corrigan, Green, 1993). Кроме правильности-неправильности ответов оценивались более сложные параметры, например, высокая или низкая «бдительность» (hypervigilant или hypovigilant), отражающая не столько распознавание некоей социальной ситуации, сколько адекватную оценку элементов последней. Феномены гипербдительности имели место при параноидной шизофрении, когда точно опознавая содержание ситуации (т. е. не ошибаясь в ней по сути), больные легко делали ошибки в распознавании мимики, иных простых параметров, и ошибки эти были тенденциозными, отражали настороженность больных (Corrigan et al., 1991). В числе методических приемов необходимо упомянуть также «профиль невербальной сензитивности» (Profile of Nonverbal Sensitivity – PONS) (Rosenthal et al., 1979) и «задачи на определение последовательности компонентов схемы» (Schema Component Sequencing Tasks). Применение последних позволило качественно квалифицировать имеющиеся у больных шизофренией нарушения и сформулировать стратегию организации помощи в коррекции дефицитов когнитивных схем (Corrigan, Addis, 1995a,b).
Необходимо подчеркнуть, что использование сложных и содержательно глубоких процедур, позволяющих проводить не только количественную, но и качественную оценку нарушений, фактически приближает диагностику к такому типу психологических методик, как проективные, требующие качественного анализа данных. В описываемой традиции социальное восприятие трактуется как имеющее непосредственное отношение к способности человека управлять социальным поведением, когда для совершения коммуникативных действий ему необходимы понимание контекста, ролей, правил и целей, скрытых в этой социальной ситуации, для межличностного взаимодействия необходимо понимание параметров статуса, дистанции в контакте, настроения участников, степени их искренности, знаний о том, что типично для тех или иных взаимодействий, а что нет. Соответственно, нарушения могут выражаться в неточности восприятия любого из перечисленных параметров, что подчеркивает сложность социального познания (Fiske, 1992) и предопределяет трудности изучения его нарушений.
Было предложено (см.: Social Cognition and Schizophrenia, 2001) выделять три переменные, влияющие на восприятие социальных стимулов: (1) уровень абстракции, (2) эмоциональный тон межличностной ситуации и (3) наличие посторонних стимулов. Так, наблюдаемое и оцениваемое поведение субъекта можно воспринимать на разных уровнях абстракции: собственно действия (что сделано субъектом), содержания диалога (что сказано), скрывающихся за ними эмоциональных переживаний (эмоциональная экспрессия) и целей (которых стремится достичь субъект). Больные шизофренией легче решают конкретные социальные когнитивные задачи, распознавая действия и содержание диалога (Argyle, Furnham, Graham, 1981). При этом более сложные, требующие распознавания эмоций, целей и намерений персонажей параметры отражаются неточно, поскольку требуют больших когнитивных усилий и превышают возможности имеющихся у больных бедных когнитивным схем (Corrigan et al., 1993; 1996; 1998).
При изучении эмоциональных влияний на успешность социального восприятия было доказано, что такое влияние описывается U-образной кривой, отражающей связь эффективности действий с уровнем психофизического возбуждения (по аналогии с U-образной кривой Йеркса-Додсона). В двух направленных исследованиях установлено, что пациенты с шизофренией более внимательны к ситуациям эмоционально ярким, нежели невыразительным, легче откликаются на социальные взаимодействия в эмоционально насыщенной атмосфере, но при этом существует оптимум яркости, при превышении которого социальное познание вновь становится неэффективным (Corrigan et al., 1991, 1993). Интересно, что наличие посторонних стимулов скорее позитивно влияет на эффективность социального восприятия у больных за счет возрастания уровня возбуждения и тревоги, которые нивелирует фактор отвлекаемости (Corrigan, Green, 1993; Corrigan, Addis, 1995a,b).
В настоящее время изучение особенностей когнитивных схем при шизофрении стало частью исследований более широкой группы нарушений социального познания (social cognition) с акцентом на поиске мозговых механизмов нарушений, средств и способов оптимальной коррекционной работы с больными. В числе значимых открытий – доказательство роли памяти в нарушениях когнитивных схем (Lang et al., 1999; Kleider et al., 2008) при одновременном убедительном обосновании многочисленных нарушений памяти при шизофрении (Fridberg, Brenner, Lysaker, 2010; Br?bion et al., 1999; Mammarella et al., 2010; др.).
Второе направление исследований основывается на данных о высокой значимости нарушений когнитивных схем для качества выхода больных после психоза (Addington, Saeedi, Addington, 2006; Green et al., 2005) и предлагает обширные и хорошо методически обоснованные и оснащенные коррекционные программы (Horan et al., 2008). Данные программы продолжают традиции когнитивной психотерапии больных шизофренией, о них будет сказано ниже, в главе 7.
В когнитивной психотерапии под понятием «когнитивная схема» понимается система убеждений человека, относящаяся к определенному типу ситуаций и определяющая его мысли, чувства и поведение в этих ситуациях (Бек с соавт., 2003). Первый случай успешной когнитивной психотерапии продуктивных симптомов шизофрении представлен в публикации А. Бека, вышедшей в начале 1950-х гг., еще до когнитивной революции в психологии (Beck, 1952). Поскольку основу терапевтического подхода А. Бека составляет работа с дисфункциональными убеждениями пациентов, имеющиеся у них когнитивные схемы приобретают особое значение. В логике разработок когнитивных психотерапевтов такие схемы есть результат интерперсональных отношений и жизненных обстоятельств, опыта и жизненного пути человека (Rector, Beck, 2001; Туркингтон с соавт., 2011; Холмогорова, 2012б). Исследования эффективности осуществляемой на основе указанных теоретических положений когнитивной психотерапии шизофрении дают обнадеживающие результаты (Pilling et al., 2002; Hogarty et al., 2004; Kreyenbuhl et al., 2010; Туркингтон с соавт., 2011). Важно также, что создатели коррекционных программ в духе КБТ при обосновании мишеней для своих интервенций апеллируют к установленным эмпирически механизмам и закономерностям, к научным разработкам в области психопатологии шизофрении (Nugent-Hirschbeck, 1996; Corrigan, Hirschbeck, Wolfe, 1995).
На сегодняшний день можно уверенно говорить о взаимовлиянии традиции экспериментальной психологии и подхода когнитивных психотерапевтов. Все чаще исследователи трактуют психопатологическую симптоматику как следствие нарушений когнитивных схем (Birchwood et al., 2004). Эти незрелые малоадаптивные схемы тесно связаны с искаженным протеканием процесса переработки информации и многочисленными ошибками мышления. Выше мы указали один из таких механизмов – «прыжок к выводу» (jumping to conclusion). Наличие такой неэффективной стратегии при восприятии социальных стимулов доказано для больных шизофренией (Moritz, Woodward, 2005; Rubio et al., 2011). Неадаптивные когнитивные схемы и когнитивные искажения трактуются как один из механизмов генеза психопатологических симптомов (Lincoln et al., 2010; Woodward et al., 2009). Можно утверждать, что когнитивные психотерапевты разрабатывают проблему психогенеза нарушений социального познания больных шизофренией, а продуктивную симптоматику рассматривают как тесно связанную с этими нарушениями. Данный подход продолжает интесивно развиваться и представляется перспективным для дальнейшего совершенствования методов помощи больным шизофренией.
