8.1. Применение показателя качества жизни как критерия комплексной оценки состояния здоровья детей
В настоящее время наиболее информативным и доступным инструментом оценки состояния здоровья детей на индивидуальном, групповом и популяционном уровне являются профилактические медицинские осмотры, по результатам которых дается комплексная оценка состояния здоровья.
«Методика комплексной оценки состояния здоровья детей при массовых врачебных осмотрах» разработана более 30 лет назад Институтом гигиены детей и подростков Минздрава СССР под руководством С. М. Громбаха. Методика основана на четырех критериях:
• наличие или отсутствие в момент исследования хронических заболеваний;
• уровень функционального состояния основных органов и систем;
• степень сопротивляемости организма неблагоприятным воздействиям;
• уровень достигнутого развития и степень его гармоничности.
На основании одновременного учета всех критериев дети подразделяются на пять групп здоровья: I группа – здоровые дети, II – здоровые дети с функциональными или морфологическими отклонениями от нормы, пограничными состояниями, часто болеющие острыми респираторными заболеваниями, III группа – дети с хроническими заболеваниями в состоянии компенсации, с сохраненными функциональными возможностями организма, IV – дети, страдающие хроническими заболеваниями в состоянии субкомпенсации, со сниженными функциональными возможностями, V группа – дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии декомпенсации, дети-инвалиды.
Методика, несомненно, доказала свою информативность и целесообразность использования, позволила унифицировать подход к оценке состояния здоровья детей на всей территории России, способствовала усилению профилактической направленности педиатрии.
В то же время критерии, на которых основана комплексная оценка, являются отражением только физического компонента здоровья. Сам С. М. Тромбах в 1984 году указывал, что биологической оценки недостаточно для комплексного подхода к проблеме, так как многие дети, которые с чисто врачебных позиций не могут считаться здоровыми, на деле вполне справляются со своими социальными функциями и, стало быть, представляют вполне полноценных членов общества. В связи с этим, возникает необходимость более детальной характеристики здоровья, оценки его уровня или степени, основанной на степени реализуемых возможностей, т. и. степени социальной дееспособности, или социальной адаптации. Ученым впервые было предложено разделение детей на социальные группы здоровья, которые могут не совпадать с традиционными группами медицинского здоровья.
Много предложений по совершенствованию методики было высказано другими ведущими учеными. Так, по мнению В. Ю. Альбицкого и А. А. Баранова, традиционный подход к оценке состояния здоровья детей не учитывает факторов риска социально-гигиенического порядка, в результате чего два здоровых ребенка, но один с высокой, а другой с низкой степенью социальной активности относятся к I группе здоровья, хотя вероятность заболеть у них разная. Авторами было предложено дополнить комплексную оценку еще одним критерием – степенью наличия факторов риска.
И. М. Воронцов указывал на необходимость внедрения оценки здоровья с точки зрения возможностей социальной адаптации, дееспособности ребенка.
Предложение С. М. Громбаха и И. М. Воронцова было поддержано Ю. Е. Вельтищевым, который также выделил 4 группы социального здоровья в дополнение к медицинским.
По мнению А. А. Баранова, для качественно нового этапа развития гигиены детства и профилактической педиатрии необходимо расширение арсенала единых и адекватных критериев здоровья на основе отождествления понятия здоровья с функциональными возможностями и дееспособностью организма ребенка.
Необходимость расширения числа критериев оценки состояния здоровья детей обусловлена тем, что дети, относимые к одной и той же группе, неоднородны по уровню биологической и психосоциальной адаптации, имеют различную динамику роста и развития, протекания патологических процессов. Так, среди детей I и II групп здоровья выделяются дети групп риска, со сниженными функциональными и адаптационными возможностями. Также крайне неоднородна III группа, формирующаяся по факту наличия хронического заболевания, при этом не всегда учитывается тяжесть процесса, частота обострений, а также адаптация ребенка к заболеванию. Возможно, необходимо разделение групп на подгруппы.
На наш взгляд, новым критерием оценки состояния здоровья детей может стать показатель качества жизни.
Существует несколько причин, по которым качество жизни может использоваться как критерий комплексной оценки состояния здоровья детей:
• Качество жизни является субъективным показателем, который в сочетании с объективными медицинскими данными может обеспечить комплексный подход к оценке здоровья. В данном случае будет учтено мнение самого ребенка о своем благополучии, которое может отличаться от мнения врача.
• Качество жизни само по себе – комплексный показатель, который не только дает представление о физической, эмоциональной и социальной адаптации ребенка, но и избавляет от необходимости проведения дополнительных трудоемких тестов, в частности психологических, что затруднительно в практической педиатрии.
• Качество жизни является количественной методикой, что значительно упрощает оценку результатов и делает их сравнимыми.
• Метод изучения качества жизни является недорогим, простым в использовании и высокоинформативным, что отвечает требованиям, предъявляемым к методикам профилактических осмотров.
С целью обоснования возможности использования КЖ как критерия комплексной оценки состояния здоровья было проведено сравнение параметров КЖ детей 8-12 лет с разными группами здоровья (опросник PedsQL). Примером III и IV групп здоровья стали больные с хронической гастродуоденальной патологией. Соответственно, к III группе относились дети вне периода обострения хронического заболевания, посещающие учебные заведения, к IV группе – дети с той же хронической патологией в периоде обострения, госпитализированные в стационар. Результаты изучения КЖ, согласно опросу детей, представлены в таблице 8.1.
Проведенное сравнение позволило установить, что КЖ детей без наличия хронических заболеваний (I и II группа здоровья) не отличались друг от друга ни по одному из параметров, составляющих этот показатель.
У детей вне периода обострения хронической гастродуоденальной патологии достоверно ниже был только уровень физического функционирования по сравнению со здоровыми детьми, остальные виды субъективного благополучия у данного контингента не страдали.
Что касается респондентов в обострении хронического гастрита или гастродуоденита, то, как видно из таблицы, абсолютно все параметры КЖ у них достоверно снижались по сравнению с остальными группами детей. Особенно нарушалось в данном случае физическое и школьное функционирование, видимо, в силу выраженности болевого синдрома.
Таким образом, было установлено, что КЖ детей I и II группы здоровья (независимо от выявленных нарушений здоровья) не отличается друг от друга, различия же между здоровыми детьми и детьми в ремиссии хронического заболевания (в данном случае, гастродуоденальной патологии) заключались только в снижении уровня физического функционирования. Это свидетельствует о хорошей адаптации больных с данным видом нозологии. При этом обострение хронической патологии выраженно ухудшает все виды субъективного благополучия ребенка, требуя активного лечения.
Таблица 8.1. Сравнение параметров КЖ школьников в зависимости от группы здоровья (по ответам детей)
Примечание.
* – различия между III группой и I–II, р < 0,05;
** – различия между IV группой и остальными, р < 0,01.
В то же время, как уже описывалось в главе 4, II группа здоровья весьма неоднородна по параметрам КЖ. Так, были выявлены особенности КЖ у детей с морфофункциональными отклонениями, относящимися к болезням сердечно-сосудистой системы и расстройствам питания, которое оказалось достоверно ниже по всем аспектам, чем у детей с нарушениями здоровья, относящимися к некоторым другим нозологическим классам, наиболее часто встречающимся у детей II группы здоровья. Мы предприняли сравнение КЖ этих групп детей и респондентов с наличием хронической патологии гастродуоденальной области вне периода обострения (рис. 8.1., 8.2.).
Как видно из рисунка 8.1., КЖ детей с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы оказалось ниже по всем параметрам, чем у детей с хроническим заболеванием. Особенно страдали такие аспекты КЖ, как эмоциональное и школьное функционирование.
Наличие избыточной массы тела (II группа здоровья) по параметрам КЖ в еще большей степени отличалось от группы детей с хронической гастродуоденальной патологией (рис. 8.2.). Достоверные отличия выявлены по всем аспектам, кроме физического, особенно у таких детей страдало социальное функционирование.
Проведенное сравнение с очевидностью продемонстрировало, что субъективное благополучие детей с наличием хронического заболевания может быть лучше, чем у детей без такового. Возможно, столь низкие показатели КЖ детей с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы обусловлены наличием синдрома вегетативной дистонии и нарушениями ритма, которые ухудшают самочувствие ребенка, вызывают массу жалоб. Нам представляется, что необходимо усилить наблюдение за этим контингентом детей, к которому не относятся с должным вниманием. Избыточная масса тела, в первую очередь, нарушает взаимоотношения ребенка со сверстниками и собственную самооценку.
Полученные результаты свидетельствуют о необходимости пересмотра групп здоровья детей, включения в комплексную оценку показателя КЖ
Дети с хронической гастродуоденальной патологией вне периода обострения как одного из критериев, поскольку очевидно, что только объективных данных обследования ребенка, без учета его субъективного мнения, явно недостаточно.
Рисунок 8.1.
Рисунок 8.2.
На наш взгляд, здесь возможны 2 варианта – оценка качества жизни как отдельного блока наряду с традиционными группами здоровья и включение качества жизни как дополнительного (пятого) критерия непосредственно в комплексную оценку
В первом случае группы медицинского здоровья остаются неизменными, дополняясь группами здоровья по критерию качества жизни, по аналогии с социальными группами здоровья, предложенными С. М. Громбахом и Ю.Е. Вельтищевым.
Во втором случае может произойти пересмотр групп здоровья детей с учетом качества жизни. Возможно, как уже указывалось, есть необходимость в разделении групп на подгруппы. Например: двое детей, относящихся ко II группе здоровья – один имеет хорошие показатели качества жизни, таким образом попадая во ПА подгруппу, у другого качество жизни снижено, то есть снижены возможности социальной адаптации, имеется высокий риск хронизации имеющихся нарушений здоровья, развития психосоматических заболеваний. Такой ребенок нуждается в медицинском наблюдении, консультации психолога, возможно, помощи социального работника, и может быть отнесен во ПВ подгруппу здоровья.
Аналогично, ребенок из III группы, находясь в состоянии компенсации заболевания и имея хорошие показатели качества жизни, то есть не имея ограничений в разных видах функционирования, может быть отнесен к ША подгруппе или даже ко II группе, а ребенок, также с компенсированным состоянием, но сниженными показателями качества жизни относится уже к ШВ подгруппе.
Естественно, для научного обоснования включения качества жизни в комплексную оценку состояния здоровья детей требуется большой объем наблюдений, серьезная статистическая обработка с применением современных методов, разработка стандартов качества жизни с учетом возрастнополовых и медико-биологических показателей.
Таким образом, согласно представленным соображениям, внедрение показателя качества жизни как дополнительного критерия позволит модифицировать существующую методику комплексной оценки состояния здоровья детей, причем сделать это на новом, современном уровне, с использованием международных подходов, а использование стандартного инструмента сделает результаты сравнимыми на любой территории.
