Глава 18. Поперечное и косое положения плода
Поперечное и косое положения плода относятся к неправильным положениям и встречаются в среднем в 0,5-0,7 % от общего числа родов. В отличие от продольного положения ось плода образует с продольной осью маткй прямой или острый угол, предлежащая часть отсутствует. При косом поло* жении плода наиболее низкая часть (голова или тазовый конец) располагается ниже линии, соединяющей гребни подвздошных костей. При поперечном положении все крупные части плода находятся выше этой линии. Позиция плода при этих положениях определяется по головке. При распой ложении головки плода слева – первая позиция, справа – вторая позиция. Вид плода определяется так же, как и при продольном положении: по отношению спинки к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенке матки.
Причины.
Поперечное и косое положения плода могут возникнуть в результате следующих причин:
1. чрезмерная подвижность плода: при многоводии, при гипотрофичном или недоношенном плоде, при многоплодной беременности (второго плода), дряблости мышц передней брюшной стенки у повторнородящих;
2. ограниченная подвижность плода: при маловодий; крупном плоде, многоплодии; наличии миомы матки, деформирующей полость матки; повышенном тонусе матки при угрозе прерывания беременности;
3. препятствие вставлению головки: предлежание плаценты, узкий таз. наличие миомы матки в области нижнего сегмента матки;
4. аномалии развития матки: двурогая матка, седловидная, перегородка в ней;
5. аномалии развития плода: гидроцефалия, анэнцефалия.
Диагностика
.
При осмотре беременной обращают на себя внимание поперечно-овальная или косоовальная форма живота, низкое стояние дна матки.
При наружном акушерском исследовании предлежащая часть плода не определяется. Крупные части (головка, тазовый конец) пальпируются в боковых отделах матки (рис. 18.1). При многоплодии и многоводии, напряжении матки определение положения и позиции плода может быть затруднительным. Сердцебиение плода лучше прослушивается в области пупка.
При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определяется.
Рис. 18.1. Поперечное положение плода. Наружное акушерское исследование, а – первый прием; б – второй прием; в – третий прием; г – четвертый прием.
Большую помощь в диагностике неправильного положения плода оказывает ультразвуковое исследование.
После излития околоплодных вод при влагалищном исследовании можно определить плечо или ручку плода, петлю пуповины, иногда пальпируются ребра, позвоночник плода. По подмышечной впадине можно определить, где находится головка плода.
Течение беременности и родов.
Беременность при поперечных положениях плода может протекать без осложнений. Иногда при повышенной подвижности плода наблюдается частая смена его положения: продольное – поперечное – продольное и т.д. Такое состояние носит название неустойчивого положения.
Наиболее характерными осложнениями беременности при поперечном положении плода являются преждевременные роды (25 – 30 %), которые часто начинаются с дородового излития околоплодных вод ввиду отсутствия внутреннего пояса прилегания.
Дородовое излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадением мелких частей плода: ручек (рис. 18.2), ножек и петель пуповины. Несвоевременное излитие околоплодных вод способствует инфицированию, а выпадение пуповины – гипоксии плода.
ис. 18.2. Поперечное положение плода. Первая позиция, передний вид. Выпадение правой ручки.
Рис. 18.3. Запущенное поперечное положение плода. (сдвоенным телом).
Рис. 18.4. Роды в поперечном положении
Если причиной неправильного положения плода является предлежание плаценты, то возможно кровотечение.
Осложнением первого периода родов чаще всего также является несвое-временное (раннее) излитие околоплодных вод по той же причине, что и во время беременности. Длительный безводный промежуток (более 12 ч), как правило, приводит к инфицированию. Интенсивное излитие околоплодных вод в первом периоде родов ограничивает подвижность плода. Потеря подвижности плода при поперечном положении вследствие излития вод и сокращения матки носит название запущенного поперечного положения (рис. 18.3). При этом может наблюдаться выпадение пуповины, ручки, "вколачивание" в малый таз одного из плечиков. Как правило, возникает гипоксия плода вплоть до его гибели, так как в результате усиленного сокращения матки ограничивается кровоснабжение плаценты. При продолжающейся родовой деятельности и отсутствии продвижения плода могут происходить сначала перерастяжение нижнего сегмента матки, а затем и ее разрыв. Разрыв матки при запущенном поперечном положении плода является грозным осложнением для матери, вплоть до ее гибели от кровотечения или сепсиса.
Крайне редко роды при поперечном положении плода заканчиваются самопроизвольно в результате самоповорота – versia spontanea в тазовое или головное предлежание, самоизворота – evolutio spontanea или родов сдвоенным телом – conduplicatio corporis (рис. 18.4) при гипотрофичном или недоношенном плоде и при вместительном тазе. При самоизвороте после выхода из-под лобковой дуги плечика, как правило, с ручкой последовательно рождаются ягодицы, ножки, а затем весь плечевой пояс и головка. При родах сдвоенным телом плод складывается в позвоночнике вдвое и в таком состоянии происходит его рождение. Плод при этом, как правило, погибает.
Ведение беременности и родов.
Учитывая возможность серьезных осложнений при поперечном положении плода для матери и ребенка, необходимо тщательное наблюдение за женщинами в женской консультации, особенно повторнородящими, у которых в 10 раз чаще, чем у первородящих, наблюдается неправильное положение плода, и вероятность дородового излития вод у них больше в связи с тем, что нередко цервикальный канал может быть несколько приоткрыт (пропускает один палец). Необходимы ограничение физической нагрузки (полупостельный режим), профилактика запоров, рекомендации беременным больше лежать на боку одноименной позиции, а при косом положении – на стороне нижерасположенной крупной части плода. После 35 нед беременности, если положение плода остается поперечным или косым, необходима госпитализация.
Возможно исправление положения плода во время беременности (наружный поворот плода).
Беременную необходимо предупредить о том, чтобы о начале схваток или излитии околоплодных вод она немедленно сообщила акушерке или врачу.
Общепризнано, что оптимальным методом родоразрешения при поперечном или косом положениях плода является кесарево сечение.
Наиболее благоприятным временем оперативного родоразрешения является первый период родов. При появлении первых схваток в отдельных случаях происходит изменение положения плода на продольное (самоповорот). До появления родовой деятельности кесарево сечение должно быть проведено при тенденции к перенашиванию, предлежании плаценты, дородовом излитии околоплодных вод, гипоксии плода, рубце на матке, опухолях гениталий (с последующим их удалением).
При выпадении мелких частей плода (пуповина, ручка) попытка вправления не только бесполезна, но и вредна, так как способствует инфицированию и увеличивает время до оперативного родоразрешения. Ведение родов через естественные родовые пути возможно лишь при глубоконедоношенном плоде, жизнеспособность которого находится под большим сомнением.
Комбинированный поворот плода на ножку при его жизнеспособности используется крайне редко, так как он небезопасен для плода. Производят его в основном при поперечном положении второго плода у роженицы с двойней.
При поступлении роженицы с полным раскрытием шейки матки, при живом плоде и небольшой его массе, сохраненной его подвижности (последнее условие бывает крайне редким) возможно проведение комбинированного классического поворота плода на ножку с последующим его извлечением. Прогноз в этом случае для плода неблагоприятный.
Если роженица поступает с запущенным поперечным положением и мертвым плодом, показана эмбриотомия под наркозом.
При наличии инфекции на фоне длительного безводного промежутка при живом плоде показаны кесарево сечение, удаление матки, дренирование брюшной полости для профилактики развития перитонита и септического состояния, антибактериальная терапия.
