Эффект ноцебо и ограничение диетологических исследований
В 2015 году на Всемирном экономическом форуме в Давосе я оказался в неприятном положении на заседании комиссии по питанию под названием «Пусть пища будет твоим лекарством». Это стало еще одним напоминанием об ограниченности нашей системы верований и о ловушках, связанных с нею.
На заседании мы должны были обсудить, как наш повседневный рацион и пищевые привычки могут стать краеугольным камнем здоровья. Я начал разговор с утверждений, которые вряд ли хочется слышать большинству людей. Диетология – это одна из самых щекотливых тем в здравоохранении; она часто раздражает людей. У всех есть свое мнение по теме, а конфликтующих данных в этой отрасли столько, что шум становится оглушительным.
Один из вопросов, которые мне очень нравится задавать, звучит так: а что вообще такое диетология? Какое определение ей можно дать? Я говорю двум-трем пациентам в неделю, что больше ничего не могу сделать, чтобы просто продлить им жизнь, не говоря уж о том, чтобы вылечить, и меня очень злит, что у нас нет никаких надежных диетологических данных, которые показали бы, как предотвратить болезни и жить дольше, соблюдая определенные диетические протоколы. Если бы у нас такие данные были, то маятник «полезности» определенных продуктов не раскачивался бы из стороны в сторону так резко. Вспомните хотя бы то, что произошло за жизнь одного поколения. Большинство из нас, американцев, учили смотреть на яйца и другие животные продукты (вроде красного мяса) как на то, что стоит есть нечасто из-за содержания жиров и холестерина. Нам говорили придерживаться диеты с низким содержанием жиров и высоким – цельных зерен и сложных углеводов. Но осенью 2014 года эксперты государственного комитета, отвечающие за диетологические рекомендации, сменили пластинку. Они признали, что «не существует заметного отношения» между холестерином, принимаемым в пищу, и уровнем холестерина в крови [5]. А еще они признали, что диета с низким содержанием жиров может быть не идеальной.
Диетологические исследования, на основе которых даются рекомендации, очень трудны, потому что основаны чисто на данных наблюдений: ученые следят за большими группами людей в течение длительных периодов, отслеживая, что они едят и с какими результатами. Но это не самый лучший научный метод. Результаты очень часто основываются на данных анкетирования, когда люди сами вспоминают, что ели и чем еще занимались в определенный период. Но подумайте хотя бы над таким вопросом: если вы записались на исследование и вас спрашивают, сколько раз за последнюю неделю или месяц вы тайком таскали конфеты или бегали в ресторан быстрого питания, насколько честен и надежен будет ваш ответ? Даже самое тщательное наблюдение может дать только результаты, которые говорят об ассоциации, а не причинно-следственной связи. Иными словами, подобные исследования могут разве что дать гипотезы для рассмотрения (например, «насыщенные жиры связаны с болезнями сердца»), но ничего не доказывают (т. е. нельзя сказать «насыщенные жиры вызывают болезни сердца»).
Так что в диетологии нет никаких точных данных. Только куча обобщений и личных свидетельств: «Я перешел на безглютеновую диету и чувствую себя отлично», «Я сижу на палеодиете и сбросила сорок фунтов», «Я стал есть меньше сахара, и у меня ногти стали крепче, а волосы – длиннее». Мы, конечно, все можем согласиться, что диета с высоким содержанием переработанных сахаров и жиров не может быть полезной ни для кого, но вот сделать какие-либо научно обоснованные выводы о всех тонкостях питания очень трудно. Я, конечно, надеюсь, что когда-нибудь мы сможем провести диетологические исследования, в которых исключаются любые сторонние переменные и которые смогут лечь в основу по-настоящему надежных рекомендаций. Но даже тогда эти рекомендации, возможно, подойдут не всем. Именно поэтому я считаю, что каждый из нас должен взять свой рацион в свои руки и последовать рекомендации великого средневекового философа Маймонида: перепробуйте все, что достанете, и посмотрите, как определенные блюда и диеты влияют на ваш организм. Слушайте свое тело и следуйте его сигналам. Возможно, однозначно «правильного» и «неправильного» питания вообще не существует. Диета зависит от контекста. Не забывайте: народы мира придерживались различных диет, основанных на их культуре, в течение тысячелетий, и эти диеты не приводили к вымиранию, совсем наоборот – люди жили сравнительно хорошо и долго. Лишь современная западная цивилизация беспрестанно ищет среди продуктов питания «героев» и «злодеев» и вешает на них соответствующие ярлыки.
У нас, конечно, есть определенные доказательства того, что, например, средиземноморская диета связана с пониженным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и рака, а также меньшим количеством случаев болезней Паркинсона и Альцгеймера, но это вовсе не говорит нам о том, что другие диеты плохи или увеличивают риск этих недугов. Некоторые африканские племена, например масаи, живущие в Кении и Танзании, питаются в основном сырым молоком, свежей кровью и иногда – мясом крупного рогатого скота. И – сюрприз! – у них очень редко развиваются болезни, обычно связанные с диетой с высоким содержанием жиров и холестерина, вроде тех же сердечных заболеваний и рака. Как же примирить подобные данные с нашими современными идеями о вреде молочного, мясного и отсутствия разнообразия в пище?
Особенно интригующими являются дебаты о глютене. Множество людей с гордостью заявляют, что сидят на безглютеновой диете – избегают продуктов, содержащих белковый композит глютен: пшеницы, ржи, ячменя и других зерновых. Именно благодаря глютену хлеб так приятно жевать. Безглютеновая пищевая промышленность – это крупная отрасль. По некоторым оценкам, продажи безглютеновых продуктов в 2016 году составят 15 миллиардов долларов; не менее трети американцев стараются избегать этого ингредиента. Они считают, что глютен вызывает расстройство кишечника даже в отсутствие целиакии, вызываемой глютеном аутоиммунной болезни, поражающей лишь 1 % американцев. Больные целиакией действительно должны избегать глютена, но почему к ним присоединилось столько вполне здоровых людей? Существует ли вообще повышенная чувствительность к глютену, не связанная с целиакией?
Питер Гибсон из австралийского Университета Монаша стал одним из первых, кто сообщил о существовании повышенной чувствительности к глютену в небольшом исследовании, опубликованном в 2011 году [6]. Но после тщательных раздумий Гибсон понял, что недоволен своими результатами. Он, как и я бы на его месте, удивился: как ингредиент, настолько повсеместно распространенный в рационах всего мира, может вызывать проблемы у такого числа людей? Так что Гибсон вернулся к чертежной доске и поднял ставки эксперимента. В следующем исследовании он пошел на крайние меры – такое в диетологии случается редко. Он попытался доказать – или опровергнуть – свое предыдущее открытие.
Он придумал очень умную вещь [7]. Взял 37 человек, которые жаловались на чувствительность к глютену и страдали от синдрома раздраженного кишечника (СРК), и стал кормить их блюдами без ингредиентов, вызывающих желудочно-кишечные расстройства у некоторых людей. Среди этих потенциальных триггеров – лактоза (молочные продукты), некоторые консерванты (пропионат, сульфиты и нитриты), а также ферментируемые, но плохо усвояемые короткоцепочечные углеводы (технически известные как ферментируемые олиго-, ди-, моносахариды и полиолы, сокращенно FODMAPs). Кроме того, он девять дней подряд собирал у всех анализы мочи и кала – судя по всему, чтобы удостовериться, что никто не жульничал. Участникам предлагали различные диеты – с высоким и низким содержанием глютена, а также вообще без глютена, – но не сообщали, на какой именно диете они сидят сейчас. Угадайте, что получилось? Все диеты – даже безглютеновая – одинаково вызывали жалобы на метеоризм, вздутие живота, боли и тошноту. Содержание глютена не влияло вообще ни на что. По словам Гибсона, «в отличие от предыдущего исследования… мы не обнаружили абсолютно никакой специфической реакции на глютен» [8]. Это исследование тоже было не очень большим, но в другом, опубликованном позже и с большим числом участников, результаты подтвердились.
Чем объяснить такой неожиданный результат? Вот здесь наука становится интересной. Возможно, люди ожидали, что почувствуют себя хуже от предложенной диеты, и так и получилось; этот феномен называется «эффектом ноцебо», по аналогии с эффектом плацебо. В конце концов, участникам действительно пришлось внимательнее следить за тем, как чувствуют себя их животы; одного этого уже достаточно для психосоматической реакции. Более того, есть предположение, что глютен зря назначили «злодеем», и на самом деле во всем виноваты другие вышеперечисленные потенциальные триггеры, особенно FODMAPs. Эти ингредиенты часто сопровождают глютен. Вполне возможно, что именно углеводы, входящие в состав пшеницы, а не глютен, вызывают характерные симптомы. У других людей проблемы могут возникать и из-за еще каких-нибудь компонентов пшеницы. Впрочем, даже это все не объясняет, почему участники исследования отрицательно реагировали даже на диеты, свободные от любых триггеров. Именно поэтому любые абсолютные заявления вроде «Глютен всегда вреден» или «Органическая пища всегда полезна» неверны по сути, особенно когда речь заходит о профилактике заболеваний. Разница между «хорошо» и «плохо» зависит от индивидуального контекста; польза от любого продукта зависит исключительно от индивидуальных особенностей человека, особенно учитывая тот факт, что довольно значительное количество научных данных по диетологии оказывается необоснованным.
Я всей душой за профилактику. Это лучший способ избежать заболеваний, приводящих к преждевременной смерти, особенно рака. Но ни в коем случае нельзя говорить о безусловных преимуществах профилактических мер, связанных с диетой, которые позволяют спокойно отказаться от других методов терапии. В дилетантском жаргоне появилось новое яркое словечко: медицина образа жизни. Этот термин обозначает профилактику и даже в некоторых случаях лечение заболеваний с помощью простейших изменений образа жизни – физических нагрузок, режима питания, приема пищевых добавок, управления стрессом, – а не фармацевтических средств. Но дело тут вот в чем: обсуждение этих вопросов искажено тем же черно-белым мышлением, от которого страдают многие отрасли медицины. До одной цели можно добраться самыми разными способами, и они должны быть своими для каждого человека.
