1. Основные направления исследований умственной отсталости
Феномен умственной отсталости, объединяющий в себе различные формы психического недоразвития с преимущественной несформированностью интеллектуальной деятельности, правомерно являлся и продолжает являться объектом исследования многих научных дисциплин, изучающих механизмы и закономерности формирования и функционирования психики ребенка в аномальных условиях. Ретроспективный анализ формирования существующей сегодня системы научных представлений в этой области выявляет стабильную направленность исследований на решение практических аспектов проблемы, состоящих, прежде всего, в поисках путей и средств приспособления лиц с ограниченными интеллектуальными возможностями к жизни в обществе. Эволюция содержания этих исследований отражает, прежде всего, эволюцию культурно-экономического состояния общества, его требований к индивиду, оформляющихся в приоритетные социальные заказы, адресованные науке. Неслучайно поэтому первые классические работы в этой области, связанные с именами французских психиатров-гуманистов Ф. Пинеля, Ж. Эскироля, Э. Сегена, Д. Бурневиля, посвящены клиническому изучению пациентов с тяжелыми формами умственной отсталости, менее всех прочих способных к самостоятельному существованию в обществе. Очевидная гуманистическая направленность подобных исследований сочеталась с обслуживанием потребности общества в уменьшении материальных затрат на содержание этой категории пациентов.
В этой же связи более легкие степени психического недоразвития становятся объектом внимания исследователей по мере индустриального развития общества, предъявляющего все более высокие требования к интеллектуальному развитию людей, занятых в промышленном производстве. Усложняющееся в этой связи содержание школьного образования закономерно выдвигает задачу дифференциации учащихся по их способностям к усвоению учебных программ.
Описательно-классификационный подход, лежавший в основе и у истоков клинического изучения умственной отсталости, уже на ранних своих этапах начинает дополняться попытками коррекционно-воспитательных воздействий на детей с выраженными признаками психического недоразвития, то есть почти с самого начала формируются представления о необходимости объединения усилий врача и педагога. При этом концепция реальной помощи таким детям правомерно складывается именно как концепция коррекционно-педагогическая, так как врожденное или рано приобретенное слабоумие, какими бы терминами оно ни определялось и с каких бы позиций ни рассматривалось, не могло быть устранено с помощью лекарств или иных средств врачебного вмешательства. Вместе с тем, именно клинический подход к исследованию умственной отсталости со второй половины XIX века быстро приобретает доминирующее положение в связи с интенсивным проникновением материалистических идей в биологию и медицину.
Изучение аномалий психического развития начинает твердо опираться на исследование анатомо-физиологических его основ, на поиски этиологических факторов, ответственных за возникновение детского слабоумия. На наш взгляд, нет необходимости в подробном описании основных исторических этапов клинического изучения умственной отсталости, тем более что подобная попытка в лучшем случае была бы обедненным повторением данных, представленных в известной монографии Х. С. Замского «История олигофренопедагогики» (1974), в которой упомянутый аспект проблемы подвергнут глубокому и всестороннему анализу. Вместе с тем, следует обратить внимание на некоторые содержательные характеристики эволюции клинических представлений об умственной отсталости, которые, как нам кажется, позволяют лучше понять сущность многих явлений, характеризующих соответствующие разделы теории и практики современной детской психиатрии и дефектологии.
Многочисленные клинические классификации умственной отсталости, несмотря на различия критериев, положенных в их основание, обнаруживают достаточное единство в понимании причин выраженных нарушений психического развития, усматривая их в органической недостаточности головного мозга как экзогенного, так и конституционально-генетического происхождения. Последующие этапы этиологического и патогенетического изучения формирования клинических вариантов умственной отсталости характеризуются дифференциацией исследований в этой области, дающей начало клинико-психопатологическому, клинико-генетическому, нейрофизиологическому направлениям. Метод клинико-психопатологического анализа, интегрирующий в себе достижения всех названных направлений и основанный на тонком, дифференцированном описании симптомов психического недоразвития в их соотнесении с признаками органической недостаточности центральной нервной системы, после классических работ европейских ученых получил наиболее полное и последовательное развитие, прежде всего, в трудах российских психиатров. Научные традиции изучения олигофрении, унаследованные от И. П. Мержеевского, Г. И. Россолимо, В. П. Кащенко, Г. Я. Трошина, нашли свое достойное воплощение и продолжение в работах Г. Е. Сухаревой (1965), М. С. Певзнер (1959), Д. Н. Исаева (1982), К. С. Лебединской (1982), М. Г. Блюминой (1985), Г. С. Маринчевой (1990) и мн. др.
В теоретическом плане значение исследований перечисленных авторов определяется, прежде всего, значительным углублением представлений о механизмах и закономерностях формирования клинических проявлений олигофрении, выделением их нозологической специфики, связываемой с действием вполне определенных патобиологических факторов. В практическом плане их несомненно важная роль отчетливо выступает при необходимости решения задач профилактики и дифференциации в контексте клинической диагностики. Возможность точной нозологической и синдромологической квалификации, потенциально заложенная в структуре клинико-психопатологического анализа, наиболее продуктивно может быть использована, прежде всего, при отграничении олигофрении от других видов патологии психического развития, имеющих резидуально-органическое или эндогенно-процессуальное происхождение. Кроме того, с появлением современных медикаментозных препаратов транквилизирующего и психостимулирующего действия появилась и возможность терапевтической коррекции аффективных расстройств, астенических состояний, дезорганизующих поведение и деятельность умственно отсталого ребенка (И. Л. Крыжановская, 1984; И. Г. Авруцкая, 1984 и др.) Эффективность их применения напрямую соотносится с точностью синдромологической квалификации этих расстройств.
Возвращаясь к начальным этапам формирования клинического направления в изучении умственной отсталости, следует, однако, отметить и скептические оценки практической пользы этиологических классификаций, принадлежащие некоторым их авторам, видным психиатрам конца XIX начала ХХ века. В частности, итальянский психиатр Санте де Санктис приходит к выводу, что «патогенез не может служить основанием для классификации, так как при одном и том же патогенезе может быть различная клиническая и психологическая картина дефекта» (цит. по Х. С. Замскому, 1974, с. 44). Французский психиатр Д. Бурневиль, разработавший в свое время наиболее популярную классификацию умственной отсталости и вначале также опиравшийся на анатомо-патологические и симптоматические критерии, не считает их имеющими практическое значение и полагает, что «наибольший интерес должны представлять психолого-педагогические классификации» (там же, с. 45).
Причины подобного скепсиса сегодня вполне могут быть объяснены тогдашним уровнем представлений о патобиологических механизмах умственной отсталости, несовершенством методов исследования ее патогенеза. Однако основания для некоторого ограничения разрешающих возможностей патогенетического анализа, составляющего основу психопатологического метода диагностики, сохраняются и сегодня. Так, по данным, представленным В. В. Ковалевым и Г. С. Маринчевой (1988), от 60 % до 75 % детей с легкой степенью умственной отсталости могут быть отнесены к категории пациентов с так называемой недифференцированной олигофренией, то есть таких состояний психического недоразвития, при которых выделение каких-то определенных патологических воздействий на головной мозг ребенка не представляется возможным. Вместе с тем, в упомянутой работе, представляющей в обобщенном виде современную, четко систематизированную клинико-патобиологическую характеристику олигофрении, подобные случаи убедительно интерпретируются как этиологически гетерогенная умственная отсталость, в структуре которой вероятность патогенного влияния биологических и средовых факторов представляется равновеликой. Такая этиологическая версия уменьшает детерминирующее значение биологических факторов в генезе олигофрении, одновременно допуская возможность ее преимущественно средового, хотя и сложноопосредованного происхождения.
В этой связи следует вспомнить, что уже в самых ранних классификациях умственной отсталости выделялись категории детей, у которых психическое недоразвитие определялось дефицитом или неадекватностью воспитательных воздействий. Однако если такие дети описывались скорее как вариант субнормального развития в контексте весьма аморфных определений умственной отсталости, то в упомянутой выше работе речь идет именно об олигофрении, хотя и недифференцированной.
В методологическом отношении такая концептуальная конструкция представляется вполне обоснованной. Однако использование ее на практике содержит в себе угрозу как гипер- так и гиподиагностики олигофрении, критерии выделения которой утрачивают необходимую клиническую определенность. Несколько забегая вперед, следует отметить, что это обстоятельство не имело бы принципиального значения в иных странах, где процесс выделения легких форм умственной отсталости ориентирован не на медико-биологические параметры, не на клинический диагноз, а на выявление реальных возможностей и затруднений ребенка, обнаруживаемых им в процессе воспитания, обучения и социальной адаптации. В системе помощи аномальным детям, сложившейся в нашем государстве, обязательным основанием для направления ребенка во вспомогательную школу является, как известно, диагноз «олигофрения». В этой связи диагностические ошибки порождают у детей с легкими нарушениями психического развития ряд специфических и весьма серьезных проблем, многократно обсуждавшихся не только в специальной литературе, но в последние годы и в средствах массовой информации. Вероятность же диагностических ошибок до настоящего времени остается достаточно высокой. В числе их причин по-прежнему фигурируют общеизвестные недостатки в существующей системе отбора детей в специальные школы, распространяющиеся как на организационные, так и на содержательные аспекты диагностики. С одной стороны, это дефицит времени, отводимого на обследование ребенка в условиях медико-педагогических комиссий. С другой стороны, это сохранение общей концепции отбора, опирающейся на патобиологические приоритеты и, соответственно, на ведущую роль врачебных оценок и диагноза, продуктивных лишь в отношении явно выраженных признаков интеллектуальной недостаточности, сочетающихся еще и с органическими симптомами поражения ЦНС.
Наибольшие же диагностические затруднения, как известно, вызывают не эти случаи, а состояния, относимые клиницистами к так называемым пограничным формам интеллектуальной недостаточности, где клинико-психопатологические критерии существенно утрачивают свою диагностичность «потому, что при нерезко выраженных отклонениях в развитии психопатологическая (и неврологическая) симптоматика становится все более бедной и многозначной, и нередко отсутствуют убедительные корреляции между степенью выраженности органической симптоматики (устанавливаемой при неврологическом обследовании), массивностью вредных воздействий на мозг ребенка в раннем онтогенезе (выявляемых при сборе анамнеза) и выраженностью нарушений его психической деятельности» (И. А. Коробейников, В. И. Лубовский, 1981, с. 3).
Не менее серьезной предпосылкой для необоснованного расширения границ олигофрении до недавнего времени являлось недостаточное количество школ для детей с задержками психического развития, в связи с чем не только дефектологами, но и ведущими детскими психиатрами указывалось на необходимость оптимальной дифференциации форм обучения детей в соответствии с характером и степенью выраженности выявляемых у них нарушений психического развития (В. В. Ковалев, Г. С. Маринчева, 1989).
Наметившиеся положительные сдвиги в решении этой проблемы – широкая организация в массовых школах «классов выравнивания» для детей с задержками психического развития церебрально-органического генеза, появление классов «коррекции и адаптации», «компенсирующего обучения» для детей с еще более легкими формами нарушения развития – были бы невозможными вне эволюции психологических и педагогических взглядов на проблему детской интеллектуальной недостаточности, формировавшихся в нашей стране, главным образом, в рамках клинико-психологического и психолого-педагогического подходов к диагностике нарушений психического развития в детском возрасте.
Каждый из этих подходов, имея определенную специфику содержания, имеет, разумеется, и много общего друг с другом, представляя собой по сути звенья единой аналитической цепи, идущей от неупорядоченного многообразия феноменологии нарушений развития к поиску особенностей психологического содержания и структуры отдельных ее форм, то есть к поиску типологии этих нарушений, важной для решения задач как клинической, так и педагогической теории и практики.
Единство конечной цели, состоящей в разработке оптимальных путей помощи умственно отсталому ребенку, так же очевидно, как и единство в понимании основных проявлений умственной отсталости, которое уже по определению сводится, прежде всего, к недоразвитию когнитивной сферы. При этом клинико-психологический подход, являющийся как бы опосредствующим звеном между клиническим и психолого-педагогическим направлениями, складывался у нас на основе принципов патопсихологического анализа психической деятельности ребенка (Б. В. Зейгарник, 1973, 1976; С. Я. Рубинштейн, 1970, 1979; А. Я. Иванова, 1973, 1976; В. В. Лебединский, 1985; и др.). Он имел своей целью, прежде всего, изучение психологических механизмов симптомообразования, формирующих целостную клиническую картину умственной отсталости и придающих ей определенную специфику, важную для разграничения с другими формами психического недоразвития. Основным объектом изучения выступает познавательная деятельность: особенности ее как системного образования, а также особенности отдельных познавательных процессов от элементарно-перцептивных до сложных форм мышления – и выступают в качестве критериев как дифференциальной, так и индивидуальной диагностики.
Наряду с очевидными достоинствами патопсихологического метода исследования, определяющимися наличием серьезного теоретического обоснования критериев диагностики, разнообразием качественной информации о наиболее существенных сторонах психической деятельности, заметны и определенные его недостатки, связанные, главным образом, с ограниченной возможностью количественного анализа получаемых результатов. Кроме того, недостаточная степень унификации диагностической процедуры в сочетании с высокой степенью свободы в интерпретации экспериментальных фактов, в значительной мере, ставят результативность данного метода исследования в зависимость от индивидуального опыта и квалификации экспериментатора (В. И. Лубовский, 1978).
Другое направление, реализующее применение психологических знаний в этой области, связано с разработкой психодиагностического метода исследования, основной особенностью которого является его измерительно-испытательная направленность, обеспечивающая, прежде всего, «количественную (и качественную) квалификацию изучаемого явления» (Л. Ф. Бурлачук, С. М. Морозов, 1989, с. 112). Стандартизация инструмента измерения, позволяющая сопоставлять достижения испытуемого с результатами, статистически характеризующими как норму, так и различные варианты отклонения от нее, жесткая регламентация исследовательской процедуры – все это надежно обеспечивает повышение степени объективности получаемых результатов. Вместе с тем, на наш взгляд, изначальная ориентация преимущественно на количественно-статистические критерии существенно обедняет качественно-содержательные характеристики диагностического процесса. Кроме того, не совсем удачным нам представляется само обозначение метода как метода психодиагностического: вернее было бы говорить о тестовом методе психодиагностики, как это предлагают В. Черны и Т. Колларик (1988).
На смену имевшему место противопоставлению этих двух подходов в психологической диагностике, связанному с неприятием советской ортодоксальной психологией диагностического инструментария, «обслуживающего» чуждые ее методологии концепции психического развития, пришло понимание необходимости рационального объединения их достоинств. В последние годы подобное понимание весьма успешно воплощается в использовании стандартизованных психодиагностических методов, в частности, интеллектуальных тестов, оценка результатов применения которых дополняется данными содержательного психологического анализа (Г. Б. Шаумаров, 1980; В. И. Лубовский, 1981; И. Н. Гильяшева, 1987; И. А. Коробейников, 1982, 1986, 1987;И. А. Коробейников, В. М. Слуцкий, 1990 и др.). Примером такой продуктивной и завершенной интеграции указанных подходов может служить модификация методики Д. Векслера (адаптация А. Ю. Панасюка, 1973), предложенная Н. Г. Лускановой (1987) для обследования детей младшего школьного возраста. Другим вариантом качественно-количественного подхода к диагностике может рассматриваться использование основных атрибутов патопсихологического анализа, дополненного унификацией диагностической процедуры и количественным ранжированием достижений испытуемых по степени их диагностичности (И. А. Коробейников, 1982).
В структуре психолого-педагогического подхода к диагностике нарушений психического развития основное внимание уделяется изучению особенностей психической деятельности, рассматривающихся в качестве факторов, специфически преломляющих внешние и, прежде всего, воспитательно-учебные воздействия на ребенка, отстающего в развитии. Приоритет в исследованиях этого направления, несомненно, принадлежит отечественной дефектологии, создавшей на основе всестороннего изучения аномалий психического развития целостную концепцию коррекционного обучения умственно отсталых детей. Работы А. Н. Граборова, Г. М. Дульнева, Л. В. Занкова, В. П. Кащенко, В. И. Лубовского, В. Г. Петровой, Б. И. Пинского, И. М. Соловьева, Ж. И. Шиф и их многочисленных учеников отражают процесс последовательного и глубокого проникновения в закономерности формирования и функционирования психической деятельности в условиях раннего интеллектуального недоразвития. Без знания этих закономерностей сегодня было бы невозможно говорить ни об эффективной диагностике умственной отсталости, ни о специальной педагогике в ее настоящем виде, ни о принципах организации действенной помощи этому контингенту детей. Признавая несомненно высокий уровень достижений отечественных исследователей в этой области, следует в то же время обратить внимание на очевидную тенденцию к ограничению объекта исследования преимущественно познавательной, интеллектуальной деятельностью. Можно легко найти этому объяснение в характере основных проблем умственно отсталого ребенка, связанных, прежде всего, с трудностями обучения, возникающими как непосредственный результат интеллектуальной недостаточности. Однако такое объяснение представляется в значительной мере упрощенным: теоретические основы дефектологии, заложенные классическими работами Л. С. Выготского, отражают огромное внимание их автора к проблеме социального становления, личностного развития аномального и, прежде всего, умственно отсталого ребенка. Более того, понятие «культурного развития» такого ребенка, идентичное по своему значению понятию «социализация», является одним из ключевых в концепции Л. С. Выготского. И в этой связи следовало бы ожидать не меньших достижений отечественной психологии и педагогики и в области личностно ориентированной диагностики и коррекции социального развития умственно отсталых детей. Однако говорить сегодня о подобных достижениях теории и практики дефектологии в этой области было бы преувеличением. Именно в этой связи целесообразно, на наш взгляд, проанализировать причины сложившегося положения, а также тенденции современного изучения специфических проблем становления личности умственно отсталого ребенка, представляющих первоочередной интерес в контексте предпринятого нами исследования.
Определяя место и значение клинического и психолого-педагогического подходов в их отношении к проблеме социализации умственно отсталого ребенка, следует, по-видимому, исходить как из содержательных, так и из функциональных характеристик этого процесса (С. А. Беличева, 1989). В частности, направленность клинического подхода преимущественно на область патобиологических детерминант (этиологии и патогенеза) умственной отсталости, позволяет отнести его к инструменту анализа индивидных факторов социализации, то есть относящихся к категории внутренних условий этого процесса, биологических предпосылок, определяющих его своеобразие.
Психолого-педагогический подход содержательно ориентирован на организацию функциональной стороны процесса социализации, то есть на поиски оптимальных путей целенаправленных педагогических воздействий на личность ребенка, отстающего в развитии. Конкретным объектом приложения этих воздействий может быть любая из сфер личности – когнитивная, аффективная, поведенческая в соответствии с положениями концепции диспозиционной регуляции поведения, разработанной В. А. Ядовым (1979).
Кроме того, на наш взгляд, правомерно рассматривать совокупность обоих этих подходов в дефектологии как исходную методологическую основу функционирования особого института социализации – специальной школы. Жесткие принципы комплектования их контингента (на основе клинического диагноза) с сохраняющейся вероятностью диагностических ошибок, достаточно определенная социокультурная его однородность (родители подавляющего большинства этих детей, по данным отечественных авторов, включая и наши собственные, имеют низкий культурный, образовательный, социальный статус, часто характеризуются антисоциальными формами поведения), ограничение полноценных контактов с нормально развивающимися сверстниками – все это позволяет говорить об отчетливой специфичности условий социализации умственно отсталых детей, особенно, если речь идет о легких формах интеллектуальной недостаточности и тем более о так называемых «ошибках отбора».
