2. Нозологический и функциональный диагноз при нарушениях психического развития у детей
Диагностические аспекты коррекционной помощи детям с негрубыми формами психического недоразвития частично уже рассматривались нами в предыдущих разделах работы и будут рассматриваться при дальнейшем ее изложении, поскольку понятие диагноза в данном случае фокусирует в себе не только сложившиеся теоретические взгляды на проблему психического недоразвития, но и накопившиеся проблемы методического и организационного характера, в связи с чем, на наш взгляд, оно нуждается в особом, углубленном анализе.
Прежде всего, следует заметить, что история формирования концепции диагноза в отношении данной категории детей имеет ряд специфических особенностей, связанных с несколько искусственным проецированием традиционной модели клинического мышления на объект, который можно рассматривать как клинический лишь с определенными ограничениями. В частности, первоначальное выделение такой категории, как пограничные формы интеллектуальной недостаточности, скорее можно связать не столько с результатами углубленных исследований в области детской психиатрии, сколько с потребностями практики специального школьного образования, развивавшейся по пути дифференциации обучения детей с разными возможностями и способностями к этому обучению. Поэтому применение принципа нозологической квалификации к этой обширной группе состояний, составляющей, по данным разных авторов, от 2 % до 20 % среди детей школьного возраста, (В. М. Лупандин, 1978; И. Ф. Марковская, 1982; Ф. М. Гайдук, 1988 и др.) выполняет скорее номинативную, чем содержательную функцию.
В подтверждение этого можно сослаться на А. В. Снежневского (1968), называющего в качестве главного критерия нозологической самостоятельности психической болезни единство этиологии и патогенеза. Однако он же при этом замечает, что «у ряда психических болезней найдена причина, но еще не исследован патогенез. В других болезнях более совершенно изучен патогенез, но неизвестна этиология. Многие психические болезни выделены в качестве нозологических единиц лишь на основании единообразия клинического выражения» (с.131). Следовательно, диагноз «задержка психического развития» или «пограничная интеллектуальная недостаточность» не является диагнозом в строго клиническом смысле, поскольку охватывает группу, крайне разнородную не только по этиологии и патогенезу, но и по клиническим своим проявлениям. Поэтому право на существование такой диагноз получает не столько по клиническим, сколько по социальным основаниям, отражая потребность в распределении детей по разным образовательным структурам, учитывающим разный уровень их возможностей в обучении.
Вместе с тем, абсолютно неправомерным было бы отрицание важной роли клинического анализа этих состояний, поскольку хорошо известно, что в их формировании ведущее значение часто приобретают факторы патобиологического ряда, создающие органические предпосылки интеллектуальной недостаточности, отражающиеся на темпах и качестве психосоциального развития ребенка и нередко способствующие возникновению аффективных и поведенческих расстройств. Однако на практике значительный потенциал аналитических возможностей клинико-психопатологического метода исследования часто остается нереализованным, так как установка на нозологический диагноз, доминирующая в клиническом мышлении, требует, главным образом, констатации, описания и сведения к той или иной диагностической формуле выявляемых у ребенка симптомов.
Возможно, такая схема является достаточной, если речь идет о психических заболеваниях, где установление нозологического диагноза, в том числе «развернутого» на синдромологическом уровне, имеет основной своей практической целью обоснованное оказание врачебной помощи, заключающейся, главным образом, в применении тех или иных медикаментозно-терапевтических схем. Однако при нарушениях психического развития эта задача является второстепенной, на первый же план выступает задача комплексной психолого-педагогической коррекции выявляемых у ребенка дефицитов и искажений развития, коррекции, основанной на всей совокупности знаний о сущности этих нарушений, их иерархии и, конечно же, об удельном весе и конкретной трансформации органических расстройств в их структуре. Нозологический же диагноз в данном случае (так же как, впрочем, и синдромологический) анализа подобных трансформаций не предусматривает, поэтому, на наш взгляд, он может претендовать лишь на роль первичного, ориентировочного, приблизительного знания о ребенке, если, конечно, не рассматривать его лишь как средство селекции.
Понимание недостаточности нозологического принципа диагностики для оказания больному помощи, во многом выходящей за границы чисто врачебной компетенции, но имеющей при этом важное значение для его успешной адаптации и реабилитации, послужило основанием для введения и разработки понятия функционального диагноза (Т. А. Гейер, 1933; Д. Е. Мелехов, 1947; В. М. Воловик, 1975; В. В. Ковалев, 1981, 1985). В самом общем виде в психиатрии под ним подразумевается «диагноз индивидуальных особенностей заболевания, болезненных изменений и сохранных свойств личности, реакций личности на болезнь, преморбидного состояния социальной адаптации и ее возможностей в условиях болезни» (В. В. Ковалев, 1985, с. 251). При этом подчеркивается неразрывная связь функционального диагноза с клиническим, что отражает единство биологического и социального в психиатрической диагностике.
Достоинства идеи функционального диагноза очевидны уже хотя бы потому, что он предписывает необходимость анализа индивидуальных особенностей заболевания, что является важным условием повышения эффективности помощи пациенту, адресованной к тому же социально-психологическому уровню его личности. Вместе с тем отведение функциональному диагнозу роли некоего отнюдь не обязательного дополнения к клинической квалификации тех или иных психических нарушений, особенно если речь идет о ребенке, представляется не вполне логичным и правомерным, если вспомнить объективные трудности нозологической диагностики в детском возрасте и особенно дифференциальной диагностики нарушений психического развития.
Если исходить из представлений о диагнозе, прежде всего, как об основе оказания реальной помощи ребенку, то, на наш взгляд, правильнее было бы говорить о динамическом соотношении роли нозологического и функционального диагноза. Структура этого соотношения в каждом конкретном случае будет определяться, с одной стороны, спецификой и выраженностью психических расстройств (клинический контекст), с другой стороны, характером и индивидуальным содержанием проблем психического развития и социальной адаптации ребенка (социально-психологический контекст).
В практическом плане это означает, что если нет возможности для четкой клинической квалификации тех или иных нарушений, то всегда есть возможность для коррекционных воздействий немедицинского характера. В случаях же, квалифицированных как состояния психического недоразвития, функциональный диагноз, несомненно, должен являться ведущим, т. к. только на его основе возможна своевременная и полноценная коррекция фиксируемых у ребенка нарушений развития.
В подтверждение этого тезиса можно сослаться на В. В. Ковалева, который в одной из своих работ подчеркивает, что «большие компенсаторные возможности детского организма, особенно подкрепленные своевременными и полноценными мерами реэдукации, лечебной педагогики, логопедии, могут со временем значительно сгладить или полностью компенсировать психический дефект, обеспечив в значительной части случаев нормальное психическое развитие»(1985, с. 252).
Таким образом, чрезвычайно важная роль функционального диагноза, как наиболее адекватной основы для социального прогноза, для компенсации первичных и профилактики вторичных нарушений психического развития ребенка, требует серьезной концептуальной его разработки, во всяком случае не менее тщательной, чем разработка концепции диагноза нозологического. Тем более что влияние нозоцентрической модели находит свое отнюдь не косвенное отражение в проблемах чисто практического уровня. Главную из них на сегодня, как нам представляется, можно было бы сформулировать как проблему интеграции деятельности специалистов разного профиля в структуре диагностико-коррекционной работы.
Отправной точкой здесь опять же может послужить цитата из монографии В. В. Ковалева: «Решение задач… функциональной диагностики носит мультидисциплинарный характер и поэтому может быть успешным только при участии представителей смежных специальностей: психиатров, клинических и социальных психологов, педагогов, логопедов и т. д.»(1985, с. 253).
Эта формулировка, отражая в целом идею комплексного подхода в системе специализированной помощи детям с нервно-психической патологией, акцентирована в основном на диагностических аспектах этой помощи, что вполне согласуется с реальной практикой взаимодействия детского психиатра с представителями смежных дисциплин. Высшее положение в иерархии профессиональных отношений, статус основного координатора диагностического процесса по праву было отдано психиатру, т. к. изначально все проблемы ребенка с психическими отклонениями рассматривались в ракурсе клинического мировоззрения. По мере формирования «малой психиатрии», имеющей своим объектом пограничные состояния, по мере утверждения концепции реабилитации, апеллирующей к личности больного, появляется все более настоятельная необходимость в привлечении других специалистов для выполнения вспомогательных функций как в диагностической, так и в лечебно-реабилитационной работе. Постепенно происходит неизбежное расширение сферы этой деятельности, сначала за счет патопсихологических, а затем педагогических и социально-психологических ее аспектов, со временем приобретающих статус относительно самостоятельных направлений.
При этом сохранение клинических приоритетов в части случаев (например, при состояниях негрубого психического недоразвития) начинает носить формальный характер, поскольку профессиональная компетенция психиатра также имеет свои границы, не позволяющие полноценно контролировать и тем более определять содержание деятельности специалистов смежного профиля. Поэтому в реальности основной формой сотрудничества психиатра с другими специалистами становится получение от них информации, способствующей установлению диагноза, причем не столько функционального, сколько опять же нозологического.
Такого рода заимствование сведений не только оправдано, но в ряде случаев и необходимо, однако, как нам представляется, оно не должно носить одностороннего характера: лишь на основе взаимного, в должной мере осмысленного обмена информацией возможно полноценное сотрудничество специалистов, которое должно носить к тому же не иерархический, но по-настоящему паритетный характер. Лишь в этом случае идея комплексного подхода из декларации способна превратиться в реальность.
Необходимость разработки целостной концепции функционального диагноза при нарушениях психического развития у детей представляется нам вполне очевидной, и в качестве первых шагов на этом пути следует, на наш взгляд, приложить усилия для решения некоторых задач как методологического, так и организационно-практического уровня, непосредственно связанных с проблемой оптимального сотрудничества специалистов разного профиля, участвующих в диагностической и коррекционной работе с детьми.
Для этого, во-первых, следует проанализировать содержание прикладной ценности и разрешающих возможностей клинико-психопатологического, экспериментально-психологического и психолого-педагогического методов диагностики.
Основанием для постановки такой задачи является представление о том, что ценность вклада каждого из перечисленных методов в формирование диагностической версии определяется не столько их предметно-содержательной спецификой, сколько спецификой объекта диагностики. В частности, если речь идет о вероятном процессуальном заболевании, то роль патопсихологического эксперимента, в первую очередь, будет заключаться в выявлении дополнительных признаков, имеющих дифференциально-диагностическое значение. В этом случае, соответственно, ведущая роль принадлежит клинико-психопатологическому методу анализа. Если же, например, необходимо квалифицировать структуру и определить степень интеллектуального недоразвития, приоритетное значение приобретают данные психолого-диагностического исследования. При определении же характера и механизмов нарушения учебной деятельности ребенка наибольший вклад следует ожидать от психолого-педагогического анализа.
Решение этой задачи будет, на наш взгляд, способствовать более рациональному и ответственному применению профессиональных знаний каждым специалистом и поможет в итоге методическому упорядочению комплексной процедуры диагностического исследования.
Во-вторых, необходима разработка методической основы для реализации принципа «диагностика как этап коррекции». В самом общем виде сущность этого принципа состоит в необходимости осмысления любой диагностической задачи в контексте оптимизации коррекционной помощи ребенку. Такой уровень диагностики должен осуществляться вне зависимости от нозологической квалификации психических расстройств и охватывать все наиболее важные сферы психосоциальной активности ребенка (игровая и учебная деятельность, взаимоотношения с окружающими, особенности поведения). Максимальная индивидуализация конкретных проблем ребенка, установление их иерархической структуры в каждом отдельном случае позволят определить приоритеты в коррекционной работе, повысить точность и эффективность тех или иных воздействий.
В-третьих, нуждается в тщательной разработке процедура «бригадного консилиума». Имея один и тот же объект приложения профессиональных знаний, педагог-дефектолог, психолог, детский психиатр, психотерапевт и др. специалисты склонны к определенной автономизации оценок наблюдаемых ими особенностей ребенка, к узкопрофессиональной их интерпретации. Успешность коррекционной работы, на наш взгляд, зависит во многом от целостного представления о ребенке, исходящего из принципов личностного подхода к диагностике и организационно опирающегося, прежде всего, на функциональный диагноз. Достижение такого уровня оценки возможно в структуре специально организованного консилиума, позволяющего осуществить обмен диагностической информацией и отработать оптимальные приемы профессионального взаимодействия.
Потребность в решении перечисленных задач, которыми, разумеется, не ограничивается обсуждаемая проблема, назрела уже давно, однако упорядоченная, системная их разработка долгое время не имела достаточной стимуляции извне, то есть не подкреплялась наличием серьезного социального заказа. Сегодня, как нам представляется, уже есть структуры, не только нуждающиеся в обновлении и совершенствовании организационно-методических моделей диагностической и коррекционной работы, но и способные к эффективной реализации их на практике (психолого-медико-педагогические консультации, школьная психологическая служба, различные повсеместно организуемые диагностические и реабилитационные центры и т. п.).
