8.3.1. Оценка эффективности стационарозамещающих технологий у детей с хронической гастродуоденальной патологией
Необходимость изучения данного вида медицинской помощи не вызывает сомнений. В условиях экономических ограничений медицинской деятельности актуализируется проблема внедрения в практику здравоохранения стационарозамещающих технологий.
По данным, представленным на XII Конгрессе педиатров России, в 2006 г. по сравнению с 2002 г. число детей, пролеченных в дневных стационарах при больничных учреждениях выросло на 23,3 %, а число детей, пролеченных в дневных стационарах при амбулаторно-поликлинических учреждениях выросло на 90,6 % (т. е. почти в 2 раза).
Наибольший удельный вес в структуре патологии составили дети с заболеваниями органов дыхания – 31,2 %, органов пищеварения – 14,5 %, нервной системы – 18,7 %, мочеполовой – 5,4 % от всех пролеченных больных.
Представленные данные свидетельствуют о росте эффективности такой экономически выгодной организационной технологии, как стационарозамещающие формы оказания медицинской помощи детям, причем это преимущественно относится к амбулаторно-поликлиническим учреждениям: экономия на одного больного составляет 50–70 % государственных средств.
Помимо несомненной экономической эффективности, преимущество дневных стационаров заключается в психологическом факторе: дети, особенно младшего возраста, легче переносят лечение в амбулаторных условиях, чем находясь на круглосуточном режиме терапии. Больничные условия, оторванность от семьи, привычного образа жизни негативно сказываются на состоянии ребенка, его настроении, что может приводить к замедлению процесса выздоровления.
Критерии оценки эффективности стационарозамещающих технологий при тех или иных заболеваниях четко не разработаны. К тому же, если клинико-лабораторную и экономическую эффективность достаточно просто рассчитать, то выявить, насколько дневной стационар «выгоднее» с точки зрения ребенка, его физического, эмоционального, социального благополучия до недавнего времени было невозможно.
С внедрением в медицину понятия «качество жизни», которое выражается в цифровых значениях, у врачей появилась такая возможность. Теперь можно оценивать медицинские технологии с точки зрения комплексного подхода, состоящего из нескольких направлений: оценка динамики клинико-лабораторных и инструментальных показателей на фоне лечения, оценка экономической эффективности и динамика параметров КЖ ребенка.
Учитывая тот факт, что клиническая эффективность стационарозамещающих технологий сравнима с круглосуточными, а экономически они более выгодны, получение новой информации о лучших показателях КЖ у детей, находящихся на лечении в дневных стационарах, по сравнению с круглосуточными, может оказаться конечной точкой оценки эффективности данного вида медицинской помощи.
В соответствии с этим было проведено исследование, основной целью которого стало сравнение показателей КЖ детей с хронической гастродуоденальной патологией, пролеченных в дневных и круглосуточных стационарах.
Основную группу составили пациенты 8-12 лет (42 человека), которые находились на лечении в дневном стационаре детской поликлиники г. Казани. В качестве группы сравнения (41 ребенок) фигурировали больные, пролеченные в условиях круглосуточного стационара в связи с тем, что в детской поликлинике по месту их жительства дневной стационар отсутствовал.
При поступлении в стационар все дети находись в периоде обострения хронической гастродуоденальной патологии (гастрит, гастродуоденит), имели выраженный болевой синдром и были сравнимы между собой по степени тяжести заболевания. Анкетирование проводилось дважды – при поступлении ребенка в стационар и через 1 месяц после выписки. Параллельно опрашивались родители детей (опросник PedsQL).
Результаты первичного опроса детей на момент поступления в стационар представлены в таблице 8.3.
Проведенное сравнение не выявило достоверных различий в параметрах КЖ детей при поступлении в стационары разного вида, и свидетельствовало о том, что дети из обеих групп были сравнимы между собой в начале лечения не только по клиническим данным, но и показателю КЖ. Можно отметить только несколько более высокие значения шкалы «Социальное функционирование» у больных, поступивших в дневной стационар, хотя статистически незначимые.
Таблица 8.3. Параметры КЖ детей 8-12 лет с обострением хронической гастродуоденальной патологии при поступлении в стационар (по ответам детей)
Параллельный опрос родителей позволил сделать аналогичные выводы. Различий в ответах родителей обеих групп детей на момент поступления установлено не было (табл. 8.4.).
Длительность госпитализации в обеих группах составила 13–14 дней, в случае дневного стационара дети находились на лечении в первой половине дня. Обследование было стандартным в обеих группах: клиническое исследование крови и мочи, биохимия крови, желудочное зондирование, фиброгастродуоденоскопия, рентгенография желудка, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, электрокардиография, консультации необходимых специалистов.
Таблица 8.4. Параметры КЖ детей 8-12 лет с обострением хронической гастродуоденальной патологии при поступлении в стационар (по ответам родителей)
Лечение также было основано на единых принципах и включало в себя применение блокаторов Н2-рецепторов, антацидных препаратов, спазмолитиков, антагонистов М-холинорецепторов, седативных, антихеликобактерных средств, а также физиотерапевтические методы лечения.
Все дети были выписаны из стационара с улучшением. Повторное анкетирование проводилось через 1 месяц после выписки, так как общий опросник, использованный в исследовании, оценивает КЖ за последний месяц. Этот месяц дети уже посещали учебное заведение, то есть могли оценить шкалу «Школьное функционирование».
Анализ результатов стационарного лечения с использованием критерия КЖ показал очевидные преимущества дневного вида стационара перед круглосуточным.
Повторный опрос детей основной группы выявил достоверное повышение уровня КЖ как по общему баллу (77,1 ± 13,4 против 68,6 ± 13,5 при первичном опросе, p = 0,04), так и по эмоциональному (73,0 ± 17,5 против 63,8 ± 16,6, p = 0,01) и школьному функционированию (74,8 ± 18,2 против 59,5 ± 16,4 до начала лечения, р < 0,0001). Физическое и социальное виды функционирования тоже имели положительную динамику, хотя и не столь выраженную (рис. 8.3.).
Можно заключить, что при купировании симптомов обострения хронического гастрита и гастродуоденита в условиях дневного стационара в первую очередь нормализуются такие виды субъективного благополучия ребенка, как эмоциональное и особенно школьное, а физическое и социальное восстанавливаются медленнее.
В результате анкетирования детей, получивших лечение в условиях круглосуточного стационара, достоверной положительной динамики не было выявлено ни по одному из аспектов КЖ. Наметилась лишь тенденция к некоторому росту показателей физического (69,6 ± 18,0 после выписки против 66,7 ± 18,6 при поступлении, р > 0,05), социального (соответственно, 72,2 ± 19,6 против 69,4 ± 23,5, р > 0,05) и школьного функционирования (59,4 ± 16,1 против 55,0 ± 19,7, р > 0,05). При этом необходимо отметить, что уровень такого аспекта КЖ, как эмоциональное функционирование, даже несколько снизился (60,3 ± 18,5 после выписки против 61,2 ± 20,2 при поступлении, р > 0,05) (рис. 8.4.).
Все параметры КЖ детей после стационарного лечения с высоким уровнем достоверности оказались лучше в группе с использованием стационарозамещающих технологий. Исключение составила шкала «Физическое функционирование», по которой достоверных различий не установлено, хотя значение ее все же было выше в основной группе.
Рисунок 8.3.
Рисунок 8.4.
По данным параллельного опроса родителей, нами были выявлены аналогичные результаты. Повторное анкетирование в основной группе показало достоверное выраженное улучшение всех аспектов КЖ после стационарного лечения. Так, уровень физического функционирования вырос до 74,3 ± 14,4 по сравнению с 67,9 ± 15,3 при поступлении (p = 0,04); эмоционального – до 73,0 ± 18,4 против 58,7 ± 14,6 (p = 0,03), социального – до 82,7 ± 16,6 против 73,7 ± 20,0 (p = 0,03), общего балла КЖ – до 75,9 ± 13,6 против 64,8 ± 12,9 на момент поступления (р < 0,001). Особенно значимым, с точки зрения родителей, было увеличение уровня школьного функционирования, которое улучшилось с 55,9 ± 15,6 баллов до 72,8 ± 17,1 после лечения (р < 0,001).
Что же касается группы сравнения, то родители отметили улучшение только школьного благополучия своих детей после купирования обострения в условиях круглосуточного стационара (58,5 ± 16,9 против 52,7 ± 15,2 при поступлении, p = 0,03). По остальным параметрам динамики выявлено не было.
Рисунок 8.5.
Проведенное сравнение продемонстрировало достоверно более круглосуточном стационарах высокие значения по всем шкалам (по ответам родителей) опросника при анкетировании родителей детей, находившихся в условиях дневного стационара по поводу обострения хронического гастрита и гастродуоденита по сравнению с данными родителей в группе сравнения.
Обобщенные результаты анкетирования родителей при первичном и повторном опросах представлены на рис. 8.5.
Таким образом, резюмируя результаты исследования, можно сделать следующее заключение: лечение детей с обострением хронического гастродуоденита в условиях дневного стационара приводит к выраженному улучшению всех параметров КЖ как с точки зрения детей, так и их родителей. Лечение в круглосуточном стационаре, безусловно, способствует нормализации клинико-лабораторно-инструментальных показателей, но при этом КЖ детей, особенно эмоционального и школьного видов функционирования, не улучшается. Это можно объяснить эмоциональным стрессом для ребенка, который оторван от семьи, привычного образа жизни, испытывает страх от пребывания в больнице и медицинских манипуляций. Полученные результаты свидетельствуют о том, что субъективное благополучие детей восстанавливается медленнее, чем клиническое состояние, при лечении обострения в менее комфортных для ребенка условиях.
Проведенное исследование позволило сделать однозначный вывод: в случае обострения хронической гастродуоденальной патологии методом выбора должно стать использование стационарозамещающих технологий. В связи с этим необходимо развивать сеть дневных стационаров при амбулаторно-поликлинических учреждениях.
