Наука и искусство по-прежнему будут определяющими в персонализированной медицине
Мы должны помнить, что прецизионная медицина – это обоюдоострый меч. Она, конечно, может открыть дверь для новых, лучших способов ухода за собой, но она вовсе не настолько «точна», как считает большинство.
Давайте начнем с вымышленного персонажа, история которого вполне может произойти и в реальной жизни. Назовем его Ларри. Ему немного за тридцать, кто-то считает, что это лучшие годы жизни. В такие годы не болеют редкой, неоперабельной опухолью. Но он получает именно такой диагноз, и, несмотря на лучшие усилия обычной онкологии, болезнь стремительно прогрессирует. Он составляет завещание, где подробно описывает будущее своей семьи, в том числе двух маленьких детей, и готовится отправиться в хоспис, считая, что ему осталось жить несколько недель, а то и дней. И уже после этого он все-таки соглашается на секвенирование ДНК своей опухоли – об этой стратегии он ранее не задумывался. Секвенирование показывает мутацию в гене, из-за которого опухоль так быстро растет. Еще лучше: для таргетированного лечения его рака можно использовать определенное лекарство, но не то, которое обычно используется для опухолей этого типа. Ему нечего терять, так что он начинает принимать таблетки. И опухоль уменьшается. Через несколько месяцев он все еще жив, и его даже уже не направляют в хоспис.
Некоторые из вас скажут, что эта история – великолепный пример персонализированной, или прецизионной, медицины – медицины будущего, в которой мы будем подбирать лечение под уникальную физиологию и состояние здоровья пациента. Но такой подход совсем не нов. От Чараки, отца древних индийских практик (Аюрведы), до Гиппократа, первого отца современной медицины, многие врачи на протяжении истории практиковали до какой-то степени персонализированный подход, пользуясь доступными в то время технологиями, чтобы лечить болезнь. Сегодняшняя персонализированная медицина, впрочем, намного более точна с молекулярной точки зрения. Она фокусируется в основном на ДНК и на том, как однонуклеотидный полиморфизм (ОНП) и факторы окружающей среды влияют на биологию пациента и риск болезни. ОНП – это вариации в последовательностях ДНК, которые, как считается, дают генетические маркеры для наших реакций на болезни и лекарства. Например, вариация какого-нибудь гена может показывать на предрасположенность к повышенному холестерину. Другие варианты служат маркерами для целиакии или повышенного риска развития болезни Альцгеймера.
Важно понимать, что эти варианты ДНК не вызывают болезнь, а являются просто маркерами сравнительного риска развития болезни. После завершения проекта «Геном человека» в 2003 году в сотнях опубликованных рецензированных исследований была описана связь между ОНП и конкретными болезнями, свойствами и состоянием организма. Как вы понимаете, эти исследования открыли дверь для отрасли личной геномики: с помощью ДНК, полученной из простого образца слюны или анализа крови, можно составить индивидуальную генетическую карту. Благодаря этой же платформе мы научились секвенировать опухоли и понимать их характеристики в контексте ДНК всего тела.
У персонализированной медицины есть и ограничения, и перспективы. В конце января 2015 года президент Обама представил свою новую «Инициативу по персонализированной медицине» во время доклада «О положении в стране». Он сказал, что целью программы является «предоставить нужное лечение в нужное время нужному человеку». Для финансирования инициативы Обама попросил у Конгресса 215 миллионов долларов; более половины этой суммы должно помочь Национальному институту здравоохранения (NIH) собрать «одну из крупнейших исследовательских популяций в истории», группу не менее чем из 1 миллиона добровольцев, которые предоставят свои геномные данные, информацию об образе жизни и биологические анализы. Эти данные будут связаны с их электронными медицинскими картами. Национальный институт рака (NCI) получит еще 70 миллионов долларов на работу по идентификации генов, которые подстегивают развитие злокачественных опухолей; впервые подобный проект предложил директор NIH доктор Фрэнсис Коллинз более десяти лет назад.
Этот проект достоин всяческого уважения, но он может привести к игнорированию полной картины и преуменьшению важности простейших превентивных мер вроде диеты и физических нагрузок – безусловно, они выглядят вовсе не так привлекательно, как таблетки, которые меняют ваши гены. В этом будет состоять главная трудность прецизионной медицины: она подразумевает, что если вы знаете свой геном, то сможете найти подходящее под него лечение. Но это редукционизм – вы смотрите только на один кусок информации, большая часть которого может быть совершенно бесполезной с точки зрения распознавания настоящих факторов риска и долголетия. Кроме того, вы не учитываете всей ценности профилактики. Например, если мы хотим, чтобы 86 миллионов взрослых, которым грозит диабет в следующие десять лет, не заболели этим самым диабетом, то для этого нужно будет не секвенировать ДНК и прописывать молекулярную терапию. Достаточно будет старомодной диеты и физических упражнений.
Кардиолог Эрик Тополь, директор Института трансляционной науки имени Скриппса, дал отличную формулировку в статье для Journal of the American Medical Association: «Если вы хотите действительно изменить медицину, то должны получить всю информацию о человеке, включая окружающую среду, бактерии в кишечнике и другие характерные особенности» [6]. И он прав. Самые серьезные перспективы прецизионной медицины, по крайней мере, в краткосрочной перспективе, лежат в разработке терапии и фармакогеномики рака – индивидуального подбора лекарств и доз, наиболее подходящих для генетического профиля пациента.
Сила и полезность фармакогеномики были продемонстрированы в исследовании 2015 года, в котором обнаружилось, что у детей с острым лимфобластным лейкозом (тип рака, при котором костный мозг вырабатывает слишком много незрелых белых кровяных телец) и определенной генетической вариацией в ДНК заметно выше риск получить серьезное повреждение нервов при лечении препаратом винкристин [7]. Подобное открытие может помочь подобрать безопасную дозировку для этого широко используемого противоракового лекарства. На данный момент на упаковках более 150 лекарственных средств указана фармакогенетическая информация, хотя генетическое исследование перед употреблением рекомендуется не всегда.
Очарование от лекарств, атакующих мутировавшую ДНК и, по сути, играющих с нашими внутренними «тумблерами», отрицать трудно. Но, не считая отсутствия контекста, у этого подхода есть еще одна, куда более неприятная трудность, о которой говорят очень немногие: цена. Во время презентации в Белом доме, описанной в статье JAMA, Обама рассказал об Уильяме Элдере-младшем, 27-летнем мужчине, получившем при рождении в наследство ДНК, вызывающую муковисцидоз, заболевание, развивающееся из-за редкого генетического дефекта; оно причиняет значительный вред легким и пищеварительной системе и может быть опасно для жизни. К тому моменту, как Обама представил его публике, Уильям жил с симптомами заболевания уже двадцать лет. Он учился в медицинском колледже и твердо намеревался дожить до рождения внуков. В 2012 году Уильям стал принимать новое лекарство для таргетированного лечения дефекта, вызывающего муковисцидоз, и эффект оказался почти мгновенным: дышать ему стало легче уже через несколько часов.
Но за улучшение дыхания пришлось заплатить огромную цену. Лекарство, которое он принимает, ивакафтор (калидеко), стоит 300?000 долларов в год. И ведь оно даже не является универсальным средством от муковисцидоза. Калидеко одобрено для лечения пациентов с одной из десяти конкретных мутаций в гене муковисцидоза. Уильям и другие пациенты, обладающие одной из этих десяти мутаций, – это менее чем 10 % от примерно 30?000 больных муковисцидозом в США, согласно данным Фонда муковисцидоза. Vertex, компания, производящая калидеко, собирается продавать лекарство вместе с еще одним экспериментальным средством, которое лечит генетический дефект, связанный с половиной случаев муковисцидоза в США. Кроме того, компания исследует сочетание лекарств на людях с другим типом мутации, тоже вызывающей муковисцидоз.
Справедлива ли цена в 300?000 долларов? Как я уже говорил, я часто вижу на рынке новые противораковые средства по заоблачным ценам, которые при этом продлевают жизнь всего на несколько дней или недель. В будущем нам нужно будет определить настоящую цену этих лекарств и решить, как именно за них платить. Цена должна определяться приносимой пользой – это называется «ценностное ценообразование». Если вы разработали лекарство, продлевающее жизнь на 5–10 лет, оно должно стоить дороже, чем лекарство, не приносящее никакой заметной пользы. Нынешняя модель, при которой фармацевтические компании могут устанавливать любую цену, какую им заблагорассудится, неприемлема – особенно учитывая, что многие новые лекарства лучше всего работают в сочетании с другими лекарствами, повышая затраты еще в 2–3 раза.
Ирония ситуации в том, что технологические затраты в последнее десятилетие заметно снизились, а вот цены на лекарства – нет. А они должны снизиться, если мы действительно хотим жить в дивном новом мире медицины. Хищническая практика требовать максимально большую цену за новое лекарство неправильна; я просто призываю к созданию упорядоченной системы со строгими правилами. Мы должны давать биотехнологическим и фармацевтическим компаниям стимулы рисковать и прогрессировать. Но если их пациенты дают им временную монополию на рынке, цены не обязаны отражать это. Изменения произойдут быстрее после того, как больше врачей и больниц выступят против фармацевтической индустрии и заставят их принять более рациональный и прозрачный подход к ценообразованию. Мемориальный онкологический центр имени Слоуна-Кеттеринга в Нью-Йорке, например, разработал интерактивный калькулятор (www.drugsabacus.com), который сравнивает текущую стоимость более 50 противораковых средств с тем, сколько они должны были бы стоить, если бы цена была связана, в частности, с тем, насколько они продлевают жизнь пациентов и насколько неприятны их побочные эффекты. Весьма умная идея: привязывать цену к реальной ценности – для пациентов это качество и продолжительность жизни. Калькулятор Мемориального госпиталя показывает, что во многих случаях цена получается заметно ниже рыночной. И, естественно, включает в себя и затраты на разработку лекарства.
Люди очень любят жаловаться на влиятельность «Большой фармакологии», но врачи и больницы тоже иногда одерживают победы. В 2012 году Мемориальный госпиталь решил не давать пациентам с раком кишечника лекарство афлиберцепт (залтрап), новое средство, разработанное Sanofi, пятой крупнейшей фармацевтической компанией в мире. Изначально лекарство стоило 11?000 долларов в месяц, но врачи решили, что польза от лекарства не оправдывает такой высокой цены. Группа докторов написала редакторскую колонку в газете, где объяснила свое решение, и Sanofi уступила, снизив цену для американских онкологов вроде меня вдвое.
Впрочем, даже если учитывать возможное снижение цен, многие медики сомневаются в том, является ли работа с генетическими причинами болезни самым эффективным подходом в деле улучшения здоровья. И даже я понимаю их сомнения. Именно потому, что я – один из основателей компании, проводящей генетические скрининги, я могу сказать, что гены говорят не обо всем. На лекциях я обычно использую следующую аналогию: вы можете разобрать автомобиль и исследовать все запчасти, но из этого вы не узнаете, сколько времени машина будет ехать из пункта А в пункт Б. Нужно учитывать и то, как эти запчасти взаимодействуют в рамках сложной системы, качество масла и бензина, окружающую среду, в которой должна ехать машина. Нельзя забывать и о других переменных, определяющих функциональность автомобиля: от погоды и состояния дороги до компетентности водителя, наличия на дороге других машин и выбранного маршрута.
Инициатива персонализированной медицины, созданная Обамой, – не первая организация, которая создает базу данных для сбора и обработки медицинской информации с особым вниманием к геномике. NIH уже запустил три исследования, изучающие генетические отклонения раковых опухолей пациентов. По их итогам больных можно будет отправить на клинические испытания лекарств, которые могут исправить конкретные молекулярные помарки или переключить «тумблеры», из-за которых и развивается рак. Одно из этих исследований называется NCI – MATCH (Molecular Analysis for Therapy Choice, «Молекулярный анализ для выбора терапии»); в него принимают взрослых с раковыми опухолями, которые перестали реагировать на традиционное лечение. Pediatric MATCH – такое же исследование, но туда принимают детей. Третье исследование – Lung-MAP, «Главный протокол по плоскоклеточному раку легких»; это совместная работа частных и государственных компаний, где похожий молекулярный подход применяется для людей с плоскоклеточным раком легких, для которого сейчас нет никаких эффективных методов лечения, кроме операции. Кроме того, Онкологический институт имени Даны-Фарбера в сентябре 2011 года запустил программу Profile. Это первый госпиталь США, делающий генотипирование опухолей для всех пациентов, больных раком. Цель – создать крупную базу данных, вроде широко известного «Фреймингемского исследования», заложившего фундамент для огромного количества исследований сердечно-сосудистых заболеваний в последние полвека. Крупномасштабные исследования должны помочь нам ответить на вопросы вроде «Больные раком с вариацией в гене X живут дольше или короче?» По словам Фрэнсиса Коллинза из NIH, глобальная цель состоит в том, чтобы «создать достаточную базу знаний, чтобы прецизионную медицину можно было использовать практически во всех областях здравоохранения и лечения» [8].
Нельзя полностью положиться на изучение ДНК, чтобы полностью понять свое тело и способы его лечения. Всегда нужно помнить о конкретных обстоятельствах, в которых находится конкретный человек.
Не стоит забывать, что прецизионная медицина, какой бы развитой ни будет техника и какой полезной она ни станет во всех отраслях медицины, все равно сохранит в себе немного искусства и науки. Невозможно купить несколько устройств и следить за собой, доверяясь только их показаниям; точно так же нельзя полностью положиться на геномику, чтобы полностью понять свое тело и способы его лечения. На ДНК нужно смотреть в контексте других обстоятельств жизни. Вспомните, например, о женщине, которую я ранее упомянул: несколько лет назад ей сказали, что у нее высокая вероятность развития болезни Альцгеймера из-за редкого генетического варианта, но недавно сообщили, что у нее есть еще и защитный ген, который снижает риск до среднего. Или рассмотрим еще одну историю: одной женщине сообщили, что у нее изменен ген BRCA1 и риск развития рака груди очень высок. Пока она рассматривала вариант с удалением обеих грудей, другой врач в крупном онкоцентре сказал, что изменение в гене BRCA1, которое нашли у нее, никак не влияет на риск рака груди. Обе истории – о реальных пациентах, с которыми я работал; они подчеркивают сложную, развивающуюся природу современной медицины. Несмотря на прогресс в изучении ДНК и многообещающие возможности, открывающиеся благодаря этому, ДНК – лишь ничтожная доля всей информации, содержащейся в вашем теле.
