Глава 14
Шейка матки и ее заболевания
Сегодня тема предупреждения рака шейки матки путем прививания девочек стала одной из самых обсуждаемых среди родителей и врачей, но в то же время и самой противоречивой. Несмотря на то что прививание от ВПЧ-инфекции стало частью государственных программ в ряде стран и активно пропагандируется в школах, на многие вопросы все еще нет четких ответов.
Начнем с того, что у девочек имеется особое физиологическое состояние шейки матки. У большинства девочек влагалищная часть шейки матки выглядит эрозированной, – врачи старой школы часто называют это эрозией шейки матки. На самом деле это эктопия, или псевдоэрозия.
В главе, посвященной описанию внутренних репродуктивных органов, я упоминала о том, что шейка матки имеет влагалищную часть и канал шейки матки. Канал шейки матки покрыт особым видом клеток – железистым, или кубическим (цилиндрическим) эпителием, который, формируя железы, вырабатывает слизь шейки матки. Наружная часть шейки матки у взрослых женщин покрыта другим видом эпителия – многослойным плоским. Иногда под влиянием определенных условий (часто под влиянием гормонов) железистый эпителий может выходить за пределы канала шейки матки наружу на влагалищную ее часть. А так как он имеет всего один ряд клеток, то его толщина намного меньше многослойного плоского эпителия, который содержит несколько слоев клеток. Поэтому через него просвечиваются мелкие сосуды шейки матки, и на глаз эктопия выглядит красным эрозированным пятном, к тому же покрытым прозрачной слизью. Иногда слизь содержит лейкоциты, поэтому она белого или кремового цвета, что ошибочно принимается за патологические выделения.
Состояние эктопии не требует чаще всего ни обследования, ни лечения. Если девочка жалуется на кровянистые выделения между менструациями или же если слизистых выделений много и они доставляют дискомфорт, может быть проведено хирургическое лечение (прижигание, лазерная терапия, замораживание). Конечно, у девственниц такое лечение практически не проводится. Если подросток живет половой жизнью, то он может жаловаться на кровянистые выделения после полового акта. В таких случаях всегда сначала исключают инфекции, передающиеся половым путем, а уже потом решают вопрос о необходимости лечения.
Негативной стороной хирургического лечения является то, что может быть повреждена шейка матки, особенно канал шейки матки, что в дальнейшем может привести к появлению шеечного фактора бесплодия. В очень редких случаях хирургическое вмешательство может стать причиной невынашивания беременности, преждевременных родов.
Поскольку многие подростки начинают жить половой жизнью, они сталкиваются еще с одной проблемой – ВПЧ-инфекцией, хотя в 99 % случаев девочки даже не догадываются о том, что были заражены ВПЧ-вирусом. Вообще, большинство женщин об этом никогда и не узнает.
На коже и слизистых человека обитает более 130 типов вирусов папилломы человека (ВПЧ), хотя все типы у одного человека обнаружить невозможно. По ходу жизни одни типы ВПЧ исчезают, другие появляются, а третьи могут населять организм человека на протяжении всей его жизни. Как и большинство вирусов и бактерий, ВПЧ совершенно безобидный вирус и большого вреда своему хозяину не приносит. Больше 40 видов ВПЧ поражают аногенитальный тракт мужчин и женщин. Почему же столько шума вокруг этого вируса?
Дело в том, что в эпителии, о котором было упомянуто выше, находили ВПЧ в большинстве случаев рака шейки матки. Хотя его роль в возникновении рака шейки матки до сих пор непонятна, тем не менее это открытие внесло немало страха и тревоги в жизнь женщин. Все типы ВПЧ начали делить на две группы: онкогенные или «высокого риска», то есть те, которые ассоциируются с раком шейки матки, и неонкогенные или «низкого риска», которые не опасны, но могут провоцировать рост бородавок (папиллом). В первую группу входят следующие типы: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 82, но чаще всего в предраковые состояния и рак шейки матки вовлечены типы 16 и 18 (70 % случаев). Во вторую группу отнесены типы 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 72, 73, 81. ВПЧ типы 6 и 11 наиболее часто ассоциируются с генитальными бородавками (condyloma accuminata) – 90 % случаев.
До 30 лет более 70 % женщин и мужчин были заражены ВПЧ хотя бы один раз в жизни, 45–50 % женщин в возрасте 20–24 лет имеют ВПЧ-инфекцию. Чаще всего – это студенты училищ и высших учебных заведений. У 64 % городских девочек-подростков в течение 2 лет после начала половой жизни находят ДНК вируса ВПЧ в выделениях. После первого полового акта инфекцией ВПЧ заражается почти одна треть женщин. После 30 лет уровень ВПЧ-инфекции кардинально понижается.
У 20 % молодых девушек, никогда не имевших половых контактов через влагалище, находят ВПЧ во влагалищных выделениях и на вульве. Таким образом, даже у девочек во влагалище может обитать этот вирус.
Несмотря на такую статистику заражения ВПЧ-инфекцией, существуют и другие, оптимистические данные. Во-первых, у 90 % женщин, зараженных ВПЧ, от инфекции не остается и следа в течение последующих 2 лет. Обычно на «очистку» от ВПЧ уходит от 3 до 6 месяцев. Во-вторых, наличие ВПЧ во влагалищных выделениях лечения не требует. Мало того, никакого лечения ВПЧ-инфекции не существует. В-третьих, у 99 % женщин, перенесших контакт с онкогенными типами ВПЧ, рака шейки матки не будет никогда.
Рак шейки матки – это редкое заболевание, но это никак не связано с тем, что никто из женщин не хочет оказаться в числе больных.
У девочек и подростков рак шейки матки встречается крайне редко, и обычно его развитие не связано в ВПЧ-инфекцией. Таким образом, выявление ВПЧ во влагалищных выделениях ребенка не должно повергать никого в панику и толкать на срочные поиски мер «спасения».
У подростков и молодых женщин, начавших половую жизнь, чаще можно обнаружить генитальные бородавки, вызванные неонкогенными типами (бородавки в рак не переходят!). Кондиломы могут вызывать зуд и дискомфорт, а также моральное неудовлетворение, вызванное видом наружных половых органов. Часто бородавки появляются в месте трения из-за ношения тугого белья и одежды, могут кровоточить из-за постоянного повреждения. В таких случаях можно прибегнуть к удалению бородавок химическим или хирургическим путем. Этим должен заниматься врач, так как самолечение может привести к ожогам и рубцам вульвы и всей промежности.
А теперь поговорим о прививании от ВПЧ-инфекции с целью профилактики рака шейки матки. Эта тема обросла большим количеством мифов. Самый распространенный миф состоит в том, что якобы эта «прививка от рака» вызывает нарушение менструального цикла и бесплодие в будущем. Это ложные утверждения. Во-первых, это вакцина не от рака, а от ВПЧ-инфекции. Во-вторых, в отношении репродуктивного здоровья девочки и будущей женщины она совершенно безопасна, хотя имеет другие побочные эффекты.
На сегодняшнем рынке вакцин существует три вида профилактических вакцин от ВПЧ-инфекции:
• бивалентная вакцина содержит особые виды белка, на которые вырабатываются антитела против ВПЧ типов 16 и 18;
• четырехвалентная вакцина защищает от 4 типов ВПЧ: 6, 11, 16 и 18. Эта вакцина не содержит антибиотики и консерванты;
• девятивалентная вакцина рассчитана на профилактику 9 типов ВПЧ-инфекции: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58. Эта вакцина тоже не содержит антибиотики и консерванты.
Все три вакцины требуют трехкратного введения. Они рассчитаны на женщин (девочек) и мужчин (мальчиков) в возрасте от 9 до 45 лет.
Однако до сих пор ведется немало споров о том, какова продолжительность эффекта от вакцины, в каком возрасте проводить вакцинацию, какой должна быть стоимость прививок, каковы побочные эффекты.
Во многих профессиональных публикациях можно найти данные, что при правильном применении вакцины ее защитный эффект сохраняется в течение 6–8 лет после прививания. Если начать прививание детей в 9 лет, как это рекомендуется, то к 19 годам жизни от эффективности вакцины ничего не останется. И здесь у врачей и родителей возникает немало вопросов.
Данные анонимных опросов и ряда исследований показали, что современные девушки в развитых странах вступают в первый половой контакт намного позже, чем их ровесницы в прошлом – в среднем в 18,5–19,5 лет.
Такое позднее начало половой жизни связано с улучшением полового образования в школах, наличием правдивой информации о последствиях ранней сексуальной жизни, особенно если она ведется без защиты от инфекций, передающихся половым путем, и предохранения от беременности.
Начало половой активности зависит во многом от социально-экономических условий, в которых живут девочки. Чем ниже социальный уровень, тем чаще имеют место случаи заражения половыми инфекциями, в том числе ВПЧ, беременностей в подростковом возрасте, сексуального насилия. Именно эта группа девочек и мальчиков с началом полового созревания должна быть привита. Но поскольку стоимость вакцины высокая, а в большинстве стран трехкратная вакцинация не покрывается государственными программами, то большинство этих подростков останутся непривитыми.
Получается, что самая высокая группа риска по ВПЧ-инфицированию окажется вне профилактических мер.
Некоторые врачи рекомендуют проведение двукратной (двудозовой) вакцинации, что дешевле, но все равно недоступно большинству семей.
Возвращаясь к продолжительности защитного эффекта, до сих пор нет четких рекомендаций, нужна ли ревакцинация через 10 лет, какая вакцина должна при этом использоваться, в какой дозе и как часто проводить ревакцинацию. Поскольку вакцина не проходила многолетнее испытание на предмет побочных эффектов, существует множество разногласий относительно того, какой вред может оказать прививание от ВПЧ-инфекции на организм человека, в частности подростка. И хотя известные эксперты утверждают, что вакцина совершенно безопасна, с этим не соглашаются многие врачи, родители и сами женщины, прошедшие вакцинацию.
Однозначно требуется больше исследований, больше достоверных данных, чтобы ответить на многочисленные вопросы об ВПЧ-инфекции, ее профилактике и профилактике рака шейки матки. Например, известен факт, что прием гормональных контрацептивов и курение повышают риск развития рака шейки матки, но об этом девочкам-подросткам и молодым женщинам большинство врачей не говорит. Другими словами, профилактика какого-то опасного заболевания должна начинаться еще в школе и не может быть ограничена вакцинацией.
Многие врачи, ученые, педагоги считают, что чрезвычайно важно улучшить качество полового воспитания в школах, – по их мнению, это поможет понизить уровень ИППП, подростковых беременностей, сексуального насилия, а также предотвратит многие другие негативные последствия ранней половой жизни, которые могут проявиться уже в зрелом возрасте.
Решение о прививании ребенка от ВПЧ-инфекции должно приниматься родителями и подростками осознанно. К сожалению, нередки случаи принудительного прививания, когда детей и их родителей запугивают. Такие методы профилактики не только не поощряются, но могут караться законом. Вакцинация от многих опасных инфекций спасла жизни миллионам детей, но порядок прививания от ВПЧ-инфекции, которая не является опасной и смертельной, должен все же быть пересмотрен с целью выработки более четких рекомендаций, продумывания режимов прививания, а также урегулирования соотношения между стоимостью и эффективностью прививок.
