Как укротить воспаление
Когда бывший футболист получает диагноз «болезнь Альцгеймера», он может указать на одну из очень вероятных причин: воспаление. То же самое верно и для человека, страдающего серьезной депрессией, болезнью сердца или тяжелым артритом. Мы уже довольно давно знаем, что краеугольным камнем большинства хронических заболеваний, от диабета и ожирения до рака и деменции, является воспаление – на эту тему я уже говорил. Контролирование хронического воспаления может помочь вам замедлить развитие недугов и болезней и сохранить метаболическое здоровье в «Завтра…». Как же это сделать? У меня есть две рекомендации, которые я даю уже много лет, хотя, конечно, ни одна, ни другая не подходят абсолютно для всех. Но хотя бы знать о них все-таки стоит. Я, конечно, раньше уже много писал об этих «предписаниях», но их стоит снова повторить с учетом новейших научных данных.
Аспирин: первое, старинное чудо-лекарство [17]
Аспирин, или ацетилсалициловая кислота, был разработан более века назад немецким химиком Феликсом Хоффманном. Он уже давно является ценным анальгетиком, а в последнее время обнаружилось, что это еще и довольно сильное противовоспалительное и противораковое средство. За две тысячи лет до того, как Хоффманн выделил действующее вещество в лаборатории, Гиппократ извлекал активный ингредиент из коры и листьев ивового дерева, чтобы помочь справиться с болью и лихорадкой.
В 2009 году Особая комиссия США по профилактике заболеваний высказалась на тему аспирина, призвав мужчин в возрасте от сорока пяти до семидесяти девяти и женщин от пятидесяти пяти до семидесяти девяти лет принимать небольшую дозу аспирина ежедневно. Единственным исключением из этого «правила» должны были стать люди с повышенным риском желудочно-кишечного кровотечения и некоторыми другими проблемами со здоровьем. Эта рекомендация была вызвана появлением многих высококачественных исследований, показавших, что аспирин может значительно снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний – главных «убийц» страны. Аспирин полезен для сердца благодаря нескольким механизмам; в том числе он предотвращает образование тромбов и смягчает воспаления.
Новые данные показывают, что противораковые свойства аспирина не менее вдохновляющие. В 2011 году британские ученые проанализировали данные восьми долгосрочных исследований с участием 25?000 пациентов и высчитали, что ежедневный прием небольшой, 75-миллиграммовой дозы в течение пяти лет снижает риск умереть от распространенных видов рака на 21 процент [18]. В 2012 году в The Lancet опубликовали еще две статьи в пользу ежедневного приема малой дозы аспирина. В первой, где рассматривались данные пяти долгосрочных исследований с участием более 17?000 пациентов, обнаружилось, что старинное лекарство снижает риск развития аденокарцином – распространенных злокачественных раков, развивающихся в легких, прямой кишке и простате, – в среднем на 46 процентов [19].
Во второй статье ученые, возглавляемые группой из Оксфорда, проанализировали пятьдесят одно исследование, сравнивая пациентов, принимавших аспирин, с пациентами, которые его не принимали [20]. Риск смерти от рака среди тех, кто принимал аспирин не менее пяти лет, снижался на 37 процентов. В небольшой части исследуемой группы даже трех лет ежедневного приема аспирина оказалось достаточно, чтобы снизить риск развития рака почти на 25 процентов по сравнению с контрольной группой, не принимающей аспирин. А в 2015 году ученые из Гарварда подсчитали, что у людей, принимающих аспирин, снижается риск развития рака в желудочно-кишечном тракте, особенно в толстой и прямой кишке [21]. Для своего исследования ученые воспользовались данными о 82?600 женщинах, участвовавших в Исследовании здоровья медсестер в 1980 году, и 47?650 мужчинах, участвовавших в Повторном исследовании медицинских профессионалов 1986 года. Среди исследуемых параметров были данные о приеме аспирина, факторах риска для рака и диагностированных раках.
Через тридцать два года наблюдений рак был диагностирован примерно у 20?400 женщин и 7570 мужчин. У мужчин исключили из рассмотрения рак простаты. Люди, принимавшие регулярную 325-миллиграммовую дозу аспирина хотя бы два раза в неделю, меньше рисковали заболеть раком, чем те, кто не принимал аспирин регулярно. Снижение риска обеспечивалось в основном меньшим количеством случаев развития раков желудочно-кишечного тракта, в том числе рака пищевода, толстой и прямой кишки. Противораковая польза аспирина оказалась пропорциональной количеству принимаемого лекарства: чем больше аспирина, тем меньше риска. Количество у этой группы людей разнилось сильно – от менее одной таблетки в неделю до пятнадцати и более. Наибольшая польза обеспечивалась приемом аспирина в течение шестнадцати лет; после прекращения приема она исчезала примерно через четыре года.
Для некоторых мужчин старше сорока пяти лет и женщин старше пятидесяти пяти риски от приема аспирина перевешивают любую возможную пользу, так что прежде чем начать принимать аспирин, обязательно проконсультируйтесь с врачом. Я надеюсь, что в ближайшем будущем мы сможем разработать новое поколение аспирина, у которого уже не будет негативных побочных эффектов, чтобы каждый мог получить пользу от этого чудо-лекарства.
Статины: новое и дешевое чудо-лекарство
У статинов негативный имидж в кругах альтернативной медицины, и от него очень трудно избавиться. Статины – это вещества, которые ингибируют работу фермента печени, играющего ведущую роль в производстве холестерина. Очень долго мы считали, что назначение статинов – только предотвращение риска болезней сердца, как раз благодаря замедлению производства холестерина. Но на этом все не заканчивается. Оказывается, что они оказывают сильнейший эффект на все тело, потому что помогают контролировать системное воспаление – биологический процесс, который может выйти из-под контроля и вызвать самые разные дисфункции и болезни. Исследования последнего десятилетия показывают, что статины могут снизить риск первого инфаркта и инсульта и даже смерти от болезней сердца на 25–35 % (причем для многих из этих людей высокий холестерин – не проблема). Кроме того, показано, что статины уменьшают риск повторных инсультов или инфарктов примерно на 40 %.
В 2012 году в New England Journal of Medicine опубликовали исследование с участием 300?000 человек, в котором показали значительное снижение риска смерти от рака среди тех, кто принимает статины [22]. Подобные результаты среди прочего убедили Американскую коллегию кардиологов и Американскую сердечную ассоциацию выпустить в 2013 году новые правила, рекомендующие врачам прописывать пациентам статины, даже если у них низкий риск инфаркта или инсульта. Кроме того, врачам рекомендуется не прописывать статины, основываясь только на уровне холестерина.
Обновленные рекомендации удивили врачей – в том числе кардиологов, которых много лет учили прописывать статины, чтобы снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний, руководствуясь только уровнем холестерина. Не помогло и то, что новый онлайн-калькулятор, который должен был помочь врачам определить, нуждается ли пациент в лечении от избытка холестерина, имел серьезный изъян: он вдвое преувеличивал риск сердечного приступа или инсульта для среднестатистического пациента. Калькулятор основывался не только на устаревших данных, но и – как и многие другие калькуляторы, используемые в медицине, – на математической модели, предполагающей, что риск растет линейно. Например, с ростом артериального давления пропорционально растут и шансы на инфаркт или инсульт. Но на самом деле зависимость вовсе не линейна. Впрочем, врачам приходится пользоваться этим калькулятором, пока не разработают новый, получше. Именно поэтому факторы риска и решение принимать (или не принимать) статины нужно обязательно обсудить с врачом – вне зависимости от того, что говорит какой-либо калькулятор. Разговор лучше любого вычисления.
Но главный вопрос даже не в том, насколько хорошо статины работают с каким-то конкретным сигнальным путем в теле, который приводит (или не приводит) к сосудистым заболеваниям. Главное – то, как они действуют на все тело как сложную систему. А чтобы понять эту силу, посмотрите, как они помогают от такой сложнейшей болезни, как рак:
• В исследовании 2012 года, которое я только что упомянул, датские ученые рассмотрели вопрос, помогает ли прием статинов, начатый еще до поставленного диагноза «рак», снизить риск смерти от рака. Они рассчитали смертность от рака среди всех жителей Дании, у которых диагностировали рак в период с 1995 по 2007 год, следя за ними до 31 декабря 2009 года. Из пациентов в возрасте сорока лет и старше 18?721 регулярно принимали статины до обнаружения рака, а 277?204 никогда их не принимали. Результат? У людей, принимавших статины, на 15 процентов снижался риск умереть и от рака, и по любой другой причине. Пониженная смертность от рака среди пациентов, принимавших статины, наблюдалась для всех тринадцати рассмотренных типов рака.
• Исследование 2015 года, рассматривавшее около 14?000 британцев, у которых с 1998 по 2009 год диагностировали рак легких, обнаружило, что у пациентов, принимавших статины в течение года перед постановкой диагноза «рак легких», на 12 процентов ниже вероятностью умереть от этого рака [23].
• Еще одно исследование 2015 года, где исследовались данные Исследовательской базы клинической практики Великобритании, показало, что прием статина связан с примерно 50-процентным снижением риска развития рака печени, причем вне зависимости от других факторов риска – болезней печени или диабета [24].
• Мужчины с раком простаты, принимавшие статины, улучшили свой прогноз и замедлили развитие болезни, особенно те, кто параллельно принимал лекарства, снижающие уровень мужских гормонов, которые ускоряют развитие этого типа рака [25]. Это, скорее всего, связано с холестерином. Тело вырабатывает мужские гормоны из холестерина. Соответственно, снижая уровень холестерина, статины одновременно снижают и уровень гормонов: сами того не желая, они лишают тело ключевого строительного материала для этих гормонов. Более того, статины могут нарушать процесс, с помощью которого опухоль простаты усваивает мужские гормоны. Лабораторные тесты показали, что статины «распихивают» гормоны, опережая их в очереди на усвоение клетками рака простаты.
• Исследование 2014 года, проведенное в Великобритании, показало, что статины улучшают выживаемость при раке толстого кишечника. В крупнейшем на данный момент проекте по изучению приема статинов пациентами с раком толстого кишечника были изучены данные более чем 7600 пациентов, недавно получивших этот диагноз [26]. У некоторых из них рак распространился на близлежащие лимфатические узлы. Ученые получили данные о пациентах в среднем за пять лет – в том числе предписания врачей и свидетельства о смерти. С 1998 по 2009 год (период исследования) от рака толстого кишечника умерло почти 1650 пациентов. У тех, кто принимал статины больше года, риск смерти от рака кишечника уменьшался на 36 %. Люди, принимавшие статины меньше года, снижали свой риск на 21 %. Общий вывод исследования: прием статинов связан с уменьшением риска смерти от рака на 29 %. Кроме того, исследование показало, что прием статинов на 25 % снижает риск смерти по любой причине.
• В исследовании 2013 года, проведенном в Финляндии, прием статинов оказался связан со снижением риска смерти от рака груди на 66 % [27]. Ученые рассмотрели прием статинов и смертность от рака груди среди 31?114 женщин с раком груди, получивших этот диагноз в Финляндии с 1995 по 2003 год. В последующий период 6011 женщин умерло, 3169 из них – от рака груди. Смертность среди женщин, принимавших статин, составила 7,5 %, а среди не принимавших статин – 21 %.
Добавлю: в 2015 году новый доклад, опубликованный в Journal of the American Medical Association, подтвердил, что новые рекомендации намного точнее и эффективнее, чем когда-либо раньше, несмотря на первоначальные реакции врачей, привыкших изучать только уровни холестерина [28]. По новым правилам каждый год для статиновой терапии становятся пригодны примерно 10 миллионов американцев; по некоторым оценкам, за десять лет удастся предотвратить от 41?000 до 63?000 сердечно-сосудистых событий (инфарктов, инсультов, смертей от сердечно-сосудистых болезней). В докладе JAMA указывается, что правила 2013 года выполнили три важные задачи: расширили профилактические меры на все виды болезней сердца; идентифицировали взрослых с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, которым статины могут принести пользу; наконец, выделили пациентов с низким риском, которым не обязательно принимать лекарства.
• У статинов есть и противники. Вы наверняка найдете статьи и исследования, связывающие прием статинов с повышенным риском рака и смерти. Некоторые авторы считают, что они повышают риск деменции и диабета типа 2. Но в этом и состоит главная задача: определить все важные факты и подробности и взвесить возможные риски и пользу. В популярном исследовании, показавшим связь между приемом статинов и развитием диабета типа 2, например, не было данных о весе, этнической принадлежности и семейной истории участников – а все это важные факторы риска для развития диабета.
Статины положительно влияют на работу сердца и сосудов, снижая риск развития инсульта и инфаркта. Кроме того, они помогают контролировать системные воспаления, вызывающие самые разные дисфункции и болезни. Но статины нужны не всем.
Помните, что во многих исследованиях, показывающих уменьшение риска болезни или смерти, наверняка есть множество других различий между участниками, принимающими и не принимающими статины, и, возможно, именно эти различия, а не само применение статинов, объясняют полученные результаты. Ни одно из исследований – даже из тех, которые критикуют статины, – не смогло доказать причинно-следственной связи. Они говорят только об ассоциации. Вот почему, как и во всей остальной медицине, пользу от приема статинов нужно рассматривать отдельно для каждого случая, учитывая контекст пациентов.
К сожалению, статины часто считают главной иллюстрацией всего, что не так с «Большой фармакологией». Их критикуют за то, что у них слишком высокая цена, их слишком много рекламируют и слишком часто прописывают, а вот риск от их приема преуменьшают. Но даже без всякой медицинской страховки в «Уолмарте» можно купить запас статинов на девяносто дней всего за 10 долларов! И, что даже еще важнее, невозможно игнорировать данные, показывающие их эффективность. Всем ли полезны статины? Нет, конечно. Но они должны хотя бы упоминаться в обсуждении.
Я уже раньше говорил, что, возможно, у нас уже есть все лекарства, необходимые для профилактики и борьбы с любыми заболеваниями. Если говорить о статинах, например, то, вполне возможно, производимый ими эффект может излечить неожиданно большое количество недугов, в том числе настолько серьезные и свирепые, как лихорадку Эбола.
Более десяти лет назад врачи заметили поразительное сходство между людьми, зараженными вирусом Эбола, и теми, кто страдает бактериальным сепсисом – неконтролируемой бактериальной инфекцией в крови. Обе болезни обусловлены сильнейшей дисфункцией клеток, выстилающих кровеносные сосуды по всему телу, что приводит к тяжелым расстройствам свертываемости крови. Результатом может стать слабость или отказ внутренних органов, в основном – печени и почек; вполне реален и смертельный исход. Похожее событие происходит и в организмах людей с другими острыми критическими заболеваниями, например гриппом или пневмонией.
Смертность от лихорадки Эбола высокая; после последней эпидемии, охватившей Западную Африку в 2014 году и добравшейся даже до Америки с несколькими людьми, подхватившими вирус, ученые всерьез взялись за разработку эффективного лечения. Они мыслили нешаблонно и пробовали разные лекарства, которые можно сравнительно легко и дешево достать. Именно так они и обратили внимание на статины, которые тоже помогают при нарушениях эндотелиальной функции и свертываемости крови. Клинические испытания, опубликованные в журнале Critical Care в 2012 году, показали, что лечение статинами на ранних стадиях сепсиса снижает вероятность отказа органов на 83 % [29]. Именно от таких осложнений часто умирают люди, заразившиеся Эболой.
Могут ли статины и другие иммуномодулирующие лекарства предотвратить отказ органов у пациентов с лихорадкой Эбола и спасти им жизнь? Будущие исследования покажут. Эти лекарства, конечно, не могут предотвратить саму инфекцию, но зато они могут предотвратить смертельно опасные осложнения вроде отказов органов, так что они, скорее всего, станут частью стандартного метода лечения, пока не появится эффективных профилактических мер против вируса, например вакцины.
Опять-таки мы видим, какой у нас уже мощный арсенал. Удачные годы уже наступили. И хотя мы вступаем в высокотехнологичную эпоху медицины, древние секреты хорошей и долгой жизни все равно никуда не денутся. Ничто и никогда не заменит нам сна, секса и прикосновений – и, может быть, пожевывания ивовой коры.
