Синдром поликистозных яичников
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) за последние десять лет из малоизвестного таинственного редкого диагноза превратился в известный, но еще более таинственный диагноз, который ставят чуть ли не всем подряд девочкам-подросткам и молодым женщинам, особенно в тех странах, где нет четких протоколов диагностики и лечения этого заболевания.
Синдром поликистозных яичников превратился также в коммерческий (доходный) диагноз, потому что он сопровождается множественными обследованиями, бесконечным лечением и часто созданием искусственной зависимости от хождения к врачам и приема гормональных препаратов.
В подростковом возрасте девочки мало что знают об этом диагнозе, но озабоченная нерегулярными менструальными циклами мама, у которой тоже циклы были не всегда регулярными, поведет дочь к врачу, где и начнутся разговоры об этом «страшном диагнозе».
Синдром поликистозных яичников – это заболевание женщин, у которых есть менструальные циклы, то есть женщин репродуктивного возраста. Одним из признаков этого заболевания может быть наличие множественных мелких кист (фолликулов) в яичниках. В прошлом этот диагноз называли синдромом Штейна-Левенталя.
В разных публикациях говорится, что заболевание встречается у 5–10 % женщин, начиная от подростков и заканчивая женщинами в менопаузе. Однако между европейскими и американскими врачами существуют большие разногласия в постановке этого диагноза. Европейцы ставят такой диагноз чаще всего по одному результату УЗИ. Но у 20–25 % всех женщин поликистозные яичники находятся в норме.
У подростков состояние поликистозных яичников считается нормой, так как этот период является периодом восстановления месячных и может сопровождаться ановуляторными циклами.
Такое состояние яичников может также наблюдаться при повышенном уровне пролактина, андрогенов (мужских половых гормонов) надпочечникового происхождения, у женщин, страдающих булимией или анорексией.
Американские врачи, наоборот, не признают УЗИ-признаки СПКЯ как диагностические критерии. Такое несоответствие в постановке диагноза приводит к большому количеству ложноположительных и ложноотрицательных диагнозов. В мире научно-клинических исследований во внимание принимаются показатели УЗИ и лабораторного обследования, на чем и основываются рекомендации в подборе правильного лечения этого заболевания.
Причины возникновения синдрома поликистозных яичников до сих пор неизвестны, но считается, что нарушения возникают в гипоталамо-гипофизарной системе и связаны с неправильной выработкой гонадотропинов – гормонов, которые регулируют функцию яичников, в частности их повышенную функцию.
СПКЯ является эндокринным заболеванием, то есть гормонально-метаболическим заболеванием, проявляющимся на клеточном, тканевом и биохимическом уровнях. Основными признаками синдрома поликистозных яичников являются нарушения менструального цикла (редкие менструальные циклы и их отсутствие), отсутствие созревания яйцеклеток (ановуляция), повышенная волосатость, акне. Многие лабораторные анализы могут быть вне нормы: повышено количество мужских половых гормонов (гиперандрогения), повышены уровни лютеинизирующего гормона (ЛГ), жиров (гиперлипидемия), инсулина (гиперинсулинемия). До 75 % женщин с СПКЯ имеют разные степени ожирения, в 50 % – умеренное ожирение.
Теперь вспомним о наиболее популярных жалобах подросткового периода, которые чаще всего становятся ложными признаками несуществующего на самом деле диагноза синдрома поликистозных яичников.
Олигоменорея – это длинные менструальные циклы, продолжительностью больше 35 дней. Однако такое определение олигоменореи относится к взрослым женщинам, завершившим процесс полового созревания. И даже у взрослых женщин бывают продолжительные циклы, что конкретно для них является нормальным и становится их индивидуальной особенностью.
У 75 % подростков в первый год после менархе продолжительность цикла составляет 21–45 дней. Интересно, что через два года нерегулярность циклов встречается даже чаще – у 85 % девочек продолжительность цикла составляет все те же 21–45 дней. Большая часть этих циклов не сопровождается овуляцией.
Через пять лет после менархе до 95 % девушек все еще имеют циклы продолжительностью 21–40 дней, но у 75 % наблюдается регулярная овуляция. Таким образом, если первая менструация имела место в 12–13 лет, то к 17–18 годам менструальные циклы, скорее всего, еще не будут соответствовать «идеальным» 28–30 дням. У половины девушек (51 %), у которых наблюдались редкие менструальные циклы или отсутствие менструации, все еще будут иметь нерегулярные менструальные циклы. К сожалению, этой статистики не знают многие врачи, не говоря уже о самих женщинах.
Как же оценить, нормальна продолжительность менструального цикла или нет, в том случае, если заподозрен СПКЯ? В первую очередь должна учитываться наследственная история, наличие других признаков СПКЯ. Во-вторых, если в течение двух лет после менархе наблюдаются длительные (больше 45 дней) циклы и периоды, когда их нет вовсе,(аменорея) при отсутствии других факторов, влияющих на менструальный цикл (о них было упомянуто выше), то такая девочка должна находиться под наблюдением врача, чтобы он время от времени оценивал ситуацию.
Вторым признаком, который часто становится необоснованным, ложным признаком при постановке диагноза СПКЯ, является гиперандрогения, которая может сопровождаться акне и выпадением волос (андрогенная алопеция). Подростковый период сопровождается инсулиновой резистентностью, а также повышенными уровнями мужских половых гормонов. Проблема состоит в том, что до сих пор нет четких представлений о нормальных уровнях мужских половых гормонов у девочек-подростков, то есть неизвестно, какие самые высокие уровни андрогенов считать нормой, не существует стандартных наборов анализов по определению мужских половых гормонов, девочки с лишним весом имеют более высокие уровни мужских половых гормонов в течение всего подросткового периода, однако у большинства нет СПКЯ. Представление об уровнях мужских половых гормонов у взрослых женщин не должно использоваться при оценке этих уровней у подростков.
Акне – это частое явление в подростковом возрасте и может наблюдаться до 25–26 лет (об акне речь шла выше). Алопеция у подростков практически не изучена, так как встречается все же не часто. Гирсутизм (что может быть признаком повышенных половых гормонов) встречается у 60 % подростков, что является физиологической особенностью подросткового периода.
Таким образом, несмотря на актуальность темы СПКЯ для взрослых женщин, до сих пор не существует диагностических критериев постановки этого диагноза у подростков (до 21–22 лет). Многие врачи предлагают не спешить ставить диагноз синдрома поликистозных яичников у этой категории женщин в течение двух лет наблюдений, чтобы избежать гипердиагностики и необоснованного гормонального вмешательства, которое может нарушить созревание гипоталамо-гипофизарно-яичникового комплекса и привести к ухудшению ситуации.
С учетом особенностей подросткового периода, основное направление в постановке диагноза СПКЯ – это оценка так называемого метаболического синдрома, то есть нарушений процессов обмена веществ и энергии. Многие врачи предлагают переименовать СПКЯ в метаболический синдром, потому что поликистозные яичники не являются причиной этого заболевания, они – всего лишь вторичный признак нарушения обменных процессов.
Подходы к лечению СПКЯ у девочек и у женщин разные, поэтому схемы лечения тоже могут быть разными. Например, девочек меньше всего беспокоит нерегулярность циклов, но они обеспокоены повышенным оволосением и акне. Молодых женщин, планирующих беременность, пугает отсутствие овуляции и длительные менструальные циклы. Женщины, которые не планируют беременность, напротив, из-за нерегулярных циклов боятся забеременеть.
Тем не менее несмотря на разнообразие схем лечения синдрома поликистозных яичников, первым шагом всегда будет понижение веса до нормальных уровней, а также коррекция признаков метаболического синдрома. У подростков и женщин с низким весом вероятность наличия СПКЯ минимальная. Наоборот, нехватка веса может привести к нарушению овуляции и менструальных циклов, но это будет не СПКЯ.
Урегулирование диеты и понижение веса у женщин с СПКЯ приводит к положительным результатам даже без медикаментозного лечения.
Жировая ткань, особенно в области живота и бедер, является резервуаром мужских половых гормонов, поэтому избавление от этой ткани приводит к понижению уровня андрогенов в крови, а также к понижению уровня инсулина.
Потеря веса должна быть постепенной и умеренной, но не резкой, потому что резкое снижение веса тела может усугубить расстройства менструации. При умеренном снижении веса улучшение наблюдается через 4–12 недель.
В современной медицине существует немало разногласий о применении оральных гормональных контрацептивов в лечении СПКЯ. Назначение старого высокодозированного гормонального контрацептива «Диане–35» в подростковом возрасте является врачебной ошибкой. Также необходимо понимать, что гормональные контрацептивы подавляют овуляцию, а не восстанавливают ее. Половина женщин с СПКЯ не чувствительны к терапии, которая осуществляется при помощи гормональных контрацептивов. Тема применения гормонов при лечении подростков практически не изучена.
Если девочка-подросток начала половую жизнь, прием низко дозированных гормональных контрацептивов может решить вопрос с предохранением от беременности (и это первоочередная цель при назначении гормональной контрацепции в юном возрасте) и параллельно приведет к созданию регулярных искусственных менструальных циклов. Однако после прекращения приема гормональной контрацепции циклы снова станут нерегулярными и нарушение может начать проявляться куда более явственно.
Противодиабетический препарат – метформин, который используют для лечения СПКЯ у взрослых, практически не применяется при лечении подростков, тем более что его эффективность сейчас оспаривается.
Разные виды хирургического лечения СПКЯ применяются в случаях неэффективности немедикаментозного и медикаментозного лечения, но не должны использоваться у девочек-подростков. Важно понимать, что любое хирургическое вмешательство на яичниках приводит к истощению фолликулярного запаса, что может привести к бесплодию и раннему климаксу.
Подводя итоги относительно СПКЯ, скажу, что всем родителям необходимо запомнить: спешка с постановкой такого диагноза и лечением (особенно гормональным и хирургическим) у девушек до 18 лет и иногда старше, без учета прочих факторов, которые могут влиять на продолжительность цикла, не уместна.
