Великий миф ХХ века — грыжа позвоночника
А. Ф. Самойлов, оценивая научные заслуги И. М. Сеченова, говорил, что наш известный ботаник К. А. Тимирязев, анализируя соотношение и значение различных частей растения, воскликнул: «Лист — это и есть растение». Мне кажется, продолжал Самойлов, что мы с таким же правом могли бы сказать: «Мышца — это есть животное». Мышца сделала животное животным, мышца сделала человека человеком.
Самойлов А. Ф. Сеченов И. М. и его мысли о роли мышления в нашем познании природы // И. М. Сеченов, И. П. Павлов, Н. Е. Введенский. Физиология нервной системы. Избранные труды: в 4 кн. — Кн. 2. — Вып. 2. — М., 1952
В наше время любой человек, пришедший к врачу-невропатологу с болями в спине, получает предписание: лечение будет проводиться только после МРТ позвоночника (или КТ — компьютерной томографии), причем только указанной области, например поясничного отдела позвоночника (L5–S1, где L — lumbalis, поясничный отдел, L1 — первый поясничный позвонок до L5, и S — sacralis, крестцовый отдел позвоночника, S1 — первый позвонок, а всего их пять и все они сросшиеся в одну кость — крестец, то есть крестцовые позвонки, их тоже пять, как и поясничных, но в отличие от последних они неподвижны). Между позвонками существует межпозвонковый диск, который обозначается двумя позвонками, например L4–L5 (предпоследний диск) или L5–S1 (последний диск позвоночника — самый нижний, если считать от шейного отдела).
Врач-рентгенолог продолжает контакт с больным, а точнее — контакт без контакта, потому что к больному он даже не прикасается, а только командует (вдох, не дышать) или приказывает (другого слова нет) сменить исходное положение. На мозг больного все эти процедуры оказывают, как правило, магическое воздействие. Еще бы! Чего стоит сама только клиника со снующими туда-сюда людьми в белых халатах, на лицах которых читается вселенская скорбь о народе, пришедшем лечиться! Кабинет врача увешан дипломами и сертификатами о его врачебной компетенции, а сам врач манипулирует непонятными латинскими терминами, да еще и МРТ (магнитно-резонансный томограф) — это вообще настоящий космос на Земле! И хотя пребывание в нем не доставляет пациенту никакой радости, тем не менее это важная и умная машина, распознающая внутри организма что-то невидимое человеческому глазу и докладывает об этом наверх, то есть врачу-рентгенологу, который свидетельствует о своей невидимой связи с томографом, делая заключение. И вот здесь начинается самое интересное и неожиданное.
Первая фраза, как правило, бывает дежурной, тем не менее она тоже говорит о многом. Обычно эта фраза состоит из трех слов, но очень значимых: дегенеративно-дистрофические изменения обследованного отдела позвоночника.
В последнее время врачи стараются не писать такую фразу в своем заключении, так как эти три слова действительно многое проясняют. Но впоследствии врач-невролог и невропатолог стараются их не комментировать, так как они, эти три слова, способны дезавуировать (или скомпрометировать) все, что он, врач, скажет пациенту чуть позже.
А чуть позже тот же рентгенолог находит в исследуемой зоне позвоночника — страшно даже повторить! — грыжу межпозвонкового диска, или протрузию, или (уже совсем страшное слово!) секвестр того же диска, который, по словам рентгенолога, давно не заглядывавшего в анатомический атлас, «ущемляет какой-то корешок». Именно поэтому, как считает рентгенолог, пациент и испытывает боли в спине. И с таким заключением с видимым облегчением соглашается врач, отправивший больного на МРТ и при этом, видимо, забывший о том, что он мог бы и сам достаточно объективно обследовать больного. Но он забыл, как это делается: в его руках есть только молоточек, которым он производит удары в различные точки, покалывает иглой и в общем и целом к больному тоже не прикасается, разве что через молоточек…
Но чаще всего сама атмосфера клиники или больницы создает тот необходимый «театральный» эффект, благодаря которому пациент верит рентгенологу, даже если тот не участвует в лечебном процессе и не прикасается к больному органу. В результате пациент смиренно выслушивает непонятный диагноз и послушно идет в аптеку за лекарствами, которые обязаны вылечить у него «дегенеративные изменения костей» (!) и восстановить (?!) питание межпозвонковых дисков (то есть устранить дистрофию), которые, если верить МРТ, уже развалились, а в результате появились «грыжа», «протрузия» или «секвестр».
Рентгенолог зачастую пишет также о стенозе (сужении) позвоночного канала, как будто этот канал зарос остеофитами (отложениями) костей позвоночника. Но вся эта бутафория и больничная театральная постановка направлены на одно — запугать больного, а не расследовать причину боли в спине. Запугать и заставить платить за лекарства (НПВС), которые сами по себе (естественно, при длительном применении) вызывают другие болезни, и спектр таких вторичных болезней очень широк: от аллергий до язвенных кровотечений в ЖКТ, от опущений органов, которые возникают из-за расслабления (устранения тонуса) мышц, до образования тромбов. А когда лекарства, анестезирующие нервные проводники и информирующие о боли, например в поясничном отделе позвоночника, перестанут действовать (не так легко «обесточить» таблеткой всю нервную систему), больничная бутафория поможет врачам заставить больного согласиться на операцию по удалению уже мертвой ткани, которая в действительности не ущемляет никаких нервных корешков чисто анатомически, иначе был бы паралич — плегия конечностей, не возникающая при остеохондрозе позвоночника (грыже).
Но порой боль не дает пациенту даже двигаться, и врачи «играют» на этом. На самом деле так называемое ущемление нервного корешка (в данном случае даже сам термин является неправильным) можно сравнить с перерезкой электрического провода: если провод перерезать, то лампочка погаснет. Но горит и дает свет лампочка, а не провод, который всего лишь доставляет электричество, информацию, но если его перерезать, то поступление энергии прекратится и лампочка погаснет.
В пояснице болит не нерв, а ткани, содержащие болевые рецепторы (ноцицепторы). А эти рецепторы находятся не в нерве, не в хряще (диске) и не в кости (позвонке), а в мышцах и связках позвоночника, о наличии которых стыдливо «умалчивает» магнитно-резонансный томограф, так как он не видит ни мышц, ни связок, на 84 % состоящих из воды. Но томограф видит только структурно измененные (что не всегда соответствует истинной картине исследуемой области позвоночника) плотные соединительные ткани — кости, хрящи, позвонки и диски, в которых нет ни нервов, ни кровеносных сосудов (хотя в костях есть внутрикостные кровеносные сосуды, и этим кости отличаются от хрящей). Таким образом, томография показывает только состояние плотных соединительных тканей, которые не могут вызывать болевые синдромы. Если по какой-то причине позвонки изменили свою структуру, если они «вдруг» потеряли форму и обросли остеофитами (на которые нейрохирурги тоже ссылаются впоследствии), то рентгенолог описывает эту причину и называет ее дистрофией, но расшифровывает этот термин некорректно.
Эти изменения носят название, вполне соответствующее объективной оценке: остеохондроз. А межпозвонковые диски, или просто хрящевые прослойки, состоящие из плотной волокнистой соединительной ткани и не содержащие ни кровеносных, ни лимфатических сосудов, ни нервов, по своему составу состоят на 84 % из воды, поэтому на МРТ здоровые диски имеют светлый, прозрачный вид, форму овала или наиболее целесообразную форму межпозвонковых амортизаторов или рессор. Но если вместо красивой формы МПД на томографии наблюдаются сплющенные, развалившиеся и почерневшие от некроза межпозвонковые прослойки, напоминающие стертые тормозные колодки автомобиля, одним словом — труха, это означает, что межпозвонковые диски износились и стали «жертвой» дистрофии, так как перестали получать питание, и…развалились. Этот процесс называется просто «хондрозом». А так как «жертвой» дистрофии становятся также и позвонки, то слово «остеохондроз» довольно точно объясняет причину появления болевого синдрома.
Напрашивается вопрос: если МПД (межпозвонковые диски) и позвонки стали разваливаться от «недоедания», то какие структуры позвоночника отвечают за питание? Ответ дает физиология: питание плотных частей позвоночника обеспечивает мягкая соединительная ткань, окружающая позвоночник, так как она содержит ту самую воду, которой не хватает сначала МПД, а затем и костям (позвонкам). То есть за питание МПД и позвонков отвечают мышцы, связки и сухожилия, которых «не видит» томограф, а невропатологи вообще на мышечные ткани не обращают никакого внимания.
Рентгенологи говорят, что мышцы носят мозг, хотя на самом деле они его кормят… Но как обрадовались нейрохирурги!!! Раньше считалось, что их роль заключается в соединении рассоединенного: сшить отрезанные пальцы, устранить опухоли, сшить травмированные сосуды! Это все, конечно, прекрасно, но этого мало! Владимир Высоцкий писал о стоматологах: «Где на всех зубов найти? Значит, безработица!» Так и здесь: где найти на все клиники мира такое количество отрезанных конечностей, тем более что бо?льшая часть травм проходит через страховую медицину? Делиться надо, как говорится: это «не те деньги», и не все способны платить. А вот боли в спине стали испытывать практически все люди старше 40 лет: в наше время, когда все сели на «пятую точку», болезнь позвоночника помолодела: сейчас хронические боли часто встречаются уже после 25 лет.
Но раньше, до эры МРТ и КТ, когда был только рентген, и визуализировать состояние межпозвонковых дисков было невозможно, болезнь спины имела другие названия: радикулит, ишиас, ишиалгия, люмбаго. Эти названия болевых синдромов тоже были недостаточно корректными, тем не менее повода для вмешательства нейрохирургов они не давали. В то время боли в спине лечили чем придется: от обезболивающих таблеток до лопухов, от разогретого кирпича до скипидарной ванны, от мануальной терапии до массажа, от тигровой мази до иглотерапии. И, надо сказать, эти методики довольно часто давали положительные результаты! Ремиссия была, конечно, недолгой, но она была! И вдруг — о чудо! — появилась МРТ, благодаря которой неврологи, а затем и нейрохирурги увидели то, что не видел рентген — извращенную структуру развалившихся межпозвонковых дисков. Они мгновенно обозвали банальный хондроз грыжей, и методы лечения тоже мгновенно изменились: никаких массажей, грелок и иголок — только резать!
Никому из других специалистов и в голову не пришло явное несоответствие термина «грыжа диска»: такой термин ассоциируется с паховой или пупочной грыжей, то есть с «выпячиванием». Но МРТ, главный «свидетель обвинения» появления боли в спине, показывает эту самую «грыжу диска»! А если есть грыжа, то ее надо вырезать, устранить, но сделать это могут только кто? Правильно, нейрохирурги!
Но есть одно уточнение: грыжи пупочные и паховые не вырезают — их вправляют, а зашивают только отверстия над грыжей, накладывая сеточку. Такое лечение является естественным и недорогим, и его хватает надолго. Но позвоночник! Это же столб, его сеточкой не зашьешь! Вот и пригодились дорогостоящие диагностические приборы, хирургический инструментарий, анестезиология, реанимационное отделение… Пациенту такая процедура обходится в кругленькую сумму, но ничего — заплатит, куда ему деваться, если человек из-за боли с постели встать не может… Стоимость нейрохирургической операции по дискэктомии может быть различной — она зависит от клиники, но с последующими затратами на реабилитацию и ортопедию она бывает в среднем до полумиллиона рублей.
Вот и весь сказ. И специалисты почему-то забыли, что тот же остеохондроз с грыжами или протрузиями по МКБ-10 (международной классификации болезней) относится к болезням костно-мышечной группы. Но про «мышечную» часть все забыли, несмотря на то что боли возникают только в тканях, имеющих болевые рецепторы, а этими рецепторами, располагают только (внимание!) мышцы, связки и сухожилия (надкостница и некоторые сосуды не в счет, тем более что все сосуды проходят внутри мышц). Но дело в том, что мышцы не оперируют, разве что некоторые из них (на конечностях), пытаясь сшивать, но это уже другая патология.
По международной классификации остеохондроз с грыжами или протрузиями относится к болезням костно-мышечной группы.
При недостаточном или неправильном использовании мышцы атрофируются, связки сохнут, сухожилия укорачиваются — одним словом, возникает фиброз. Мягкие ткани перестают работать, «качать» воду, и в результате начинается дистрофия, то есть нарушение питания, так как и мышцы, и сухожилия, и связки крепятся к костям и хрящам. И питание дисков воссоздают только механизмы переноса веществ, включающие диффузию и транспорт воды и растворов через насосное действие мышц, создающих сжатие хряща и падение давления в нем. Но если мышцы не работают, то насос не качает, тогда вода в хрящ не поступает (то есть начинается дегидратация), и тогда хрящи высыхают (это называется хондроз) и рассыпаются на элементы (а это уже некроз). Но каким образом эти элементы рассыпавшегося диска могут ущемить нервный корешок, которого к тому же нет за пределами дурального мешка и который не является причиной боли? На это могут ответить только нейрохирурги, а не анатомы и не физиологи.
Нейрохирурги проникают внутрь позвоночника, и именно они своими действиями часто травмируют нервные проводники, в результате чего пациент зачастую оказывается в инвалидной коляске. Но такому пациенту хирург всегда скажет, что он сделал все, что мог, а в подтверждение своих слов покажет, как много медицинской техники он использовал. А если все эти хирургические манипуляции не помогли, это значит, что у вас, уважаемый пациент, особый случай: садитесь в коляску и постарайтесь добиться успехов в ее освоении, к тому же есть еще и паралимпийский спорт…
Но при любом результате остаются вопросы: почему не исследовали мышечные ткани позвоночника (то есть не провели миофасциальную диагностику)? Почему их не использовали для лечения болевого синдрома, как это делает современная кинезитерапия? И почему в тех случаях, если с пациентом работает грамотный специалист по современной кинезитерапии, неблагоприятных случаев при лечении боли в спине не наблюдается? Врачи, которые занимаются полной диагностикой позвоночника (томографической, миографической), не используют термин «грыжа» или «остеохондроз», а используют термин «распространенный миофасциальный синдром». Но для такой диагностики проводится и магнитно-резонансное исследование (для дифференциальной диагностики), и функциональное исследование мышечной системы. А в процесс лечения, после сбора полного анамнеза (истории заболевания) пациента и проведения всех диагностических процедур, входит и работа на специальных декомпрессионных тренажерах, и бальнеотерапия (водные процедуры), и саунатерапия, и массаж, и лечебная гимнастика, которая, так же как и вся программа лечения, назначается индивидуально. И главное — это все обходится в 10 раз дешевле, и инвалидной коляски в результате не бывает.
У этих двух лечебных методов есть единственная, но принципиальная разница. Она заключается в том, что в первом случае (хирургическом) за пациента все делают врачи, потому что среднестатистический больной ленив и нетерпелив, а во втором случае (при лечении методами кинезитерапии) все лечебные манипуляции должен выполнять сам пациент, потому что заставить работать собственные мышцы может только он сам, а врачи могут только вести его по программе восстановления здоровья. Что именно должен делать пациент, как и в каком количестве (с учетом всех сопутствующих заболеваний и травм), решает врач. В настоящее время это может делать только специалист по современной кинезитерапии, но в ближайшем будущем вопросами, связанными с восстановлением функции позвоночника, видимо, будут заниматься также и специалисты по медицинской реабилитации.
При лечении методами кинезитерапии все лечебные манипуляции должен выполнять сам пациент, потому что заставить работать собственные мышцы может только он сам.
