8.3.3. Сравнение влияния различных противовоспалительных препаратов на качество жизни детей, страдающих бронхиальной астмой
Исследование выполнялось в 2002–2005 гг. в отделении стационарозамещающих технологий НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН (заведующая – д. м.н., профессор Л. С. Намазова). Для оценки влияния терапии на качество жизни детей, страдающих БА, пациентам, не имеющим контроля над заболеванием (IB подгруппа), была назначена базисная противовоспалительная терапия в дозировках, адекватных степени тяжести заболевания.
В зависимости от вида противовоспалительной терапии дети были разделены на 2 подгруппы: 1Ва – 20 пациентов, которые получали комбинированный препарат (флутиказона пропионат/сальметерол) и 1Вв – 15 пациентов, получавших ингаляционный кортикостероид беклометазона дипропионат в виде монотерапии.
На фоне назначенной в отделении противоастматической терапии были отмечены следующие изменения в клиническом течении болезни. У 11 (55 %) пациентов 1Ва подгруппы через 1 месяц лечения комбинированным препаратом (флутиказона пропионат/сальметерол) был достигнут контроль над заболеванием, у остальных 9 (45 %) больных отмечалось достоверное, по сравнению с исходными значениями, уменьшение количества обострений, ночных симптомов и снижение потребности в приеме ?2-агонистов быстрого действия (р < 0,05). Через 3 месяца проводимой терапии 19 из 20 пациентов (95 %) 1Ва подгруппы, получавших комбинированную терапию (флутиказона пропионат/сальметерол), достигли контроля над заболеванием. При этом в течении указанного периода у них отмечалось минимальное количество обострений Б А (в среднем, 0,35 ± 0,18), у 15 пациентов (75 %) они отсутствовали, минимальной была потребность в ?2-агонистах короткого действия (в среднем, 0,03 ± 0,01), у всех пациентов отсутствовали ночные симптомы, показатель ОФВ1 превышал 80 % от должных значений (в среднем, 90,65 ± 3,94 %), а суточная лабильность бронхов не превышала 10 % (в среднем, 3,7 ± 1,97 %).
В то же время только 5 пациентов (33,3 %) 1Вв подгруппы, получавших монотерапию ингаляционным кортикостероидом беклометазона дипропионатом, достигли контроля над заболеванием через 1 месяц и 12 детей (80 %) – через 3 месяца. За последние 4 недели до повторного обследования у пациентов отмечались обострения Б А (в среднем, 1,4 ± 0,9), также отмечались ночные симптомы (среднее значение составило 0,66 ± 0,32). Средняя потребность в применении (?2-агонистов короткого действия за последнюю неделю составила 0,36 ± 0,24 ингаляции в сутки. При этом у всех пациентов показатель ОФВ1 составлял 80 % и более от должных значений (в среднем, 83,86 ± 1,92 %), а среднее значение суточной лабильности 13,2 ± 5,27 %. Следует отметить, что все указанные показатели через 3 месяца лечения имели значимую положительную динамику по сравнению с исходными значениями.
При оценке КЖ пациентов 1Ва подгруппы через 3 месяца по «Вопроснику оценки статуса здоровья детей» (табл. 8.6.) было выявлено достоверное повышение всех показателей, характеризующих физический и психосоциальный статус по сравнению с исходными значениями (р < 0,05). Данные показатели достигали среднепопуляционных значений. При оценке КЖ пациентов 1Вв подгруппы также было выявлено достоверное по сравнению с исходными значениями повышение показателей, характеризующих физический статус (р < 0,05), однако не наблюдалось достижения ими среднепопуляционных значений. При анализе показателей, характеризующих психосоциальный статус, отмечалось их достоверное повышение и достижение среднепопуляционных значений (р < 0,05).
Таблица 8.6. Показатели КЖ детей IB подгруппы (поданным «Вопросника оценки статуса здоровья детей», детская версия)
Примечание.
* – p < 0,05 по сравнению со среднепопуляционными значениями;
** – p < 0,05 по сравнению с исходными значениями.
Несмотря на то, что показатели КЖ пациентов обеих подгрупп через 3 месяца от начала терапии были достоверно выше исходных, при их сравнении между собой было отмечено, что пациенты, получавшие комбинированный препарат (флутиказона пропионат/сальметерол), имели статистически более значимые показатели физического статуса по сравнению с пациентами 1Вв подгруппы (р < 0,05). Из показателей, отражающих психосоциальный статус, достоверное различие было получено в отношении показателя «Самооценка», когда у пациентов 1Ва подгруппы отмечалось статистически более значимое повышение удовлетворенности своими способностями, внешним видом и взаимоотношениями по сравнению с пациентами 1Вв подгруппы.
При повторном анкетировании родителей пациентов (табл. 8.7.) обеих подгрупп отмечалось статистически достоверное повышение показателей, характеризующих физический и психосоциальный статус детей. При этом у пациентов 1Ва подгруппы показатели, характеризующие физический статус, были достоверно выше, чем в 1Вв подгруппе. В то же время показатели психосоциального статуса у пациентов обеих подгрупп не имели статистических отличий. На фоне проводимой детям терапии у родителей в обеих подгруппах отмечалось улучшение эмоционального состояния, увеличение свободного времени, однако в 1Ва подгруппе данные показатели были достоверно выше, чем в 1Вв (р < 0,05).
Таблица 8.7. Показатели КЖ детей IB подгруппы (поданным «Вопросника оценки статуса здоровья детей», взрослая версия)
Примечание.
* – р < 0,05 по сравнению со среднепопуляционными значениями;
** – р < 0,05 по сравнению с исходными значениями.
При оценке специфического КЖ (табл. 8.8.) у пациентов 1Ва подгруппы, 3 месяца получавших терапию комбинированным препаратом (флутиказона пропионат/сальметерол), было отмечено статистически достоверное улучшение двигательной активности, состояния эмоциональной сферы, уменьшение симптомов БА и возрастание интегративного показателя «общее качество жизни». Данные изменения свидетельствовали об уменьшении влияния БА на КЖ пациентов. У пациентов 1Вв подгруппы, получавших в течение 3 месяцев беклометазона дипропионат, также отмечалось достоверное повышение показателя, характеризующего физическую активность, уменьшение выраженности симптомов Б А, однако статистически значимого уменьшения влияния БА на эмоциональную сферу пациентов и повышения интегративного показателя «Общее качество жизни» выявлено не было (р > 0,05).
Также необходимо отметить, что при сравнении показателей специфического КЖ пациентов обеих подгрупп нами было выявлено достоверное повышение показателей, отражающих объем повседневной активности, выраженность основных симптомов Б А, а также интегративного показателя КЖ у пациентов, получавших комбинированную терапию (флутиказона пропионат/сальметерол) (р < 0,05).
Таблица 8.8. Показатели КЖ IB подгруппы (по вопроснику PAQLQ)
Примечание.
Подытоживая полученные результаты, можно сделать вывод, что качество жизни пациентов, страдающих бронхиальной астмой, зависит от вида проводимой противовоспалительной терапии. Назначение современных комбинированных препаратов (флутиказона пропионат/сальметерол) способствует более быстрому достижению контроля над заболеванием и улучшению качества жизни пациентов и их родителей, чем монотерапия ингаляционными кортикостероидами (беклометазона дипропионат).
Хорошо известен тот факт, что для большинства пациентов, страдающих БА, характерны ночные приступы затрудненного дыхания. В настоящее время ночная астма введена в классификацию бронхиальной астмы как критерий тяжести. Ночная астма характеризуется пробуждением от дыхательного дискомфорта в ночное время. Нарушения сна вследствие ночных симптомов астмы являются малоизученной областью, и только последнее время проблеме ночных пробуждений у пациентов с астмой уделяется большое внимание. Как показали исследования больших популяционных выборок, пациенты, страдающие астмой, имели худшее качество сна, чем субъекты без БА. Несмотря на то, что ночным пробуждениям у детей с БА в настоящее время придается большое значение, их точная природа и последствия остаются неясными. Как в отечественной, так и в зарубежной литературе существует недостаточно информации о влиянии БА на качество сна и качество жизни в детской популяции, а имеющиеся данные крайне противоречивы.
Таким образом, несмотря на большой прогресс, достигнутый в диагностике и лечении БА, ночные симптомы, являющиеся показателем некоyтролируемой астмы, остаются серьезной проблемой для пациентов, которая значительно снижает их КЖ.
Бремя, которым БА является для пациентов, можно уменьшить посредством эффективного лечения больных препаратами, улучшающими не только функцию легких, но и способствующих достижению и поддержанию контроля над БА и повышающих КЖ как самих пациентов, так и членов их семей.
На втором этапе для оценки влияния бронхиальной астмы на качество сна в исследование было включено 20 детей с установленным диагнозом БА, в возрасте от 6 лет до 18 лет. Среди них было 13 мальчиков (65 %) и 7 девочек (35 %), преобладали дети старше 10 лет (65 %), средний возраст детей составил 11,4 ± 3,17 лет. Половина детей страдала среднетяжелой Б А, половина – тяжелой. В 70 % случаев продолжительность заболевания составила 3 года и более (средняя продолжительность составляла 5,2 ± 3,32 лет). У 70 % случаев детей наследственность по аллергическим заболеваниям была отягощена, 85 % детей имели поливалентную сенсибилизацию и высокий уровень IgE (среднее значение IgE составило 368,5 ± 39 МЕ/мл, что более чем в 2 раза превышало уровень данного иммуноглобулина у здоровых лиц). В 80 % случаев отмечался сопутствующий аллергический ринит.
Все пациенты данной группы в течение последнего месяца имели дневные симптомы БА чаще 2 дней в неделю, частота использования короткодействующих бронхолитиков составила более 2 дней в неделю. У всех пациентов отмечались ночные симптомы БА (ночные пробуждения из-за симптомов астмы) более 2 раз в неделю (в среднем, 2,6 раз в неделю). Среднее значение ОФВ1 составило 71,46 %, а среднее значение суточной лабильности бронхов 25,1 %. Таким образом, состояние всех детей не соответствовало критериям контролируемой астмы.
Подавляющее большинство детей (70 %) не наблюдались врачами-специалистами (аллергологом/пульмонологом), несмотря на неконтролируемое и, в ряде случаев, тяжелое течение БА. 25 % детей не получали базисную противовоспалительную терапию, из оставшихся 75 % пациентов 45 % детей получали кромоны, и только 30 % детей получали ингаляционные кортикостероиды – ИГКС (флутиказона пропионат), причем в дозировке, не соответствующей степени тяжести.
В комплексное обследование данных пациентов было включено полисомнографическое исследование (при помощи компьютерной диагностической системы для полиграфического исследования сна – лаборатории сна SAGURA – SCHLAFLABOR-II, производства «SAGURA Medizintechik Gmbh», Германия, по стандартной полисомнографической методике на дому, а в дальнейшем на базе 81 ГКБ).
Для оценки эффективности проводимой терапии полисомнографическое исследование и оценка качества жизни проводились при поступлении и в ходе проспективного наблюдения, через 3 месяца.
Всем детям была назначена терапия комбинированным препаратом (флутиказона пропионат/сальметерол) в дозировках, адекватных степени тяжести заболевания. Данный препарат в своем составе содержит как ингаляционный глюкокортикостероид (флутиказона пропионат), так и длительно действующий (12 часов) (^-агонист сальметерол.
Необходимо подчеркнуть, что при повторном обследовании детей через 3 месяца все пациенты достигли критериев контролируемой астмы.
При первоначальном проведении полисомнографии (при поступлении) у пациентов были выявлены следующие изменения: повышение латенции ко сну до 32,2 мин (норма до 20 мин), снижение эффективности сна до 80,7 % (при норме 90–95 %), уменьшение REM-стадии сна до 16,2 % (норма 20 %), и увеличение реакций ЭЭГ-активаций до 45,2 событий в час (норма до 21).
При проведении исследования через 3 месяца было отмечено достоверное снижение (р < 0,05) до нормальных значений таких показателей, как латенция ко сну, уменьшение реакций ЭЭГ-активаций, повышение REM-стадии сна и эффективности сна. Необходимо отметить, что достоверных различий в уровне средней сатурации кислорода, а также в структуре NREM-сна как в периоде обострения, так и в ремиссии не отмечалось.
При оценке показателей КЖ, полученных при использовании «Вопросника оценки статуса здоровья детей» (CHQ), у пациентов было выявлено достоверное снижение всех показателей, характеризующих физический статус и большинства показателей, характеризующих психосоциальный статус по сравнению со среднепопуляционными значениями (р < 0,05). Исключением стали лишь показатели «Роль поведенческих проблем в ограничении жизнедеятельности» и «Общее поведение» (поведенческие проблемы не играют значительной роли в ограничении жизнедеятельности детей больных БА). При этом наиболее низкие значения всех показателей были характерны для детей с тяжелым течением БА.
На фоне терапии комбинированным препаратом (флутиказона пропионат/сальметерол) отмечалось выраженное улучшение всех параметров, характеризующих как физический, так и психосоциальный статус. Также отмечалось значительное улучшение эмоционального состояния родителей, и увеличение их свободного времени (рис. 8.6.).
Рисунок 8.6.
Анализ данных, характеризующих внутрисемейные взаимоотношения, показал, что при достижении ребенком критериев контролируемой астмы, отмечается выраженное повышение показателей «Семейная активность» и «Сплоченность семьи».
При сравнительной оценке параметров КЖ, полученных при анкетировании детей и их родителей, было установлено, что большинство показателей совпадает. Полученные нами данные также полностью совпадают с результатами, полученными в исследовании ИКАР (Чучалин А. Г., Белевский А. С., Смоленов И. В., Сенкевич Н. Ю. Качество жизни у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких. Москва, 2004. 253 с.).
Такие показатели КЖ, как «Ограничение активности», «Симптомы», «Эмоции» и «Общее качество жизни», полученные при заполнении «Вопросника оценки качества жизни у детей с бронхиальной астмой» (PAQLQ), исходно были все значительно снижены. Однако при оценке данных показателей через 3 месяца (при достижении пациентами критериев контролируемой астмы), было выявлено достоверное повышение (р < 0,05) (рис. 8.7.).
Рисунок 8.7.
Таким образом, можно сделать следующие выводы:
• Целью терапии бронхиальной астмы должно быть не только улучшение течения заболевания, но и нормализация качества жизни ребенка и его родителей.
• Адекватная степени тяжести противовоспалительная терапия современными и эффективными препаратами способствует достижению контроля над заболеванием, купирует ночные симптомы, что приводит к восстановлению структуры и улучшению качества сна пациентов, повышению качества жизни как самих пациентов, так и их родителей.
• Исследование качества жизни у детей с бронхиальной астмой можно рекомендовать для внедрения в повседневную практику педиатров как важный инструмент для оценки эффективности проводимой противо-астматической терапии и мониторинга состояния детей.
