Нарушения менструального цикла
Мы подошли к обсуждению очень важных вопросов – как отличить нормальные процессы, происходящие у девочек в период полового созревания и становления менструальных циклов, от нарушений?
Ведь если нерегулярные циклы считаются нормой у подростков, когда же тогда «бить тревогу» и обследовать ребенка, чтобы не пропустить назревающее заболевание?
Родителей и девочек обычно беспокоят следующие тревожные состояния: все та же нерегулярность цикла, обильные кровянистые выделения, в том числе менструации и болезненные месячные. Основные факторы, влияющие на регулярность менструального цикла, уже упоминались выше. Но существуют также другие дополнительные факторы. И если в жизни вашего ребенка они присутствуют, то наверняка это может сопровождаться нарушением цикла. Пока эти факторы не будут устранены или же их влияние на организм девочки не будет уменьшено, улучшения не будет, проблема не будет решена. Самой большой ошибкой в таких случаях становится ложный фиктивный диагноз и необоснованное лечение.
Регуляция менструального цикла проходит на разных уровнях взаимосвязей между мозгом (руководящим органом) и маткой (органом-мишенью), совокупность которых представляет собой гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему. Если описать ее в нескольких словах, то с началом повышения гонадотропинов и появлением первой менструации запускается циклический процесс, который характеризуется тем, что под влиянием гонадотропинов, вырабатываемых гипофизом, начинают созревать фолликулы.
Созревание фолликулов, в которых зреют яйцеклетки, приводит к выработке эстрогенов. Эстрогены стимулируют рост внутренней выстилки матки (эндометрия). Если происходит овуляция, на месте лопнувшего фолликула появляется желтое тело, которое вырабатывает прогестерон. Прогестерон подавляет рост эндометрия и делает его более сочным, готовя матку к возможному принятию плодного яйца. Если зачатия не произошло, плодного яйца нет, уровень прогестерона и эстрогенов значительно понижается, что вызывает отслойку эндометрия в виде менструации. Менструация – это всегда кровотечение отмены гормонов, то есть она всегда начинается на самом низком уровне эстрогенов и прогестерона. Одновременно такие низкие уровни гормонов влияют на гипоталамус, который вырабатывает специальные гормональные вещества, стимулирующие работу гипофиза. Гипофиз снова вырабатывает гоматропины, и цикл повторяется. И снова все процессы идут по кругу – циклично.
В регуляцию менструального цикла и созревание половых клеток вовлечено множество веществ, а не только гонадотропины и половые гормоны. Их – тысячи, и значение многих не изучено до конца. Но необходимо понимать, что отклонение или поломка на любом уровне этой регуляции может привести как к кратковременному, так и длительному нарушению менструального цикла.
Как выявить нарушение менструального цикла?
Итак, если цикл в 28–30 дней в подростковом периоде наблюдается далеко не у всех девочек, то как отличить нормальное становление менструального цикла от его нарушений? Хотя я не рекомендую сравнивать менструальные циклы подростков с таковыми у взрослых женщин, все же для лучшего понимания нормы и отклонения от нее поговорим о том, как вообще могут проявляться нарушения менструального цикла.
Если говорить о продолжительности циклов, то они могут быть слишком длинными или слишком короткими (больше 40–45 дней и меньше 14–21 дня). Длинные циклы часто сопровождаются отсутствием созревания половых клеток – ановуляцией, но для подростков это явление часто является нормальным. Фактически, условно мы можем говорить о нарушении первой фазы цикла, и нередко второй фазы, как продолжения такого состояния, может и не быть, то есть цикл становится монофазным (ановуляторным). Однако даже при наличии овуляции у подростков фолликулярная фаза длиннее, чем у взрослых женщин. С взрослением она укорачивается, поэтому циклы тоже становятся короче. Длинные менструальные циклы у девочек-подростков встречаются часто.
Короткие менструальные циклы, наоборот, чаще всего являются признаком нарушения второй фазы – проявлением прогестероновой недостаточности. Важно понимать, что нехватка прогестерона возникает за счет нарушения образования и функции желтого тела, или как результат нарушения усвоения прогестерона половыми органами. У подростков недостаточность лютеиновой фазы – чрезвычайно редкий диагноз.
Нормой у взрослой женщины считается наличие не меньше 9 циклов в год, хотя как раз у подростков в первые три года становления менструальных циклов их может быть 6–8 в год.
Если циклы короткие (21 день), то за год их может быть 16–17, но для девочек-подростков такая частота циклов не характерна и должна вызывать тревогу.
Основной причиной нерегулярности менструального цикла у девочек является незрелость механизмов регуляции циклов, а поэтому отсутствие регулярной овуляции (ановуляция). В комбинации со стрессом ситуация усугубляется.
В первые два года после появления месячных ановуляторные циклы встречаются в 55–82 %, в последующие 1–2 года – в 50 % всех циклов, и дальше в течение 2–3 лет (обычно 5 лет после менархе) – в 10–20 % случаев.
Теперь, дорогие родители, займемся простой арифметикой. Если у девочки менструации начались в 13–14 лет, то это означает, что до 18–20 лет ее циклы могут быть часто нерегулярными. И повторю еще раз: если присутствует фактор физических и эмоциональных нагрузок (стресс), а кроме того, низкий вес по отношению к росту, то идеальных регулярных циклов не будет. Мне бы хотелось, чтобы родители, особенно матери, и сами девочки, будущие женщины и матери, это понимали и хорошо усвоили.
Помимо изменений в продолжительности циклов могут наблюдаться изменения и в характере менструаций – они могут быть слишком скудными и короткими или чрезвычайно обильными и продолжительными. На скудные менструации девочки и женщины обращают меньше внимания, чем на обильные и длительные, потому что испытывают меньше дискомфорта.
В норме менструации могут идти неделю (7 дней), а у некоторых женщин даже до 10 дней (большая часть дней не сопровождается выраженными кровянистыми выделениями). Эту норму можно отнести и к девочкам-подросткам. Обычно в день используется 3–5 гигиенических прокладок или тампонов, но частота их смены зависит от толщины прокладок и приоритетов самих женщин и девушек: кому-то нравится менять чаще, кому-то реже. Однако если смена прокладок требуется каждые 1–2 часа в течение всех дней кровянистых выделений, необходимо провести обследование.
Особую группу нарушения менструального цикла представляют кровотечения, которые возникают независимо от дня менструального цикла. Их называют часто абнормальными маточными кровотечениями (АМК), в другой литературе – ювенильными маточными кровотечениями, подчеркивая связь с подростковым возрастом. Такие кровотечения могут возникать и на фоне менструации и вне ее. И в таких случаях очень важно определить, страдает ли девочка АМК или тяжелым менструальным кровотечением. Тяжелое менструальное кровотечение выведено в отдельный диагноз в современной гинекологии.
Если рассматривать современную классификацию маточных кровотечений, то абнормальные маточные кровотечения имеют несколько подвидов, частота которых зависит от возрастной категории женщины.
У девочек-подростков самыми частыми являются дисфункциональные маточные кровотечения, которые связаны с не установившейся (незрелой) функцией репродуктивной системы. В этой группе самыми частыми являются так называемые гипоталамические кровотечения. Это условное название, однако оно характеризует связь яичников с гипоталамусом, то есть речь идет о гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе регуляции менструальных циклов, которая у подростков является незрелой. Другими словами, в большинстве случаев ювенильные кровотечения не связаны с какими-то серьезными гормональными нарушениями или заболеваниями матки, а возникают из-за не установившегося, не созревшего механизма регуляции менструальных циклов – процессов овуляции и менструации. Поэтому чаще всего требуется всего лишь наблюдение и терпение – требуется время.
Обо всех этих отклонениях мы поговорим дальше.
Маточные кровотечения у подростков
Если характеризовать маточные кровотечения – от физиологических (нормальных) до патологических, можно воспользоваться определенной классификацией терминологии, которой пользуются также и врачи для оценки кровотечений.
Таблица № 2
Также различают раннюю или преждевременную менструацию, которая появляется в возрасте до 9 лет.
Абнормальные маточные кровотечения могут быть острыми (внезапными) и хроническими (возникать в течение 6 циклов).
Хотя приведенная выше таблица представляет определенный подход в оценке маточных кровотечений, но все же важно оценивать ситуацию у каждой девочки, девушки, женщины индивидуально с учетом характера выделений, истории болезни и образа жизни, наличия факторов, влияющих на менструальный цикл, которые уже были рассмотрены в этой книге.
Как упоминалось выше, у девочек-подростков менструации могут быть обильными, особенно в том случае, если до этого их долго не было. Из-за влияния эстрогенов при отсутствии прогестерона (так как обычно отсутствует овуляция и образование желтого тела) возникает состояние, которое называется гиперплазией эндометрия – усиленный рост эндометрия. Необходимо понимать, что состояние гиперплазии эндометрия чаще всего не является проявлением какой-то патологии и выскабливание полости матки у девочек-подростков при его обнаружении не проводится (за исключением очень редких случаев). Прогестерон подавляет рост эндометрия, поэтому при отсутствии желтого тела уровень прогестерона не повышается, а значит, нет механизма подавления роста внутренней выстилки матки.
Когда происходит отслойка гиперплазированного эндометрия, может возникать кровотечение, независимо от дня цикла, или обильное менструальное кровотечение. Однако помимо гиперплазированного эндометрия причиной такого кровотечения могут быть и другие состояния. И довольно часто причины тяжелого менструального кровотечения и абнормального маточного кровотечения одинаковы, но они отличаются от таковых у взрослых женщин.
У взрослых женщин самыми распространенными причинами обильных месячных и кровотечений являются разного рода образования – полипы, фибромиомы, аденомиоз, злокачественные процессы, гиперплазия и – редко другие заболевания. У девочек-подростков после дисфункциональных кровотечений из-за ановуляции, самыми распространенными являются заболевания крови – коагулопатии (нарушения свертываемости крови) – по разным данным от 7 до 48 % случаев. Около 20 % кровотечений связаны с неправильным и необоснованным применением гормональных препаратов и других лекарственных веществ (антикоагулянты, антипсихотические лекарства, спиронолактон), которые влияют на функцию яичников, матки и свертываемость крови. Также, в почти 20 % случаев причина кровотечений неизвестна.
Когда необходимо обратить внимание на маточное кровотечение?
• Циклы нерегулярные, и менструация возникает раньше 21 дня и позже 45 дней (в первый год после менархе циклы в 45 дней или чуть больше считаются нормой).
• Продолжительность кровянистых выделений больше 7 дней.
• Гигиеническая прокладка или тампон промокает в течение 1 часа (нормой считается смена 3–6 прокладок или тампонов в день).
• В выделениях появляются сгустки крови диаметром 2,5 см и больше (часто отличить обрывки эндометрия от кровянистых сгустков очень трудно)
• Промокает одежда и постельное белье.
Чаще всего встречаются единичные случаи острых кровотечений, но у ряда подростков они обретают хронический характер, то есть повторяются в каждом цикле. Это серьезно сказывается на качестве жизни таких девочек: половина из них пропускает школы во время месячных, вынуждены лишать себя физической и социальной активности.
Что важно для оказания своевременной и правильной помощи девочке-подростку, страдающей от маточного кровотечения?
• Необходимо быть уверенным, что кровотечение не угрожает жизни девочки, или, как говорят врачи, «гемодинамика стабильна». С этого начинается любая оценка состояния ребенка.
• Необходимо точно знать источник кровотечения: наружные половые органы, влагалище, матка. Ведь кровотечение может быть, например, из-за травмы. В таких случаях проводят сбор истории, осмотр.
• Необходимо определить причину кровотечения, особенно если оно из матки. Почти в 20 % случаев причина маточных кровотечений неизвестна.
• Необходимо знать, является ли кровотечение на фоне овулярного или ановуляторного цикла. Ановуляторные циклы обычно не сопровождаются болями перед и во время менструации, также другими жалобами (напряжение в молочных железах). С помощью УЗИ обнаружить желтое тело с началом менструального кровотечения невозможно в большинстве случаев, так как оно значительно уменьшается в размерах и его трудно отличить от других стареющих фолликулов.
• Важным является оценка общего состояния ребенка, наличие признаков анемии (малокровия), а также семейная история нарушений свертываемости крови и других заболеваний крови; использование медикаментов, которые могут нарушать свертываемость крови.
Обследование включает исключение возможной беременности (60–70 % подростков в возрасте до 18 лет вовлечены в половые отношения), наличия инфекций, травм гениталий, определение функции щитовидной железы, проверку свертываемости крови.
Системные заболевания (гепатиты, диабет, заболевание почек, волчанка и др.) могут влиять на менструацию и менструальный цикл и быть причиной кровотечения, поэтому наличие таких заболеваний тоже необходимо учитывать. У 50–80 % подростков, страдающих гипофункцией щитовидной железы, могут наблюдаться тяжелые менструальные кровотечения.
В реальности выяснения причины кровотечений у девочек-подростков требует не одного визита к врачу, а нескольких, иногда объемного обследования с учетом всех возможных факторов, которые влияют на менструальный цикл. Во многих странах педиатры и детские гинекологи пользуются рекомендациями по оценке состояния девочки-подростка во время менструальных кровотечений и их отсутствия. Несмотря на то, что заболевания крови (нарушения свертываемости крови) занимают второе место в ряде причин кровотечений, чуть больше 35 % девочек проходят обследования на коагулопатии. У остальных подростков, страдающих заболеваниями крови, состояние нарушения свертываемости крови часто остается не диагностированным вплоть до родов или каких-то операций, или же до развития более выраженных симптомов.
Тяжелые менструальные кровотечения
Поскольку у подростков циклы часто нерегулярные, провести правильную оценку ситуации и поставить правильный диагноз не всегда просто. Любые обильные кровянистые выделения вызывают сразу несколько вопросов, как у родителей и девочки, так и у врача: это результат длительного цикла и возникшей гиперплазии эндометрия? Это постоянные обильные менструации на фоне нормальной толщины эндометрия? Это результат нарушения свертываемости крови? И т. д. В отличие от взрослой женщины, у девочки-подростка нормальные процессы могут быть легко приняты за отклонения от нормы, и наоборот, отклонения от нормы могут быть не замечены.
Возраст от 11,5–12 лет до 21–22 лет – это своего рода серая зона в женской жизни, время, когда требуется аккуратная оценка ситуации, бережный подход, определенное терпение и выдержка, а не поспешные агрессивные вмешательства.
Но продолжим тему кровотечений, сконцентрировав большее внимание на менструациях. Как я упоминала выше, девочки и женщины реже жалуются на скудные менструации, чем на обильные, потому что куда легче менять меньшее количество тампонов или прокладок, не отрываясь от основных занятий, не переживая, что «снова протечет», и не ощущая выраженной влажности в области промежности.
И хотя далеко не всегда количество выделений действительно обильное, в гинекологии придерживаются негласного правила: менструальное кровотечение считается обильным (чрезмерным) тогда, когда его считает таковым сама женщина.
И с этим трудно не согласиться: если женщина испытывает дискомфорт из-за «обильных» выделений, она обратится к врачу за помощью.
В таких случаях важно знать, действительно ли кровянистых выделений слишком много или это преувеличенное субъективное мнение. Оценка ситуации требует времени и не может быть проведена поспешно. На деле же все выглядит примерно так: не успела девочка или женщина обратиться к врачу, как ей тут же выдается объемный список направлений на сдачу разных анализов и медицинских препаратов. Необходимо начать с мер, которые не требуют слишком больших затрат сил, энергии и денег.
При подозрении на слишком обильные менструальные кровотечения девочке предлагается вести специальную таблицу оценки кровотечения, которая учитывает количество использованных прокладок или тампонов в сутки, частоту смены прокладок или тампонов, общее состояние.
Таблица № 3
Для оценки менструального кровотечения все большей популярностью пользуется менструальный журнал, в котором также указывают прием медикаментов (название лекарственного вещества, дозу и количество приемов), наличие симптоматики (например, боль, головокружение, слабость) и другие важные факты (пропуск школы из-за плохого общего состояния).
Как можно оценить количество теряемой крови во время менструации? Это чрезвычайно субъективная оценка. Как показали исследования, часто женщины скудные менструации принимают за обильные, и наоборот, обильные менструации у многих женщин не вызывают тревоги и считаются нормальными.
Методов, с помощью которых пытались определить количество теряемой крови во время месячных, было много, но все они оказались неэффективными или дорогостоящими, а также неудобными в использовании (например, определение щелочного гематина). Подсчет количества тампонов или прокладок используется до сих пор.
Считается, что в среднем в тампоне накапливается до 5 мл крови, а на гигиенической прокладке 5–10 мл. Однако прокладки есть разные – от однодневок до толстых больших, которые используются ночью. Кроме того, большинство девушек и женщин меняет прокладки, не дожидаясь их полного просачивания выделениями. Тревогу в таких случаях будет вызывать не степень «насыщения» прокладки кровью, а наличие в выделениях сгустков крови.
О тяжелых менструальных кровотечениях мы говорим тогда, когда наблюдается чрезмерная потеря крови во время месячных, что сказывается на физическом, эмоциональном и социальном качестве жизни девочки (или женщины), которая может сопровождаться другими симптомами или проявляться без них.
До 30 % подростков страдают тяжелыми менструальными кровотечениями, но только в 12 % случаев действительно требуется лечение в стационаре.
Диагностика тяжелых менструальных кровотечений такая же, как и любых кровотечений подростков. Однако необходимо учитывать возраст, в котором начались такие кровотечения. Если у девочки менструации были чрезвычайно обильными с самого начала, то есть с менархе, необходимо заподозрить нарушение свертываемости крови. Дополнением к этому может быть семейная история (у мамы были такие же проблемы), регулярность цикла, появление синяков и подкожных кровоизлияний без видимой на то причины и т. п.
Наоборот, если первые 2–3 года менструации не были обильными, если наблюдается нерегулярность цикла, то необходимо подумать о каком-то гормональном нарушении. Синдром поликистозных яичников, который стал коммерческим диагнозом во многих странах в силу дороговизны обследования и лечения, встречается у подростков. Но необходимо учитывать наличие других признаков этого заболевания: ожирение, усиленное оволосение, отсутствие других признаков кровотечения.
Лечение маточных кровотечений у подростков
Лечение маточных кровотечений всегда должно быть индивидуальным, подобранным обдуманно, а не быть поспешным назначением гормональных контрацептивов или выскабливанием полости матки. Если налицо наблюдается состояние острой анемии, девочка должна находиться в стационаре, и ей могут предложить в качестве лечения кровь или продукты крови, а также кровоостанавливающие препараты.
В случаях острого кровотечения проводится гормональное лечение (гормональные контрацептивы, прогестины, эстрогены). Постельный режим рекомендован в случаях выраженной анемии и общей слабости.
Эстроген начали использовать для остановки кровотечения еще в 1982 году внутривенно, потому что у 75 % такое лечение было эффективным. Этот гормон вызывает сужение сосудов эндометрия, стимулирует рост эндометрия и повышает образование тромбов. В современной медицине эстрогены без комбинации с прогестероном применяются редко, и чаще всего в таблетированной форме. Предпочтение отдают комбинированным оральным контрацептивам. Однако к подросткам такой вид лечения применяют только в случаях острого кровотечения. Такая терапия также эффективна и при некоторых (но не всех) нарушениях свертываемости крови.
В отношении лечения тяжелых менструальных кровотечений подростков гормональными контрацептивами в течение продолжительного периода (месяцы, годы) существует много разногласий, потому что до сих пор нет четких рекомендаций, каким контрацептивам отдать предпочтение, как долго их принимать и насколько безопасен длительный прием КОК у подростков, у которых механизмы регуляции менструального цикла незрелые.
В последние годы обретают популярность синтетические виды прогестерона (прогестины), которые используют в разных формах, но чаще всего в виде таблеток – мини-пили и реже в виде внутриматочной гормональной системы «Мирена», хотя последнюю редко применяют к подросткам, не живущим половой жизнью.
Нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен) чаще используют в случаях, когда менструальные кровотечения сопровождаются болью. Эти препараты хорошо зарекомендовали себя в лечении тяжелых менструальных кровотечений. Мефенамовая кислота[10] тоже оказалась эффективной, а потому стала популярным препаратом для лечения таких состояний.
Препараты, влияющие на свертываемость крови, подбираются с учетом вида нарушения свертываемости крови (коагулопатии). Антифибринолитики и синтетические аналоги вазопрессина используются чаще всего.
Поскольку у более чем 90 % девочек с маточными кровотечениями гормональное и негормональное лечение оказывается успешным, к хирургическому лечению прибегают редко (если гормональное лечение не даст эффекта в течение 1–2 дней). Выскабливание полости матки не проводят у подростков с нарушениями свертывания крови, потому что это может спровоцировать еще большее кровотечение.
Современная медицина располагает огромным арсеналом лекарственных препаратов, которые могут применяться для лечения маточных кровотечений, но учитывая, что организм подростка все еще проходит через половое созревание, подбор медикаментов должен быть осторожным, обдуманным и обоснованным.
