Большинство медицинских исследований неверны. Осторожно!
К сожалению, большинство медицинских исследований неверны. Они необъективны и полны ошибок, причем каждое – по-своему. По некоторым оценкам, лишь 3000 из каждых 50?000 новых статей из рецензируемых журналов, выходящих каждый год, достаточно хорошо проработаны и важны для ухода за пациентами [16]. Это 6 %. Прозвучит невероятно, но в 94 % опубликованных исследований не содержится достаточно значительных и проверенных данных, благодаря которым изменятся методы лечения или исходы болезней. Ричард Хортон, нынешний главный редактор журнала The Lancet, критически относится к надежности опубликованных исследований, несмотря на то что стоит у руля одного из самых уважаемых медицинских журналов мира. В редакторской колонке, выпущенной в 2015 году, он даже сказал: «Обвинения в адрес науки вполне прямолинейны: большая часть научной литературы, по крайней мере половина, просто неверна. Страдая от исследований с малым объемом выборки, мизерным эффектом, неверными анализами и откровенным конфликтом интересом, а также одержимостью модными трендами сомнительной важности, наука совершила поворот в сторону невежества» [17].
Другие ведущие врачи и ученые соглашаются с этими критическими высказываниями, в том числе Марсия Энджелл, врач из Гарварда и бывший главный редактор New England Journal of Medicine. Еще хуже – то, что у вроде бы хорошо проработанных исследований есть не менее хорошо проработанные конкуренты, результаты которых чуть ли не прямо противоположны. Выводы одного исследования практически опровергают выводы другого. Достаточно хотя бы взглянуть на диетологические исследования на тему «Какая еда вызывает рак, а какая его предотвращает», чтобы сразу понять, о чем я говорю. Истина, конечно, где-то рядом, в общей массе данных, но, к сожалению, пресса сообщает о каждом исследовании отдельно – под противоположными заголовками [18].
В 2013 году два исследователя из Гарвардского и Стэнфордского университетов провели эксперимент: случайно выбрали пятьдесят ингредиентов из рецептов «Поваренной книги Бостонской кулинарной школы», затем поискали на PubMed статьи о связи этих ингредиентов с уменьшением или увеличением риска развития рака [19]. Статьи нашлись о сорока из этих пятидесяти ингредиентов, в том числе о тех, которые есть на столе почти у каждого: хлебе, картофеле, помидорах, вине, чае, молоке, яйцах, кофе, сливочном масле, говядине, кукурузе; мы все слышали и положительные, и отрицательные мнения об этих продуктах. Один из исследователей, Джон Иоаннидис из Стэнфорда, уже однажды интересовался этой темой: более десяти лет назад он опубликовал статью под названием «Почему большинство результатов опубликованных исследований ложны», которая стала одной из самых цитируемых в PLOS Medicine [20]. Его позднейшие исследования увенчались статьей 2013 года, где говорится, что практически все, что мы едим, одновременно вызывает и предотвращает рак. А если речь заходит о продуктах вроде молока, яиц, хлеба и сливочного масла, то вы легко найдете столько же научных статей об их пользе, сколько и об их канцерогенности.
Ученым трудно добиться публикаций в престижных журналах. В мире, работающем по принципу «издайся, или пропадешь», это привело к появлению рынка «придонных» журналов, которые могут похвастаться впечатляющими названиями, но нулевым контролем качества. Количество опубликованных медицинских исследований тоже пережило взрывной рост – за последние двадцать пять лет оно выросло на 300 % [21]. А так называемая модель открытого доступа, которая позволяет кому угодно бесплатно читать некоторые журналы в Интернете, породила целую толпу онлайн-издателей, многие из которых недобросовестны и существуют только для того, чтобы зарабатывать на авторах, которые платят им за издание своих статей. Статьи (и результаты исследований) не фильтруются и не проходят через строгую научную систему традиционных рецензируемых журналов, которые поддерживают высокие стандарты приема статей и обеспечения к ним доступа ученого сообщества. В большинстве респектабельных исследований участвуют несколько ведущих экспертов, перед публикацией они проходят через многомесячные редакторские и научные проверки и обсуждения. За некоторыми редкими исключениями, в этих журналах с открытым доступом можно довольно быстро опубликовать что угодно, вне зависимости от качества и достоверности исследовательских методов, данных и выводов. В 2011 году «хищнических издательств» было всего 18; к 2014 году это количество увеличилось до 477 [22]. Это означает, что информация, не подтвержденная реальными данными, проникает в медицинскую литературу, и журналисты из массмедиа часто основывают свои статьи и аргументы на сомнительных исследованиях, которые вообще не должны были быть изданы. Скептицизм сейчас важен, как никогда.
Вывод: ищите несколько источников, которые приходят к одному и тому же выводу. Пока кураторы медицинских знаний в нашей стране не станут лучше и добросовестнее (что поможет всем), каждый из нас должен работать таким «куратором» для себя.
В своей первой книге я ругал пищевые добавки с витамином D, да и вообще прием витаминов в целом. В то время миллионам американцев говорили, что они получают недостаточно витамина D, так что они принимали его в огромных дозах, чтобы вывести его на так называемый «нормальный» уровень. Большинству это казалось очевидной проблемой, которую надо срочно решать, потому что в предыдущих исследованиях говорилось, что дефицит витамина D у взрослых может привести к трещинам в костях, падениям, функциональной ограниченности, раку, диабету, сердечно-сосудистым заболеваниям, депрессии и в целом повышенному риску смерти. Мы получаем витамин D с некоторыми пищевыми продуктами, но основная его часть образуется при контакте с ультрафиолетовым излучением солнечного света: оно стимулирует в коже реакцию, производящую важный гормон, участвующий в множестве физиологических функций. Отсюда был сделан вывод: раз мы сейчас активно пользуемся кремом от загара и живем в более высоких широтах, то, скорее всего, получаем его недостаточно. Что, правда? Тело намного умнее, чем мы думаем. И всегда таким было.
Авторы некоторых рекламных текстов дошли до того, что сообщили, что витамин D уменьшает степень ожирения, облегчает течение аутоиммунных заболеваний, борется с бессонницей и даже аутизмом. Но потом последовало разоблачение в виде исследований и метаанализов с целью определить, что же считается «нормальным» уровнем. Исходное определение было довольно-таки произвольным, и очень немногие из тех, чей уровень был ниже того «нормального», получили диагноз «рахит» – болезнь, размягчающая кости и связанная с настоящим недостатком витамина D. Но о пользе витамина D наговорили столько всего (и в весьма категоричных выражениях), что его стали принимать даже люди, вообще не сдававшие анализ на содержание его в организме. Рынок заполонило множество новых препаратов с витамином D.
В последние несколько лет идею о широко распространенном дефиците витамина D и даже о том, что нужно обязательно сдавать анализ на уровень витамина D (не говоря уж о приеме витаминных добавок), подвергли сомнению. В конце 2013 года опубликовали два новых исследования, которые лишь добавили аргументов против так называемого «солнечного витамина». Первое исследование – крупный обзор, проведенный Филиппом Отье с коллегами в Международном институте профилактических исследований в Лионе. В нем обнаружилось, что прием витамина D не оказывает никакого влияния на широкий спектр болезней – от остеопороза и болезней кости до сердечных заболеваний, лишнего веса, рассеянного склероза, депрессии и других расстройств настроения и метаболических расстройств, в частности, диабета [23]. Рассмотрев более 450 исследований, Отье с коллегами пришли к выводу: «Отсутствие эффекта от приема витамина D на возникновение, тяжесть и протекание болезни приводит нас к гипотезе, что вариации [уровня витамина D], по сути, могут быть результатом, а не причиной болезни». Иными словами, мы просто путали причину и следствие. Низкий витамин D – это результат болезни, а не ее причина. В исследовании говорилось: «Связь между 25 (OH) D и расстройствами здоровья… не является причинно-следственной. Низкий уровень 25 (OH) D [витамина D] может быть связан с воспалительными процессами, вызванными заболеванием». Иными словами, низкий витамин D, вполне возможно, является сигналом о воспалительном процессе в теле, и, исправляя якобы «низкий» уровень витамина D с помощью приема препаратов, мы боремся всего лишь с симптомом, а не основной причиной болезни, вызвавшей воспаление.
Отье и его команда не рассматривали главную якобы пользу от приема витамина D – защиту от трещин в кости, – но у нас есть немало других исследований, которые говорят нам о том, что витамин D не помогает. Мы давно слышали, что витамин D связан со здоровьем костей, но, как оказывается, невозможно получить это здоровье из таблетки. Кстати, в грудном молоке витамина D нет – скорее всего, потому, что мать-природа, создавая нас, считала, что все младенцы будут получать здоровую дозу дневного света. Возможно, мы вообще не должны употреблять витамин D в пищу; мы эволюционировали таким образом, что производим его в коже, используя безопасные уровни ультрафиолетового излучения, которые не вызовут рак кожи. Собственно, в том же номере The Lancet, в котором опубликовали статью Отье, вышло и исследование Иана Рида и его коллег из Оклендского университета, в котором проверяли связь между витамином D и здоровьем костей [24]. Они рассмотрели 23 исследования с 4082 участниками, где проверялось, помогает ли прием витамина D укрепить плотность костей, и пришли к тому же выводу: «Продолжение широкомасштабного приема витамина D для профилактики остеопороза у взрослых, живущих в обществе и не имеющих специфических для недостатка витамина D факторов риска, кажется неуместным». Если выражаться грубее, то таблетки витамина D – просто зря выброшенные деньги. От самой идеи «больше – значит лучше» нужно отказаться. Возможно, кое-где это действительно так, но уж точно не в области приема витамина D.
После еще одного нового исследования, опубликованного в Annals of Internal Medicine, Особая комиссия США по профилактике заболеваний в начале 2015 году выпустила заявление, в котором говорилось, что регулярные скрининги бессимптомных пациентов на недостаток витамина D больше не обязательны [25]. Комиссия сослалась на выводы исследования Annals: просто не существует достаточных данных, доказывающих пользу или вред проверки на недостаток витамина D.
Те, кто следовал моим советам или читал мои предыдущие книги, знают, что я вовсе не против, если люди принимают витамины и пищевые добавки, чтобы справиться с реальной недостаточностью или, например, при беременности. Витаминная промышленность меня раздражает не из-за мультивитаминных комплексов, а из-за отдельных витаминных препаратов с огромными дозами, которые врачи прописывают пациентам, даже не обосновывая предписания никакими данными; из-за этого многие люди зря тратят деньги. Рыбий жир, например, – третья по популярности пищевая добавка после витаминов и минералов. Многие американцы – по некоторым оценкам, до 10 % – регулярно принимают рыбий жир, веря, что жирные кислоты Омега-3, содержащиеся в нем, защищают их сердце [26]. Но это опять-таки не подтверждается данными. Подавляющее большинство клинических испытаний не дали никаких доказательств того, что прием рыбьего жира снижает риск сердечных приступов и инсультов. В ведущих мировых медицинских журналах между 2005-м и 2012 годами были опубликованы десятки тщательно проработанных исследований, большинство из которых были посвящены вопросу, может ли рыбий жир предотвратить сердечно-сосудистые события у пациентов с высоким риском их появления [27]. В этих исследованиях рассматривали людей, наиболее рискующих получить проблемы с сердцем: с высоким холестерином, гипертонией, диабетом 2 типа или семейной историей болезней сердца. Во всех исследованиях, кроме двух, рыбий жир не оказал никакого положительного эффекта по сравнению с плацебо.
В теории рыбий жир действительно должен улучшать сердечно-сосудистое здоровье. В конце концов, большинство пищевых добавок с рыбьим жиром содержат две «суперзвездных» жирных кислоты Омега-3 – эйкозапентаеновую (EPA) и докозагексаеновую (DHA). Эти жирные кислоты уменьшают воспаление и разжижают кровь – уменьшают два фактора риска, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. FDA даже одобрило не менее трех препаратов рыбьего жира, для которых обязательно требуется рецепт; они применяются для лечения высокого содержания триглицеридов (жиров) в крови – это тоже фактор риска для сердечных заболеваний. Несмотря на провозглашаемую пользу от жирных кислот Омега-3, эта польза не наблюдается в большинстве крупных клинических испытаний. Отмечается лишь изменение в единственном анализе, а это довольно бессмысленный результат.
Восхваления рыбьего жира начались в 70-х годах прошлого века, когда датские ученые Ханс Олаф Банг и Йорн Дьерберг обнаружили, что у инуитов, живущих на севере Гренландии, необычно редко развиваются сердечно-сосудистые заболевания. Они посчитали, что этот феномен обусловлен диетой инуитов, богатой жирными кислотами Омега-3, которые содержатся в рыбе, тюленьем мясе и ворвани. Но Джордж Фодор, кардиолог из Университета Оттавы, позже указал на недостатки многих ранних исследований, подсчитав, что количество сердечных заболеваний у инуитов было серьезно недооценено. Рыбий жир, впрочем, сохранил свой чудодейственный ореол, который держится и по сей день.
Несколько исследований, проведенных в 90-х, вызвали новый взлет рыбьего жира. Одно исследование из Италии, например, было встречено настоящими фанфарами: обнаружилось, что смертность среди людей, переживших сердечный приступ и ежедневно принимавших один грамм рыбьего жира, ниже, чем у пациентов, принимавших витамин Е [28]. Эти результаты, опубликованные в 2002 году, привели, например, к тому, что Американская ассоциация болезней сердца порекомендовала больным-сердечникам принимать рыбий жир. Но вскоре их примеру последовали люди, не страдавшие болезнями сердца и даже не имевшие факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний – чисто для профилактики.
В недавних исследованиях никакой пользы тоже обнаружить не удалось – даже тому же итальянскому ученому, который опубликовал положительные результаты от приема рыбьего жира более десяти лет назад. Его новое исследование, опубликованное в New England Journal of Medicine в 2013 году, основывалось на клинических испытаниях с участием 12?000 человек; обнаружилось, что прием одного грамма рыбьего жира не уменьшает смертность от инфарктов и инсультов среди людей, страдающих атеросклерозом [29]. Атеросклероз – это болезнь, которая характеризуется накоплением жиров, холестерина и других веществ (такие скопления называются «бляшками») в стенках артерий и на них. Стоит также добавить, что ранние исследования эффективности рыбьего жира проводились в эпоху, когда сердечно-сосудистые болезни лечили совсем иначе, чем сейчас. Сейчас в нашем распоряжении есть мощные лекарства, которые эффективно лечат сердечные болезни. Большинство моих знакомых кардиологов рекомендуют своим пациентам вместо приема рыбьего жира два раза в неделю есть жирную рыбу. В конце концов, рыба содержит множество разных питательных веществ, а не только EPA и DHA. Но многие терапевты действительно рекомендуют рыбий жир своим пациентам и даже принимают его сами, несмотря на отсутствие неопровержимых данных. Это лишь подчеркивает тот факт, что врачи и сами не всегда знают, что хорошо, а что плохо, и хотят, чтобы были организованы новые исследования, которые подтвердят или опровергнут их мнение. В «Завтра…» такие исследования будут организованы.
Один из самых частых вопросов, которые мне задают сейчас, звучит так: «Мой врач посоветовал мне принимать X. Что мне делать?» Ответ прост. Спросите вашего врача: «Зачем и на основании каких данных?» Вот какой диалог мы должны вести, а не сводить любую тему, связанную со здоровьем, к фразе: «Это категорически полезно, а это всегда вредно». Я очень радуюсь, когда пациенты говорят мне: «Спасибо, что объяснили», и с облегчением вздыхают. Я хочу, чтобы люди принимали как можно меньше лекарств и пищевых добавок, но в то же время хочу, чтобы они использовали всю мощь современной технологии – и медицины, – когда это действительно понадобится, и поняли свою главную цель: контролировать собственное здоровье, чтобы прожить долгую, хорошую жизнь.
Главный урок, который вы должны вынести из этой главы: остерегайтесь абсолютных, категорических утверждений и СМИ, и экспертов, особенно вырванных из контекста: «Вылечите болезни сердца с помощью этой диеты… Уничтожьте акне с помощью этого ингредиента… Пейте этот смузи, чтобы сбрасывать по десять фунтов в неделю… Делайте/принимайте вот это, чтобы выглядеть на десять лет моложе… X убьет вас… От Y вы растолстеете… А Z вас вылечит». Помните три утверждения в начале главы? Они тоже принадлежат к категории абсолютных, о которой я говорю; ответ на мою викторину, как вы уже, наверное, давно догадались, состоит в том, что ни одно из них не достойно обсуждения: они все ложны. Данные сейчас повсюду; некоторые из них вполне надежны, но большинство – сомнительны или, по меньшей мере, требуют дополнительного изучения или объяснения. Следите, откуда поступают ваши данные. Спрашивайте: кто, что, где, когда, почему? Если вы научитесь искать надежные данные, то сможете определить, что действительно «лучше» для вас.
