О вреде всеобъемлющих заявлений
Учитывая мои взгляды по этому вопросу, вы можете представить, как я отреагировал, услышав на заседании той комиссии Всемирного экономического форума слова моего коллеги Дина Орниша, врача и исследователя из Сан-Франциско, который в основном занимается профилактикой заболеваний с помощью диеты: «Лекарства и операции работают вовсе не так хорошо, как мы когда-то считали» [9]. Он говорил о лечении больных-сердечников, но потом выразился уже более конкретно, добавив, что лекарства против диабета и болезней сердца в определенных ситуациях не работают, а затем сослался на одно из своих исследований, из результатов которого был сделан вывод, что «интенсивные вмешательства в образ жизни» оказывают положительный эффект на профилактику ранних стадий рака простаты. Я тут же запротестовал против его категорических утверждений; если честно, выглядело это ужасно – я напоминал злодея, предпочитающего лекарства от «Большой фармакологии». Но данное исследование Орниша от 2005 года показывает, как декларативные заявления, особенно сделанные по результатам небольшого исследования, могут привести к неверным выводам и лишь сильнее запутать ситуацию.
В качестве пролога к этой истории я должен сказать, что Орниш стал знаменит, когда ему удалось остановить развитие болезней сердца у пациентов с помощью изменений образа жизни. Но вот рак – это совсем другая болезнь. Так что когда он на заседании затронул мою область компетенции, я тут же навострил уши. В исследовании Орниша, продлившемся год, рассматривалось влияние изменений в рационе питания и образе жизни на мужчин с ранней стадией легкой формы рака простаты [10]. Все 93 участника исследования отказались от активного лечения. Поскольку их рак не представлял серьезной опасности, они решили ограничиться «внимательным ожиданием» (сейчас это называется «активным наблюдением»), а не лечиться с помощью операции, лекарств или радиотерапии. Метод активного наблюдения, сейчас ставший стандартным на ранней стадии рака простаты, включает в себя регулярные биопсии; лечить заболевание начинают, только если оно прогрессирует.
Мужчин случайным образом определили либо в экспериментальную группу, которую попросили значительно изменить образ жизни, либо в контрольную группу «обычного ухода». «Обычный уход» – это следование рекомендациям врача в деле изменений образа жизни. Однако исследование было организовано таким образом, чтобы контрольная группа не меняла диету и стиль жизни так же резко, как и экспериментальная группа, – иначе интерпретация данных резко усложнится. В экспериментальной группе было 44 человека, в контрольной – 49. Вот какие изменения образа жизни были предложены 44 мужчинам из экспериментальной группы:
• Веганская диета с добавлением сои (1 порция тофу ежедневно плюс 58 граммов растворимого напитка из соевого белка).
• Рыбий жир (3 грамма в день).
• Витамин E (400 МЕ в день).
• Селен (200 микрограммов в день).
• Витамин C (2 грамма в день).
• Умеренные аэробные нагрузки (30-минутная пешая прогулка 6 раз в неделю).
• Различные техники управления стрессом (осторожная растяжка на основе йоги, дыхательная гимнастика, медитация, рисование и прогрессивная релаксация, в общей сложности 60 минут в день).
• Еженедельное посещение часовых собраний группы поддержки, чтобы облегчить адаптацию к новому режиму.
Диета экспериментальной группы состояла в основном из фруктов, овощей, цельных зерен (сложные углеводы), бобовых и соевых продуктов. Кроме того, в ней было мало простых углеводов, а примерно 10 % калорий участники получали из жиров.
В исследовании рассматривалось значение известного маркера, отражающего развитие рака простаты: ПСА (простатического специфического антигена) – белка, вырабатываемого предстательной железой. Повышенный уровень ПСА в крови говорит об изменениях в простате, в том числе возможном раке. Вот что показали эксперименты Орниша: уровень ПСА в сыворотке крови сократился в среднем на 0,25 нг/мл, или на 4 % от базового среднего значения экспериментальной группы. Но в контрольной группе уровень ПСА в среднем повысился на 0,38 нг/мл, или на 6 % от базового среднего значения. Так, и что же это значит? Несмотря на небольшой «рост» или «уменьшение», изменения, если выражаться медицинским языком, не были клинически значимы. А вот и самое печальное: изменения уровня ПСА вовсе не означают, что как-то изменилась болезнь или ее возможный исход. Орниш не опубликовал последующих данных, так что мы не знаем, что произошло с этими мужчинами далее. Мы не знаем, прожили они дольше или нет. Мы даже не знаем, продолжил ли рак прогрессировать у экспериментальной группы.
Иными словами, в этом эксперименте вообще не измерялась болезнь – только уровень ПСА. Мне представляется, что ПСА снизился из-за эстрогенового эффекта соевой диеты; соя знаменита как раз в том числе и тем, что снижает у мужчин уровень ПСА, но при этом никак не действует на рак. Эта же проблема возникает и в исследованиях, посвященных сереное, популярному растительному средству, которое, как утверждается, снижает уровень ПСА. Оно действительно снижает ПСА, но искусственно, за счет понижения тестостерона. Рак оно вообще не трогает! Изменения одного-единственного маркера, в данном случае – снижение ПСА, могут не иметь особенного значения. Кроме того, огромную, если не решающую, роль, возможно, играет снижение веса – участники экспериментальной группы в среднем сбросили около 10 фунтов.
Тем не менее в прессе появились смелые, категоричные заявления о результатах Орниша: «Изменения образа жизни могут замедлить развитие рака простаты» и «Улучшение диеты и образа жизни замедляет рак простаты». Еще одна странность в исследовании Орниша, опубликованном в Journal of Urology, состоит в том, что там приводится только средний уровень ПСА для обеих групп, а этот показатель не имеет смысла для организации индивидуального ухода за пациентом. В небольшом исследовании, например, достаточно одного статистического выброса, чтобы заметно изменить средний результат. Я не знаю ни одного другого исследования рака, которое сообщало бы о результатах в таком виде. Обычно сообщают о процентной доле пациентов с ЧР (частичной реакцией) – более чем 50 %-ным уменьшением опухоли или снижением ПСА.
Я всегда пугаюсь, когда кто-то делает всеобъемлющие заявления вроде «Изменения образа жизни могут остановить рак», но особенно тревожно они звучат, когда их делают люди, считающиеся ведущими экспертами. Да, я готов согласиться, что образ жизни может повлиять на исход заболевания, даже рака, но на данный момент никаких четких доказательств этому нет. А вообще – давайте-ка я зайду еще дальше и задам вопрос: это исследование действительно рассматривало именно факторы, связанные с образом жизни? Кто определяет, что такое «образ жизни»? Я лично насчитал пять лекарственных средств (витаминов и пищевых добавок), прописанных экспериментальной группе. Еще сильнее меня обеспокоило то, что участникам экспериментальной группы давали витамин E, хотя сейчас есть данные, подтвержденные крупномасштабными исследованиями, которые показывают, что прием витамина E повышает вероятность рака простаты. Одно совместное исследование, проведенное несколькими онкоцентрами под руководством специалистов Центра исследования рака имени Фреда Хатчинсона, показало, что прием высоких доз селена и витамина E повышает риск развития тяжелого рака простаты [11]. Эти результаты, опубликованные в 2014 в Journal of National Cancer Institute, получены на основе данных Исследования профилактики рака при помощи селена и витамина E (Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial, или SELECT), хорошо продуманных испытаний, проведенных кооперативной группой исследователей рака SWOG; в них участвовало 35?000 мужчин. Ученые – организаторы исследования хотели узнать, защищают ли высокие дозы витамина E (400 МЕ в день) и/или селена (200 мкг в день) мужчин от рака простаты.
Испытания начались в 2001 году и должны были продлиться двенадцать лет. Но их прервали раньше, в 2008 году, потому что никакого защитного эффекта от селена не обнаружилось, а от витамина E риск и вовсе, похоже, увеличивался. Впрочем, несмотря на то что участники испытаний перестали принимать витамины, исследователи продолжили следить за их здоровьем. Через два года у тех, кто принимал витамин E, риск рака простаты повысился на статистически значимые 17 %.
Давайте посмотрим на еще одно исследование, довольно свежее и вызвавшее немалое раздражение в моей отрасли медицины после публикации. Достаточно прочитать заголовок от пиар-департамента Университета Джонса Хопкинса, чтобы понять почему: «Исследование показало, что главную роль в раке играют неудачные случайные мутации» [12].
