Ограниченная видимость

Ограниченная видимость

В начале 2015 года, когда все еще приходили в себя от новогодних праздников, вышло исследование математика Кристиана Томазетти и онколога-генетика Берта Фогельштейна из Университета Джонса Хопкинса, где говорилось, что две трети случаев рака можно объяснить «неудачным стечением обстоятельств» – случайными мутациями, накапливающимися в здоровых стволовых клетках [13]. Иными словами, сообщила пресса, рак появляется по большей части случайно – произвольные, необъяснимые мутации приводят к нему намного чаще, чем все факторы окружающей среды и генетики, вместе взятые (так что валяйте, ешьте дальше свои чипсы, курите и избегайте физических нагрузок). Кроме того, на основе их данных выходило, что некоторые раки в принципе невозможно предотвратить и единственный способ их победить – как можно более раннее обнаружение. Естественно, подразумеваемый смысл исследования многих возмутил. Томазетти и Фогельштейна обвинили в том, что они сосредоточили усилия на редких видах рака, при этом не упомянув несколько распространенных видов, которые по большей части вполне предотвратимы. Международное агентство исследований рака, подразделение Всемирной организации здравоохранения, опубликовало пресс-релиз, в котором сообщалось, что оно «совершенно не согласно» с результатами исследования.

Чтобы прийти к своему выводу, Томазетти и Фогельштейн использовали разработанную ими статистическую модель, основанную на известной частоте деления клеток в тридцати одном типе тканей. В основном они фокусировались на стволовых клетках. Напомню: это маленькие специализированные «материнские» клетки, содержащиеся в каждом органе или ткани. Они размножаются, замещая собой клетки, которые умирают или погибают от износа. Лишь в последние годы подобные исследования стали возможными благодаря прогрессу в биологии стволовых клеток. Клетки при делении должны копировать свою ДНК, а ошибки в этом деликатном процессе, как вы уже знаете, могут привести к неконтролируемому росту, который вызывает рак.

Ученые хотели ответить на следующий вопрос: увеличивает ли более высокая частота деления стволовых клеток риск развития рака – просто потому, что появляется больше пространства для ошибок? Доктор Фогельштейн, один из самых плодовитых и уважаемых исследователей рака в Университете Джонса Хопкинса, сказал, что вопрос о причинах появления рака беспокоит его не одно десятилетие – с тех самых пор, как он в молодости работал интерном и одним из первых его пациентов стала впечатлительная четырехлетняя девочка с лейкемией. Ее родители, как и любые обеспокоенные родители больного ребенка, хотели узнать, откуда же взялась болезнь. Он не знал, так что не смог дать более-менее резонного ответа. Ему потом не раз задавали этот тяжелый вопрос – и пациенты, и члены их семей, особенно родители больных раком детей. Иногда родителей, чьи дети умерли от рака, может утешить знание, что это произошло случайно, они вообще ничего не могли сделать, и ребенок получил болезнь не от них по наследству. Но рак у детей, возможно, работает совсем иначе, чем у взрослых. Дети за свою короткую жизнь просто не успевают набрать факторов риска для генетических мутаций, вызывающих рак. Так что их раки, скорее всего, отличаются от раков большинства взрослых.

Это было далеко не первое открытие, что в разных тканях рак развивается по-разному. В конце концов, вы вряд ли слышали о людях, скажем, с раком уха или сердца. Рак стенки тонкого кишечника встречается втрое реже, чем опухоли мозга, несмотря на то что клетки, устилающие тонкую кишку, подвергаются воздействию намного большего числа токсинов, вызывающих клеточные мутации, чем клетки мозга, в основном защищенные гематоэнцефалическим барьером. Так как же объяснить такое несоответствие?

Еще более ста лет назад обнаружили, что в некоторых тканях рак развивается намного чаще, чем в других. Но мы не знали, почему это так, и не могли назвать причины. Это наблюдение вдохновило Томазетти и Фогельштейна копнуть глубже и попытаться понять, почему, например, риск рака толстой кишки в 24 раза выше, чем риск рака тонкой кишки. Они обнаружили, что в толстой кишке больше стволовых клеток, чем в тонкой кишке. Более того, стволовые клетки толстой кишки делятся в четыре раза чаще, чем тонкой. Это отношение между частотой деления стволовых клеток и риском рака наблюдается и во многих других тканях. К сожалению, в их анализ не были включены два самых распространенных типа рака – рак груди и простаты, – потому что информации о частоте деления стволовых клеток в этих тканях было недостаточно; из-за этого упущения их многие раскритиковали.

Что интересно, они также отметили, что некоторые раки, например легких и кожи, развиваются чаще, чем можно было бы предположить по частоте деления стволовых клеток. Но это не неожиданность, учитывая, какую роль играют в развитии этих раков внешние силы – соответственно, курение или ультрафиолетовое излучение от солнца. Другие раки, более распространенные, чем можно было бы ожидать, оказались связаны с генами, которые вызывают рак – это опять-таки объясняет неожиданную разницу. Доктор Томазетти использовал хорошую аналогию, описывая результаты в приложении к исходному пресс-релизу Университета Джонса Хопкинса, наделавшему столько шума: риск развития рака похож на риск автомобильной аварии. Чем дольше вы водите машину или чем длиннее поездка, тем выше вероятность несчастного случая. Но вместе с этим действуют и другие силы, которые увеличивают и/или усугубляют риск, в частности факторы окружающей среды вроде ужасной погоды или плохих дорог (вредных привычек), а также дефекты самой машины (плохие гены). Исследователи наконец-то сумели сформулировать, что же хотели изначально сказать, в следующем заявлении.

Некоторые факторы риска мы, возможно, не можем контролировать, а вот другие вполне можем. По большей части риск потерпеть автомобильную аварию растет пропорционально преодоленной дистанции, но это не значит, что несчастные случаи нельзя предотвратить. Расстояние – это один из факторов, но даже если расстояние невозможно изменить, поездку можно сделать безопаснее: ехать на хорошей машине, оборудованной ремнями и подушками безопасности, и выбрать лучшую дорогу. Контролируя риски, связанные с плохими машинами и плохими дорогами, вы предотвращаете несчастные случаи и снижаете общий риск.

Точно так же можно предотвратить и многие раки. Как и в случае с автомобильными авариями, причиной рака служит совокупность факторов – случайные изменения ДНК, происходящие во время деления стволовых клеток и не поддающиеся нашему контролю, воздействие окружающей среды и наследственные генетические мутации. В результате мы имеем немало возможностей предотвратить рак… избавившись от факторов окружающей среды и изменив образ жизни [14].

Приложение, в котором тоже подчеркивалась важность раннего обнаружения и лечения рака, опубликовали всего через несколько дней после первоначального пресс-релиза. Но я не уверен, что это приложение прочитало достаточно много людей – или даже что оно вообще до них добралось, пройдя через руки журналистов, неправильно истолковавших исходное исследование.

Критики и журналисты ошиблись в анализе исследования: Томазетти и Фогельштейн вовсе не говорили, что ²/₃ всех случаев рака развиваются из-за неудачного стечения обстоятельств. Они показали, что ²/₃вариаций в риске развития рака в конкретных тканях можно объяснить неудачным стечением обстоятельств. Иными словами, некоторые ткани более уязвимы для рака, чем другие, и мутациями, накапливающимися в стволовых клетках, можно объяснить две трети различий в уязвимости. Тонкая, но очень важная разница, которую не поняли многие журналисты, писавшие статьи об исследовании; из-за этого как раз и появились обманчивые заголовки, говорившие, что большинство раков развивается случайным образом и не зависит от наследственности и образа жизни.

Некоторые ткани особенно уязвимы для рака. 2/3 различий в уязвимости можно объяснить мутациями, накапливающимися в стволовых клетках. Но это не значит, что «случайность» играет большую роль в возникновении рака, чем образ жизни, факторы окружающей среды и наследственность.

Сказать, что «неудачное стечение обстоятельств» является причиной намного большего числа раков, чем факторы наследственности и окружающей среды, – медвежья услуга всей отрасли здравоохранения, особенно потому, что простые люди не обладают достаточным уровнем знаний, чтобы вытянуть все нюансы и тонкости из этого сложного исследования и еще более сложных выводов. Особенно меня, как человека, ежедневно смотрящему раку в лицо, приводит в ярость то, что люди начали пользоваться этой неточностью ради денег. Моя хорошая подруга Эстер Дайсон, выдающаяся журналистка и лидер технологической фирмы, в последнее время, по иронии судьбы, работающая как раз над повышением эффективности здравоохранения, стала целью таких вот «медицинских хищников». Она переслала мне рекламное сообщение с припиской: «Это несчастное исследование Университета Джонса Хопкинса теперь используется недобросовестными маркетологами». Да, так оно и было.

Здравствуйте, Эстер!

Я пишу вам, чтобы сообщить о новом исследовании Университета Джонса Хопкинса, которое показывает, что 2/3 всех случаев рака вызваны неудачным стечением обстоятельств, так что их трудно избежать лишь благодаря изменению образа жизни (например, не курить, сесть на диету и т. д.). Следовательно, лучшим профилактическим средством остается интенсивное наблюдение. Именно поэтому мы готовы провести для вас наиболее полное медицинское обследование, включая улучшенную томографию и лабораторные скрининги… Точно такой же программой медицинского ухода пользуется президент Соединенных Штатов, а в исследовании 2011 года, опубликованном в Journal of the American Medical Association (JAMA), доказано, что президенты США живут намного дольше, чем ожидалось. Мы хотим предоставить вам такую же возможность добиться здоровья и долголетия. Для этого мы расширяем круг наших клиентов и приглашаем других высококвалифицированных врачей, специализирующихся на профилактической медицине.

Мы с удовольствием примем вас в нашу программу…

Одним словом, невероятно. Мне даже интересно, сколько еще маркетологов продали людям дорогие услуги, которые им, скорее всего, вовсе и не нужны, лишь укрепив их желание отдать свое здоровье в чужие руки, а не делать выбор самим. Нет, бесспорно, профилактический скрининг лишним не бывает, равно как и в некоторых случаях «интенсивное наблюдение», но нельзя недооценивать профилактической силы, которую имеет изменение образа жизни, а также другие виды терапии. Рак – это, скорее всего, результат целого сонма факторов (генетических, экологических, поведенческих), и наши усилия по профилактике должны учитывать все эти факторы. И, конечно, нельзя забывать одну из самых мощных сил, лежащих в основе большинства заболеваний, в том числе и рака: воспаление. Это слово, как ни странно, вообще не звучало в обсуждении исследования Университета Джонса Хопкинса; его не произносили ни авторы, ни критики, кидавшиеся помидорами.