Из клинической практики – исследование случая заболевания легких
Моя пациентка Мэри, которой шестьдесят лет, описывает сама себя как «торнадо человеческих эмоций». Она всегда была с тонкой кожей, у нее перепады в настроении зависели от того, как у нее складывались взаимоотношения с окружающими, сколько денег было на банковском счете и даже от погоды. По ее словам, она могла смеяться, а потом внезапно расплакаться.
Преисполненная страсти в свои лучшие моменты и эмоционально неустойчивая – в худшие, Мэри никогда не делает ничего наполовину. Сюда относится и то, насколько глубоко она способна прочувствовать каждую из своих эмоций. Перепады настроения, столь свойственные Мэри, чрезвычайно утомительны для ее друзей. Они никогда не знают, какого поведения от нее ждать. Оказывается, что она всегда переживает какую-то новую драму. Мэри начала проходить курс терапии, чтобы определить, почему она так плохо может контролировать собственные эмоции. Один из психиатров диагностировал у нее биполярное расстройство 2-й степени (не столь маниакальную форму биполярного расстройства). И другой психиатр поставил диагноз пограничного расстройства личности. Ни диагностические ярлыки, ни варианты лечения не в состоянии были ни помочь Мэри поддерживать стабильные взаимоотношения, ни удержаться на работе.
Мэри страдала астмой со времени наступления половой зрелости. Она заметила, что настроение у нее ухудшалось, когда ей приходилось принимать стероиды против наиболее тяжелых приступов заболевания. Ко времени наступления подросткового возраста, хотя она и знала, что это вредно для ее легких, Мэри начала курить, потому что это было единственным средством, чтобы избавиться от перепадов настроения. После одного из сильных приступов она курила больше обычного. И вот однажды вечером она не смогла прекратить приступ кашля и в итоге очутилась в палате «Скорой помощи». Лечащий врач предупредил ее, что следует бросить курить. У нее была начальная стадия заболевания, которое называлось эмфизема, или хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
У Мэри было две медицинские проблемы – настроение и состояние легких. И сначала ей предстояло заняться собственным настроением и побороть его резкие перепады, чтобы укрепить легкие. Вот именно с этого мы и начали.
Мэри хотела бы знать, как называется ее проблема, связанная с настроением. Была ли это тяжелая депрессия? Было ли это биполярное расстройство второй степени? Было ли это пограничное нарушение личности? Современная психиатрия много сделала для того, чтобы облегчить наши нравственные страдания. Однако в отличие от других медицинских специальностей она не пользуется анализами крови, КТ-сканированием, МРТ или иными объективными методами исследования, чтобы можно было поставить человеку точный диагноз. Вместо этого психиатр, психолог, практикующая медсестра или любой другой медик проверяет симптомы и признаки, которые есть у пациента, и соотносит эти явления с состояниями, которые перечислены в классификаторе психических заболеваний DSM-V. И нет никаких дополнительных данных, чтобы подкрепить или опровергнуть поставленный диагноз.
С учетом сказанного выше, поскольку Мэри поставили три разных диагноза три разных специалиста в области психиатрии, ей было важно, чтобы при перепадах настроения ей было обеспечено адекватное лечение.
В итоге Мэри согласилась на лечение целой бригадой психиатрического профиля, которые поддерживали данный подход и не обращали большого внимания на уже поставленный диагноз. Их главной заботой было составить план с четкими, правильно сформулированными целями. С помощью своего консультанта Мэри составила перечень эмоциональных симптомов. И вот что у нее получилось:
• у нее каждый день случались перепады в настроении;
• ее настроение варьировалось в зависимости от того, что происходило вокруг – был ли это неудачный день или начальник с отвратительным характером, – что принято именовать аффективной нестабильностью;
• у Мэри были проблемы с перееданием, слишком длительным сном, утомляемостью, пониженной самооценкой, концентрацией внимания, а также безнадежностью (которую обычно называют слабой депрессией, или дистимией, расстройством настроения без видимой причины);
• у нее были импульсивные эмоциональные приступы, включая периоды так называемой «дорожной ярости». А пару раз, когда она выходила из себя, она вступала в драку со своей противницей;
• она поняла, что большинство антидепрессантов никак не влияют на ее симптомы;
• порой она переживала тяжелые моменты, когда ее внезапно покидали. И в такие мгновения ей хотелось просто покончить жизнь самоубийством, но эти ужасные чувства очень скоро проходили (так называемые преходящие суицидальные мысли).
Бригада, лечившая Мэри, очень быстро научила ее приемам, которыми пользуются на специализированных занятиях под названием диалектическая поведенческая терапия (ДПТ). Основанная на тибетском буддизме и сосредоточенности, ДПТ позволила Мэри изучить специальные приемы для стабилизации настроения и урегулирования повседневной работы, у нее была меньше выражена склонность к перееданию и сонливости. Она также научилась трансформировать свою ярость и сдерживать преходящие суицидальные мысли посредством последовательного критического анализа. В этом процессе она научилась разбивать сравнительно тяжелую критическую жизненную ситуацию на доступные для понимания части. Выявлять эмоции, которые ассоциировались с каждой из частей. Научиться успокаиваться на каждой из них. Каждую неделю у нее было два занятия по два часа и одно часовое. Они проходили наедине с тренером, который познакомил ее поближе с этими весьма действенными методами.
Помимо навыков эмоционального тренинга, она стала принимать в минимальном количестве медикаментозные препараты, которые могли бы помочь стабилизировать ее состояние. Мэри принимала топамакс, стабилизирующий настроение препарат, а также антидепрессант веллбутрин XL, который также помогал при усталости и проблемах с концентрацией внимания.
Затем мы взялись за проблемы, которые были у Мэри с легкими.
При астме трахея и область бронхов становятся чересчур раздражительными по целому ряду причин – из-за аллергии, из-за побочных эффектов от применения медикаментозных препаратов, из-за колебаний в настроении, а также, разумеется, из-за сигаретного дыма. Когда Мэри начала чихать, задыхаться, кашлять и когда это стало на нее влиять, она начала пользоваться (как и многие другие) классическим ингалятором со стимулирующим средством под названием альбутерол, или вентолин. После одного распыления наступало облегчение. Когда облегчение становилось непродолжительным, врачи увеличивали долю стимулирующего вещества и стероида, которые ослабляли аллергическую, аутоиммунную реакцию, что лежала в основе астматического проявления (например, адвер, пульмикотт или фловент), но со временем даже этого оказалось недостаточно.
У изголовья кровати у Мэри лежало приспособление для ингаляции продолжительного действия – так называемый небулайзер. Благодаря этому лекарственное средство глубже проникало в дыхательные пути. В особенно тяжелые периоды Мэри перорально принимала стероиды, чтобы ослабить аллергическую реакцию. Но очень скоро ей стало ясно, что у этих лекарственных средств есть сильные побочные эффекты, в том числе перепады настроения, раздражительность, остеопороз, а также ожирение. Вскоре Мэри начала принимать ингибиторы лейкотриена, в частности сингуляр, но при этом, облегчив симптомы астмы, нанесла еще один мощный удар по иммунной системе. И хотя у всех этих медикаментов есть побочные эффекты, именно они спасли ей жизнь, просто потому что в то время у нее просто не было иного выхода.
Однако затем Мэри добавила к перечню терапевтических методов позитивный настрой и «заботу». Благодаря этому ей удалось успокоиться и бросить курить. Это существенно уменьшило астматические проявления и проблемы с легкими.
В последующее время Мэри ежемесячно, а потом ежегодно проверялась у пульмонолога. И потом она обратилась к специалисту по иглоукалыванию и к китайскому специалисту по траволечению. Они помогли урегулировать проблемы с дыханием с помощью травяных сборов, в том числе назначили различные смеси лекарственных трав, включая экстракт респирина, чайные таблетки Crocody Smooth Andrographis для лечения бронхов и бронхиальный сбор.
Даже после того, как закончились официальные занятия Мэри по ДПТ, она по-прежнему придерживалась практики «заботы». Она прибегла и к позитивному настрою для общего укрепления здоровья: «Я воспринимаю жизнь во всей ее сбалансированности». Для лечения проблем легких: «Я способна воспринимать жизнь во всей ее сбалансированности. С любовью прожить всю жизнь». Для борьбы с эмфиземой: «Я от рождения наделена правом жить в полную силу и свободно. Я люблю жизнь и себя тоже люблю»». Против респираторных проблем: «Я в безопасности, мне нравится моя жизнь», против ХОБЛ: «Я способна принимать жизнь во всей ее полноте. Я с любовью живу и дышу полной грудью». А также для предупреждения заболеваний дыхательных органов: «Я достойна любви. И я выбираю полноценную жизнь». Все это она делала, чтобы помочь себе полностью исцелиться.
Мэри изменила образ жизни, стала меньше тревожиться, она взглянула в лицо негативным эмоциям. И в результате у нее получилась жизнь без боли и проблем с дыханием.
