АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Анатомия женских половых органов
Женские половые органы делят на:
1) наружные;
2) внутренние.
Это деление связано с разницей в их топографии и эмбриональном развитии. Наружные половые органы располагаются вне мочеполовой диафрагмы, на наружной поверхности тела. К ним относят:
1) лобок;
2) большие и малые половые губы;
3) клитор;
4) преддверие влагалища.
Границей между наружными и внутренними половыми органами является девственная плева. Внутренние половые органы находятся в малом тазе. К ним относятся влагалище, матка, маточные трубы и яичники.
Наружные женские половые органы
Лобок (mons pubis, mons veneris) представляет собой покрытое волосами, богатое подкожным жиром треугольное возвышение, расположенное спереди и выше лонного сочленения.
Вверху лобок отделен от области живота надлобковой складкой, справа и слева от лобка расположены паховые складки, кзади лобок переходит в большие половые губы.
У взрослой женщины верхняя граница роста волос представляет собой горизонтальную линию. В детском возрасте на лобке волос нет, к старости они редеют. Рост волос на лобке связан с деятельностью яичников и отчасти коры надпочечников, вырабатывающих эстрогены. У женщин с нормальным гормональным фоном отмечается так называемый женский тип оволосения: волосяной покров лобка образует треугольник с вершиной, направленной вниз. При недоразвитии половых органов и недостаточной функции яичников волосы распространяются по белой линии к пупку, волосяной покров приобретает форму ромба (мужской тип оволосения).
Большие половые губы (labia majora pudendi)– это две продольные параллельные складки кожи длиной 7–8 см и шириной 2–3 см, лежащие кнаружи от малых половых губ и ограничивающие половую щель. Под кожей располагается богатая жиром клетчатка, в которой проходят сосуды и нервы, а также фиброзные волокна. Спереди большие половые губы соединяются широкой передней спайкой и переходят в кожу лобка, кзади они постепенно суживаются и соединяются, образуя заднюю спайку. Кожа наружной поверхности больших половых губ пигментирована и покрыта волосами, содержит сальные и потовые железы. Внутренняя поверхность больших губ покрыта тонкой розовой кожей, напоминающей слизистую оболочку. Пространство между большими половыми губами называется половой щелью.
В толще больших половых губ залегают большие железы преддверия – бартолиновы железы.
У девочек большие половые губы неразвиты и начинают формироваться в пубертатном периоде, т. е. в период полового созревания, под влиянием эстрогенов. В менопаузе наступает их гипотрофия, т. е. уменьшение.
Пространство между задней спайкой и анальным отверстием называется промежностью. Промежность представляет собой мышечно-фасциальное образование в форме суживающегося кнут-ри клина, покрытое кожей. От задней спайки до анального отверстия по коже промежности проходит линия – шов промежности. Высота промежности (расстояние от задней спайки до заднего прохода) составляет 3–4 см.
Малые половые губы (labia minora pudenda) – вторая пара продольных кожных складок, идущих кнутри от больших половых губ и вдоль их основания и отграничивающих преддверие влагалища. Обычно малые половые губы видны только при разведении больших половых губ, но иногда они бывают высокими и выступают наружу. Малые половые губы содержат соединительную ткань без жировой клетчатки, эластические и мышечные волокна и венозное сплетение. Задние концы малых половых губ соединяются между собой и образуют поперечную складку – уздечку половых губ, которая отграничивает небольшое углубление – ямку преддверия влагалища. Спереди конец каждой малой половой губы разделяется на две ножки, которые направляются к клитору. Наружные ножки малых половых губ обходят клитор сбоку, соединяются спереди от него и образуют крайнюю плоть клитора. Внутренние ножки подходят к клитору снизу, сливаются между собой и образуют уздечку клитора.
У девочек малые половые губы отсутствуют до пубертатного периода. Их развитие происходит под влиянием гипофизарно-яичниковых гормонов. Величина малых половых губ подвержена значительным индивидуальным колебаниям.
Преддверие влагалища (vestibulum vaginae) – непарное углубление ладьевидной формы, ограниченное с боков внутренними поверхностями малых половых губ, впереди – клитором, сзади – задней спайкой влагалища, сверху – девственной плевой. Поверхность преддверия влагалища покрыта плоским эпителием и постоянно сохраняет влажность за счет секрета:
1) малых желез преддверия, разбросанных по всей поверхности;
2) больших желез преддверия (бартолиноевых желез), расположенных в задней трети преддверия (в толще больших половых губ).
Они открываются в бороздке между малыми половыми губами и девственной плевой, на границе между задней и средней третью преддверия. На середине расстояния между клитором и входом во влагалище открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала.
Мочеиспускательный канал (uretra) относится к мочевыде-лительной системе. Наружное отверстие уретры расположено на 2–3 см кзади от клитора. Оно имеет округлую, реже полулунную, звездчатую или щелевидную форму. Длина женской уретры составляет 3–4 см, просвет легко растягивается до 1 см в диаметре и более. Ход уретры почти прямой с незначительным изгибом кверху. Две трети длины уретры соединены с передней стенкой влагалища. Этот участок слегка выпячивается в просвет влагалища в виде валика.
Изнутри уретра выстлана слизистой оболочкой, образующей продольные складки. Эпителий слизистой в нижнем отделе многослойный плоский, в верхнем – цилиндрический. Мышечный слой стенки уретры состоит из продольного и циркулярного слоев гладкомышечных волокон.
Циркулярные волокна у внутреннего конца мочеиспускательного канала вблизи мочевого пузыря образуют внутренний сфинктер, расслабляющийся во время мочеиспускания. Вокруг наружного конца уретры расположен наружный сфинктер.
По бокам от уретры и параллельно ей лежат парауретральные ходы (скиниевы пазухи) – ветвящиеся трубчатые образования длиной 1–2 см. Наружные отверстия этих ходов открываются на слизистой уретры недалеко от наружного отверстия. Их секрет увлажняет наружное отверстие уретры.
Девственная плева (hymen) – соединительнотканная перепонка, которая является дном преддверия влагалища и служит границей между наружными и внутренними гениталиями. С обеих сторон покрыта многослойным плоским эпителием. Отверстие девственной плевы может иметь разную форму. Выделяют два основных типа отверстий, которые включают в себя множество вариантов.
К первому типу относится плева кольцевидной, полулунной, воронкообразной, губовидной формы.
Ко второму типу относится плева с неровными краями (лепестковая и зубчатая).
Иногда девственная плева имеет два и более отверстия, либо совсем не имеет отверстия. Отсутствие отверстия в плеве может быть первичным (врожденным) или вторичным, связанным с воспалением вульвы, перенесенным в детском возрасте. Девственная плева богата мелкими кровеносными сосудами и нервными волокнами. При первом половом сношении девственная плева разрывается, как правило, в радиальном направлении (дефлорация). В зависимости от эластичности плевы могут быть глубокие разрывы, сопровождающиеся обильным кровотечением, либо поверхностные, с незначительными кровянистыми выделениями.
Редко эластичная девственная плева остается целой не только после первого полового сношения, но и после повторных сношений; иногда она не разрывается даже после родов. После дефлорации остаются так называемые гименальные сосочки, после родов – миртовидные сосочки.
Клитор (clitoris) практически идентичен пещеристым телам мужского полового члена. В период полового созревания клитор увеличивается под действием андрогенных гормонов. Размеры клитора могут быть различными: от спичечной головки до большого пальца в зависимости от гормонального фона. Клитор располагается между ножками малых половых губ так, что видна только головка, выступающая в виде бугорка. Клитор состоит из двух пещеристых тел, которые в виде ножек клитора начинаются на нисходящих ветвях лонных костей, сходятся под лонным сочленением и образуют тело клитора, имеющее изогнутую форму. Ножки покрыты седалищно-пещеристой мышцей. Головка клитора сверху и с боков покрыта складкой кожи – крайней плотью, образованной наружными ножками малых половых губ. Снизу под клитором располагается его уздечка, образованная медиальными ножками. Снаружи клитор покрыт тонкой нежной кожей, являющейся продолжением покрова малых половых губ и богатой сальными железами, секрет которых (смегма) скапливается вокруг клитора и в бороздке между большими и малыми половыми губами. Тело клитора покрыто со всех сторон плотной соединительнотканной белочной оболочкой, отростки которой проникают в тело клитора, обусловливая его пещеристое строение. Клитор имеет обильное кровоснабжение и иннервацию. В его коже заложено множество нервных окончаний. Клитор является органом полового чувства. При половом возбуждении происходит увеличение и уплотнение клитора (эрекция) вследствие усиления притока артериальной крови и более медленного оттока венозной.
Бартолиновы железы, или большие железы преддверия (glan-dulae vestibulares majores (Bartolini)), – альвеолярно-трубчатые железы округлой формы величиной с горошину. Расположены в толще задних отделов больших половых губ. Вырабатывают секрет, который через выводные протоки поступает наружу. Выводные протоки открываются в бороздке, образованной малыми половыми губами в их нижней трети и девственной плевой (или ее остатками). Железы можно прощупать в основании больших половых губ, недалеко от задней спайки.
Вырабатываемый секрет беловатого цвета, щелочной реакции, с характерным запахом. Он выделяется при половом возбуждении, увлажняет поверхность преддверия и входа во влагалище и разжижает сперму, способствуя продвижению сперматозоидов.
Малые железы преддверия (glandulae vestibulares minores) располагаются в толще стенок преддверия влагалища, куда открываются их протоки.
Луковицы преддверия (bulbi vestibuli) по строению и развитию идентичны губчатому телу мужского полового члена. Представляют собой два толстых булавовидных венозных сплетения, расположенных по бокам от входа во влагалище. Начинаются от клитора и заканчиваются у задней спайки. Луковицы преддверия представляют единое целое, так как имеют общую часть – венозное сплетение, расположенное под нижней, вогнутой частью клитора, обеспечивающее связь между пещеристыми телами клитора, его головкой, луковицами преддверия и малыми половыми губами. Сзади луковицы булавовидно утолщаются, прикрывая бартолиноевы железы. По средней линии луковицы прилежат к уретре. Снаружи они покрыты пучками луковично-губчатой мышцы.
Внутренние женские половые органы
Влагалище (vagina, colpos) – трубчато-мышечно-мембраноз-ный орган, соединяющий внутренние и наружные половые органы. Длина влагалища 7-10 см, передняя стенка на 1,5–2 см короче задней. Ширина влагалища в среднем 2–3 см. Стенки влагалища значительно растяжимы, поэтому его длина и ширина непостоянны. Влагалище начинается от девственной плевы и заканчивается у места прикрепления шейки матки. Передняя стенка его в верхнем отделе граничит с мочевым пузырем, в нижнем – с уретрой. Задняя стенка влагалища прилегает к передней стенке прямой кишки.
Вокруг шейки матки влагалище образует кольцеобразное углубление – своды: два боковых, передний и самый глубокий – задний, граничащий с дугласовым пространством. Область сводов – самая широкая часть влагалища. В растянутом состоянии просвет влагалища имеет форму конуса, основанием обращенного вверх, а верхушкой – вниз. Верхние две трети влагалища подвижны, нижняя треть проходит через тазовую и мочеполовую диафрагму и поэтому менее подвижна. Передняя и задняя стенки влагалища соприкасаются друг с другом, а стенки сводов – с шейкой матки, не оставляя свободной полости. Просвет влагалища в поперечном сечении имеет вид фронтальной щели, напоминающей букву «Н».
Стенка влагалища состоит из трех слоев: слизистого, мышечного и соединительнотканного.
1. На передней и задней поверхности слизистая оболочка влагалища образует два продольных валика из поперечных складок. Передний валик выражен сильнее заднего. Во время родов складки разглаживаются, а после родов восстанавливаются не полностью. Поэтому у многорожавших женщин стенки влагалища гладкие. Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским эпителием, склонным к ороговению. Слизистые железы в стенке влагалища отсутствуют, и увлажнение ее происходит за счет пропотевания жидкости из капилляров слизистой и секрета маточных и шеечных желез. Эпителий влагалища вырабатывает гликоген, который под влиянием ферментов расщепляется до глюкозы. Под действием палочек Додерлейна глюкоза превращается в молочную кислоту, обусловливающую кислую реакцию влагалищного содержимого. Слизистая оболочка влагалища подвергается циклическим изменениям. В течение цикла меняется и кислотность влагалища: наибольшая кислотность отмечается в предменструальный период, наименьшая – в середине промежутка между менструациями. Во время менструации реакция щелочная.
2. Мышечная оболочка состоит из трех слоев гладких мышечных волокон: внутренних и наружных продольных и средних циркулярных. Отдельные мышечные волокна циркулярного слоя вплетаются в оба продольных слоя, пучки которых, в свою очередь, проникают в средний круговой слой. Такая сетчатая структура позволяет влагалищу легко приспосабливаться к напряжению и растяжению во время полового акта и родов. Сверху мышечный слой влагалища переходит в мускулатуру шейки матки. В нижнем отделе к гладкомышечным волокнам присоединяются поперечно-полосатые мышцы, а непосредственно вокруг входа во влагалище они формируют сфинктер. Эта мышца в некоторой степени является произвольной. Она охватывает луковицу преддверия и еще более суживает самую узкую часть влагалища – вход.
3. Наружный слой – соединительнотканная оболочка, непосредственно переходящая в соединительнотканные прослойки, отделяющие влагалище от соседних органов.
Функции влагалища состоят в том, что:
1) вместе с вульвой является копулятивным органом женщины;
2) является органом выделения для менструальной крови, секрета шеечных и маточных желез;
3) является частью родового канала при вагинальном родоразре-шении;
4) выполняет барьерную функцию – естественное самоочищение (кислая реакция влагалищного содержимого препятствует проникновению в матку патогенных микроорганизмов и неполноценных сперматозоидов).
Самоочищение влагалища возможно только при достаточной эндокринной функции яичников, так как эстрогены усиливают процессы пролиферации эпителия слизистой оболочки влагалища, способствуют накоплению в них гликогена, необходимого для жизнедеятельности палочек Додерлейна. В зависимости от состава влагалищного содержимого различают четыре степени чистоты влагалища.
1. В содержимом определяется большое количество палочек До-дерлейна, умеренное количество эпителиоцитов, лейкоцитов, другой флоры нет, рН кислая – I степень.
2. Большое количество палочек Додерлейна и эпителиоцитов, определяются единичные лейкоциты и посторонняя флора, рН кислая – II степень.
3. Палочки Додерлейна отсутствуют, много лейкоцитов, умеренное количество посторонней флоры, чаще кокковой, рН слабощелочная – III степень.
4. Палочек Додерлейна нет, много посторонней флоры, умеренное количество эпителиоцитов, рН щелочная – IV степень.
Состав влагалищной микрофлоры подвержен возрастным особенностям. До периода полового созревания флора преимущественно кокковая, в пубертатном периоде – кокковая с преобладанием палочкоподобных форм. С началом менструаций флора становится палочковой (I или II степень чистоты влагалища).
Кровоснабжение влагалища в верхней его трети осуществляется цервиковагинальными ветвями маточной артерии. Средняя треть кровоснабжается нижними пузырными артериями. Нижняя треть получает кровь из средних геморроидальных и внутренних пудендальных артерий. Венозный отток происходит по одноименным венам во внутренние седалищные и бедренные вены. Лимфоотток от нижней трети влагалища идет в паховые лимфоузлы, от средней и верхней трети – в седалищные лимфоузлы.
Матка (uterus) – полый мышечный орган грушевидной формы. Располагается в малом таз! Длина матки 7–8 см, две трети длины приходится на тело матки и одна треть – на шейку. У девочек, не достигших половой зрелости, соотношение обратное.
Анатомически различают тело, перешеек и шейку матки. Верхняя часть тела матки выше места прикрепления маточных труб – дно матки. В норме при вертикальном положении женщины матка находится в положении anteversio: влагалищная часть обращена вниз и кзади, тело отклонено кпереди и кверху. Тело матки образует с шейкой тупой угол, открытый кпереди (положение anteflexio).
Тело матки имеет две поверхности:
1) переднюю;
2) заднюю.
Оно имеет два края:
1) правый;
2) левый.
К ним прикрепляются широкие связки матки. Передняя (пузырная) поверхность матки прилежит к мочевому пузырю; задняя (кишечная) – к прямой кишке.
Перешеек – часть матки между телом и шейкой длиной около 1 см. Верхняя граница перешейка – место интимного прикрепления брюшины к матке спереди (соответствует анатомическому внутреннему зеву матки), нижняя – гистологический зев матки (граница перехода слизистой матки в слизистую цервикального канала). В родах перешеек расширяется и трансформируется в нижний сегмент матки.
Шейка матки делится на две части:
1) влагалищную;
2) надвлагалищную.
Влагалищная часть шейки матки располагается в просвете влагалища и доступна осмотру с помощью влагалищных зеркал. Надвлагалищная часть лежит выше места прикрепления к шейке стенок влагалища. В шейке матки проходит цервикальный канал, имеющий наружный и внутренний зев. У нерожавших женщин наружный зев имеет округлую форму, у рожавших – форму щели.
Слизистая оболочка цервикального канала представлена однослойным цилиндрическим эпителием и богата железами.
Влагалищная часть шейки матки снаружи покрыта многослойным плоским эпителием и желез не содержит. Эти два вида эпителия имеют четкую границу раздела, расположенную у наружного зева и особенно хорошо выраженную у нерожавших женщин.
Стенка матки представлена тремя слоями:
1) слизистой оболочкой (эндометрием);
2) мышечной оболочкой (миометрием);
3) серозной оболочкой (периметрием).
В области перешейка между серозной и мышечной оболочками расположена клетчатка.
Серозная оболочка образована брюшиной, которая переходит с передней брюшной стенки на мочевой пузырь и матку, формируя пузырно-маточное углубление. Переходя с матки на прямую кишку, брюшина образует прямокишечно-маточное, или дугласо-во пространство.
Боковые поверхности матки свободны от брюшины.
Мышечная оболочка включает три слоя мышц:
1) наружный (поверхностный), мышечные волокна которого имеют продольное и косое направление;
2) средний (сосудистый) с циркулярным и продольным направлением волокон;
3) внутренний (подсосудистый) с преимущественно циркулярным направлением мышечных пучков.
Слизистая оболочка полости матки (эндометрий) плотно спаяна с мышечным слоем. Покрыта однослойным плоским эпителием. В слизистой оболочке матки различают функциональный слой, отторгающийся во время менструации, и базальный, служащий основой для регенерации функционального слоя. В зависимости от фазы менструального цикла и возраста женщины толщина эндометрия колеблется от 0,5 до 5 мм. Железы эндометрия выделяют незначительное количество водянистого щелочного секрета, увлажняющего полость матки. В цервикальном канале эпителий слизистой оболочки представлен высокими цилиндрическими клетками. Находящиеся в нем железы продуцируют вязкий слизистый секрет щелочной реакции, образующий слизистую пробку.
Полость матки на фронтальном разрезе имеет треугольную форму. Верхние углы треугольника переходят в просвет маточных труб, нижний – в участок внутреннего зева.
Матка располагается в центре полости малого таза и поддерживается парными связками (широкими, круглыми и крестцово-маточны-ми). Широкие связки матки состоят из переднего и заднего листков брюшины, идущих от латеральных краев матки к стенкам таза. Внутренние две трети верхнего края широкой связки матки формируют мезосальпинкс – брыжейку маточных труб. Наружные трети верхнего края широкой связки матки образуют подвешивающие связки яичников, в которых проходят яичниковые артерии. Плотные части нижних краев широких связок образуют поперечные шеечные связки, в которых проходят маточные сосуды и нижняя часть мочеточников. Пространство между листками широкой связки матки в нижних ее отделах заполнено клетчаткой и называется параметрием.
Круглые связки отходят от латеральных краев матки несколько ниже и кпереди от маточных труб и заканчиваются в паховых каналах и верхних частях больших половых губ.
Крестцово-маточные связки проходят по направлению кзади и латерально от надвлагалищной части шейки матки к прямой кишке, заканчиваясь в тазовой фасции на уровне II–III крестцовых позвонков. Они состоят из соединительнотканных и мышечных волокон, покрытых брюшиной.
Матка обладает физиологической подвижностью. При наполнении мочевого пузыря она смещается кзади, при переполнении прямой кишки – кпереди, беременная матка поднимается кверху. После устранения причины, вызвавшей смещение, матка вновь занимает исходное положение в центре малого таза.
Матка выполняет следующие функции:
1) детородную;
2) менструальную;
3) секреторную.
Матка получает кровь от маточных (из системы внутренней подвздошной артерии) и яичниковых (отходящих непосредственно от аорты) артерий. Лимфоотток происходит в паховые, бедренные, подвздошные и парааортальные лимфатические узлы.
Маточные трубы (tubae uterinae, tubae Fallopii) – парные трубчатые образования длиной 10–12 см – начинаются в верхних углах матки и тянутся по верхнему краю широкой связки, заканчиваясь воронкообразным расширением.
В трубе различают:
1) узкий интерстициальный отдел (в толще маточной стенки) с отверстием около 1 мм, открывающимся в полость матки;
2) истмический отдел или перешеек длиной 4 см и диаметром 4 мм, расположенный сразу после выхода трубы из матки;
3) расширяющийся ампулярный отдел длиной до 8 см, шириной 0,5–1,5 см;
4) воронку трубы, поперечник которой составляет 2 см, с отверстием диаметром 2 мм.
Края воронки оканчиваются многочисленными тонкими отростками – фимбриями, которые как бы охватывают яичник. Стенки труб состоят из трех слоев:
1) слизистой оболочки;
2) мышечной оболочки;
3) серозного (брюшинного) покрова.
Слизистая оболочка образует многочисленные продольные древовидные складки, количество, высота и толщина которых увеличиваются в направлении от истмической части к ампуляр-ной. Слизистая оболочка трубы выстлана однослойным цилиндрическим эпителием, реснички которого мерцают в направлении от брюшного устья к маточному. Между клетками цилиндрического эпителия имеются низкие эпителиальные секреторные клетки.
Мышечная оболочка маточных труб содержит три слоя мышечных волокон:
1) внутренний продольный;
2) наружный продольный;
3) срединный круговой.
В детском и подростковом возрасте перистальтика маточных труб практически отсутствует, так как она регулируется эстрогенами и важна только в репродуктивный период.
В детстве трубы сильно извиты. В менопаузе стенки труб истончаются, тонус мускулатуры снижается, перистальтика отсутствует, складки сглаживаются, иногда зарастает просвет.
Функции маточных труб:
1) продвижение яйцеклетки в полость матки за счет перистальтических сокращений мускулатуры;
2) оплодотворение и первые фазы развития оплодотворенного яйца (от зиготы до эпибластулы), происходящие в ампулярном отделе маточных труб.
Яичники (ovarium) – парные женские половые железы. Имеют уплощенную овоидную форму, длину 3–4 см, ширину 2–2,5 см, толщину 1–1,5 см. Поверхность яичников в детском возрасте гладкая, затем становится бугристой, покрытой рубцами. В климактерическом периоде яичники уплотняются, сморщиваются и уменьшаются в размерах.
Яичник прикреплен одним краем к заднему листку широкой маточной связки. Вся остальная его поверхность не покрыта брюшиной и свободно выдается в полость малого таза. Маточно-яич-никовая связка, или собственная связка яичника, проходит от задне-латеральной поверхности матки, позади места отхождения маточных труб, к нижнему полюсу яичника. Воронкотазовая (подвешивающая) связка яичника идет от верхнего полюса яичника к стенке таза и содержит яичниковые сосуды и нервы.
В яичнике различают:
1) эпителий, покрывающий свободную поверхность;
2) белочную оболочку;
3) корковый слой;
4) мозговой слой.
Эпителий яичника (зародышевый эпителий) в период внутриутробного развития и раннего детства участвует в образовании первичных фолликулов. Белочная оболочка располагается под эпителием; она состоит из тонких коллагеновых волокон, расположенных параллельно поверхности яичника. К белочной оболочке прилегает корковый слой яичника, который состоит из тонковолокнистой соединительнотканной стромы и фолликулов на разной стадии созревания (примордиальных, первичных, полостных, зреющих и зрелых фолликулов – граафовых пузырьков). По мере созревания фолликулы приближаются к поверхности и увеличиваются в размерах. В момент наступления полного созревания фолликул лопается, яйцеклетка с жидкостью выходит в брюшную полость (овуляция), затем в брюшное отверстие трубы. Полость фолликула заполняется кровью и превращается в желтое тело менструации. Если оплодотворение не происходит, за 2–3 дня до начала менструации начинается его обратное развитие: прекращается гормональная функция, исчезает желтая окраска, и желтое тело превращается в белое тело. Если же беременность наступила, образуется желтое тело беременности. Со второй половины беременности его функции берет на себя плацента. Желтое тело редуцируется и превращается в белое тело.
Мозговой (медуллярный) слой яичника состоит из соединительнотканной стромы и мышечных волокон. В строме проходят многочисленные кровеносные и лимфатические сосуды и нервы.
Функции яичников следующие.
1. Генеративная (гаметогенная). К моменту рождения яичники содержат от 100 000 до 2 000 000 примордиальных фолликулов. К периоду полового созревания часть их атрофируется и их остается около 36 000. После завершения пубертатного периода остается 300–400 фолликулов, и под влиянием гонадотропных гормонов гипофиза каждый месяц созревает по одному фолликулу. Циклическая генеративная функция продолжается до 45–50 лет и прекращается в период менопаузы.
2. Секреторная (эндокринная). Яичники продуцируют эстрогены, прогестерон и андрогены. Продукция эстрогенов начинается еще в эмбриональном периоде. После рождения идет фаза пониженной секреции, т. е. атрофия примордиальных фолликулов не сопровождается продукцией эстрогенов. В пубертатном периоде в яичниках появляются полостные зреющие фолликулы, атрофия которых создает постоянный эстрогенный фон, обеспечивающий формирование по женскому типу вторичных половых признаков, психики и сексуального поведения. От менархе до менопаузы наряду с фоновой эстрогенной секрецией происходят циклические ежемесячные всплески эстрогенной насыщенности, совпадающие с разрывом зрелого фолликула и выходом готовой к оплодотворению яйцеклетки.
После разрыва фолликула его оболочка превращается во временную железу внутренней секреции – желтое тело, существующее до тех пор, пока возможно оплодотворение. Желтое тело продуцирует прогестерон, подготавливающий матку к имплантации оплодотворенного яйца.
В случае наступления беременности яичники в течение 2–3 месяцев выполняют гестативную функцию, направленную на сохранение данной беременности. Затем эту функцию выполняет плацента.
Физиология женских половых органов
В организме здоровой женщины происходят сложные циклические изменения, подготавливающие организм к беременности и объединенные названием «менструальный цикл».
Продолжительность менструального цикла вариабельна у разных женщин. В среднем менструальный цикл длится 28 дней, но подвергается колебаниям от 21 до 35 дней. Циклические изменения укладываются в срок от первого дня последней менструации до первого дня следующей.
Сама менструация является заключением физиологических процессов, направленных на подготовку к беременности в случае, если яйцеклетка будет оплодотворена, и длящихся 3–4 недели. Менструация свидетельствует о гибели неоплодотворенной яйцеклетки. Но вместе с тем менструация – наиболее яркое проявление циклических процессов, поэтому с точки зрения практики удобнее начинать исчисление цикла с первого дня последней менструации.
Наиболее ярко циклические изменения выражены в яичниках (яичниковый, овариальный цикл) и слизистой оболочке матки (маточный цикл). В других половых органах циклические изменения выражены гораздо меньше. Имеют значение также циклические изменения, происходящие во всем организме.
Периоды жизни женщины
В жизни женщины различают следующие возрастные периоды: эмбриональный период, детство, период полового созревания, период половой зрелости, климактерический период, менопаузу, старческий период.
Эмбриональный (антенатальный) период длится с момента оплодотворения до рождения ребенка. В конце первого месяца внутри-утробного развития начинают формироваться половые органы (матка, маточные трубы, верхняя часть влагалища). Парные мюллеровы протоки в процессе эмбриогенеза сближаются и соединяются. Из каждого мюллерова протока формируется половина матки, влагалища и одна маточная труба. Наружные половые органы образуются из мочеполового синуса, яичники – из первичной гонады.
С седьмого месяца внутриутробного развития матка интенсивно растет под влиянием плацентарных эстрогенов. К моменту рождения длина матки составляет около 3,8 см, причем длина тела матки составляет лишь около 1/3 всей длины органа. После рождения количество эстрогенов резко снижается, размеры матки уменьшаются до уровня 7-месячного плода. Дальнейший рост матки начинается после 2-летнего возраста.
Период детства (препубертатный) длится с момента рождения до 10 лет.
Влагалище девочек в этот период отличается сглаженностью сводов и имеет почти вертикальное направление за счет того, что матка с придатками находится за пределами малого таза. Стенки влагалища близко прилежат друг к другу, просвет его имеет вид щели. Постепенно при опускании матки в малый таз ось влагалища изменяется. Длина влагалища также увеличивается с возрастом.
Слизистая оболочка влагалища в период детства тонкая, складок немного, и они недостаточно выражены. Мышечный слой и сосудистая сеть развиты слабо.
По мере развития сосудов и эластических волокон складки влагалища становятся более выраженными. Особенно хорошо они развиты в нижних двух третях передней и задней стенок влагалища по средней линии. Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским эпителием. У новорожденных он состоит из 30 и более слоев богатых гликогеном эпителиоцитов.
Микрофлора влагалища в первые часы после рождения отсутствует. Влагалище заселяется микроорганизмами в первые сутки после рождения ребенка. Через 3–4 дня под влиянием палочек До-дерлейна начинается процесс самоочищения влагалища. Позже во влагалище появляются кокки.
Матка у девочек очень подвижна, находится в положении an-teversio. С возрастом ее положение изменяется.
Крово– и лимфообращение в матке в этот период снижено, железистый аппарат недоразвит.
Слизистая оболочка матки у девочек имеет складки, идущие от дна матки до шеечного канала. С возрастом складки слизистой оболочки матки постепенно сглаживаются и полностью исчезают к периоду половой зрелости.
Маточный зев у девочек не до конца сформирован, что способствует проникновению инфекции.
Маточные трубы в препубертатном периоде длинные, извилистые, тонкие, сослабо развитым мышечным слоем, не имеют определенного положения в малом тазе. С возрастом они становятся толще, расширяется их просвет.
Яичники у девочек расположены над входом в малый таз, затем они постепенно опускаются и занимают свое место в малом тазе. Яичники имеют веретенообразную форму и гладкую поверхность и содержат большое количество примордиальных фолликулов. Часть из них с возрастом атрезируется.
Период полового созревания (пубертатный период) длится с 10 до 16 лет.
Одним из признаков пубертатного периода являются менструации. Первая менструация (менархе) приходит в среднем в 13–14 лет. Вначале кровянистые выделения носят ациклический характер, цикл могут быть ановуляторным. Затем (через 1–2 года) под влиянием половых гормонов выделения становятся циклическими. Менструальный цикл составляет в среднем 28–39 дней, сама менструация длится 3–7 дней. Объем крово-потери составляет не более 30–80 мл.
В этот период происходит разделение эндометрия на базаль-ный и функциональный слои. Между шейкой и телом матки формируется угол. Влагалище удлиняется и меняет свое положение. Маточные трубы становятся короче, толще, их просвет увеличивается.
Период половой зрелости (репродуктивный период) длится от 18 до 45 лет. Характеризуется активностью всех функций полового аппарата, направленных на деторождение.
Климактерический период (климакс) начинается с 45–50 лет и длится 2–3 года. В этот период прекращается менструальная функция. Климакс может протекать без нарушений общего состояния женщины (физиологический климакс) либо с вегетососудисты-ми нарушениями (патологический климакс). В период климакса утрачивается репродуктивная функция, но сохраняется половая.
Период менопаузы (постклимактерический период) длится до 70 лет. Характеризуется стойким прекращением менструаций. В этот период снижается функция яичников, происходит возрастная инволюция половых органов, снижается тургор кожи, нарушается обмен веществ.
Старческий (сенильный) период начинается с 70 лет и длится до конца жизни. Продолжаются развиваться изменения, начавшиеся в период менопаузы. Происходит постепенная атрофия половых органов.
Циклические изменения во всем организме
Циклические изменения в яичниках и матке, а также колебания уровня яичниковых гормонов воспринимаются нервными окончаниями и передаются в центральную нервную систему, воздействуя на ее функции и на состояние всего организма. У многих женщин перед менструацией отмечаются:
1) раздражительность;
2) сонливость;
3) повышенная утомляемость;
4) повышение сухожильных рефлексов;
5) потливость.
После менструации эти явления проходят.
В предменструальном периоде возникают некоторое учащение пульса, повышение артериального давления, повышение температуры на несколько десятых градуса. Во время и после менструации эти показатели выравниваются.
Заметные изменения в течение менструального цикла происходят в молочных железах. Перед менструацией появляется некоторое увеличение их объема, нагрубание, связанное с образованием под действием половых гормонов новых очагов железистой ткани. С наступлением менструации новообразовавшаяся железистая ткань подвергается обратному развитию и указанные явления проходят.
У здоровых женщин при нормальном менструальном цикле циклические изменения, происходящие в организме, не отражаются на общем самочувствии и не снижают трудоспособности.
Яичниковый цикл
Яичниковый цикл состоит из двух фаз:
1) фолликулиновой;
2) лютеиновой.
Фолликулиновая фаза начинается с конца менструации и заканчивается овуляцией, лютеиновая фаза начинается после овуляции и заканчивается с началом следующей менструации. Яичник также выполняет эндокринную функцию, которую обеспечивают функционирующий фолликул и желтое тело.
Процесс фолликулогенеза начинается в яичнике в антенатальном периоде и заканчивается в постменопаузе. Всего образуется около 400 000–500 000 фолликулов, из них только 400–500 проходят полный цикл развития, остальные подвергаются атрезии. Полный цикл развития включает развитие фолликула от примор-диального до преовуляторного, овуляцию и превращение в желтое тело.
Примордиальный (первичный) фолликул состоит из незрелой яйцеклетки и покрыт одним слоем эпителиальных клеток и соединительнотканной оболочкой. Процесс созревания фолликула занимает первые 12–14 дней менструального цикла.
В этот период яйцеклетка в 5–6 раз увеличивается в размерах, покрывается бесструктурной оболочкой, двукратно делится. При первом делении образуются две неравноценные клетки: меньшая клетка выбрасывается, а большая подвергается второму, редукционному делению. При этом делении клетка теряет половину хромосом, приобретает, таким образом, гаплоидный набор хромосом и становится пригодной для оплодотворения и созревания.
Фолликулярный эпителий из однослойного становится многослойным и превращается в зернистую оболочку яйцеклетки. Вначале клетки зернистой оболочки целиком заполняют пространство между яйцеклеткой и соединительнотканной оболочкой, затем между ними образуются пустоты. Они постепенно сливаются в одну полость, заполненную жидкостью, продуцируемой фолликулярной оболочкой и содержащую эстрогены. Клетки зернистой оболочки сдвигаются этой полостью частично к яйцу, а частью к стенке фолликула. Те клетки зернистой оболочки, которые прилежат к яйцеклетке, формируют ее лучистый венец. Клетки, лежащие пристеночно, формируют яйценосный бугорок, в котором и располагается яйцеклетка. К моменту созревания фолликула яйцеклетка отходит от яйценосного бугорка и располагается в фолликулярной жидкости.
Соединительнотканная оболочка фолликула прорастает кровеносными сосудами и дифференцируется на две теки:
1) внутреннюю;
2) наружную.
Внутренняя тека богата клеточными элементами и капиллярами. Наружная тека образована плотной соединительной тканью и содержит более крупные сосуды.
Созревающий фолликул увеличивается в размере и начинает выпячиваться над поверхностью яичника, причем яйценосный бугорок с яйцеклеткой оказывается в этом выпячивании. Продуцируемая фолликулярная жидкость растягивает фолликул, стенка его и прилежащая ткань яичника истончаются, и происходит разрыв зрелого фолликула – овуляция. Освободившаяся яйцеклетка, окруженная лучистым венцом, попадает в брюшную полость, а затем в маточную трубу, где может произойти оплодотворение.
Овуляция происходит примерно через 12–14 дней при 28-дневном цикле.
На месте разорвавшегося фолликула образуется железа внутренней секреции – желтое тело, продуцирующая прогестерон. Развитие желтого тела длится вторую половину менструального цикла – от овуляции до следующей менструации.
Разорвавшийся фолликул спадается, стенки его образуют складки, в центре образуется сгусток крови за счет небольшого кровотечения из разорвавшейся внутренней и наружной теки. Место разрыва зарастает. Клетки зернистой оболочки размножаются, увеличиваются в размерах и накапливают в протоплазме липоид-ное вещество желтого цвета – лютеин. Клетки зернистой оболочки превращаются в лютеиновые клетки желтого тела. Одновременно разрастается сосудистая сеть, формируются новые капилляры.
В случае оплодотворения яйцеклетки желтое тело продолжает функционировать в первые месяцы беременности как желтое тело беременности. Если беременность не наступила, то с последнего дня менструального цикла начинается обратное развитие желтого тела – желтое тело менструации. Лютеиновые клетки гибнут, сосуды запустевают, разрастается соединительная ткань, и на месте желтого тела образуется рубец, который затем исчезает. С начала обратного развития продукция прогестерона прекращается. В яичнике снова происходят созревание фолликула, овуляция и образование желтого тела.
Маточный цикл
Под влиянием эстрогенов и прогестерона, образующихся в фолликуле и желтом теле, в матке происходят циклические изменения тонуса, возбудимости и кровенаполнения.
Особо значимые изменения происходят в эндометрии. Эндометрий – оболочка матки, обращенная в просвет органа. С точки зрения циклических процессов он состоит из двух слоев:
1) базального;
2) функционального.
Базальный слой прилежит к мышечной оболочке матки – миометрию и не подвергается циклическим изменениям. Функциональный слой обращен в полость матки и изменяется в различные фазы менструального цикла.
Маточный цикл, как и яичниковый, длится в среднем 28 дней и состоит из фаз десквамации, регенерации, пролиферации и секреции.
Фаза десквамации проявляется менструальным кровотечением и длится в среднем 3–4 дня. В этот период функциональный слой слизистой оболочки матки отторгается и выделяется наружу вместе с содержимым маточных желез и кровью из разорвавшихся сосудов. Фаза десквамации эндометрия совпадает с началом гибели желтого тела в яичнике.
Фаза регенерации эндометрия начинается в период десквама-ции и заканчивается через 5–6 дней от начала менструации. Восстановление эндометрия происходит за счет клеток базального слоя, его сосудов и нервов.
Фаза пролиферации соответствует созреванию фолликула в яичнике и происходит под влиянием продуцируемого им эстрогена. Длится 14 дней цикла. Происходит разрастание стромы и желез эндометрия. Железы удлиняются, штопорообразно извиваются, но секрета не содержат. В эту фазу слизистая оболочка матки утолщается в 4–5 раз.
Фаза секреции продолжается до конца цикла. Совпадает с расцветом желтого тела, под влиянием гормона которого (прогестерона) осуществляется. В эпителии желез накапливается гликоген, строма эндометрия набухает, улучшается его кровоснабжение. В строме эндометрия появляются псевдодецидуальные клетки. В результате в эндометрии создаются условия, благоприятные для развития зародыша в случае наступления беременности.
Если беременность не наступает, желтое тело погибает, функциональный слой эндометрия отторгается и наступает менструация.
Циклические изменения в других отделах полового аппарата
В шейке матки, влагалище и других отделах полового аппарата циклические изменения гораздо менее выражены.
Изменения в шейке матки в течение менструального цикла связаны с секрецией желез цервикального канала.
В первой половине менструального цикла они продуцируют прозрачную слизь. В период овуляции количество ее увеличивается, она становится тягучей, менее вязкой, что способствует лучшему продвижению сперматозоидов по цервикальному каналу. После овуляции эти изменения исчезают.
В маточных трубах в фолликулиновой фазе цикла отмечается некоторое утолщение слизистой оболочки, а в лютеиновую фазу клетки эпителия выделяют секрет, содержащий белки и гликоген.
Под влиянием колебаний уровня половых гормонов в течение менструального цикла клеточный состав в мазках со слизистой оболочки влагалища меняется. В многослойном эпителии влагалища различают четыре вида клеток:
1) базальные;
2) парабазальные;
3) промежуточные;
4) поверхностные.
Преобладание в мазках поверхностных клеток свидетельствует о достаточном уровне эстрогенов и характерно для предовуля-торного периода. После овуляции под влиянием прогестерона желтого тела в мазках определяются преимущественно промежуточные клетки.
Анатомия мужских половых органов
Мужские половые органы делят на:
1) наружные;
2) внутренние.
К наружным половым органам относятся половой член, уретра и мошонка, к внутренним – яички с придатками, семявынося-щие протоки, семенные пузырьки, предстательная и бульбоурет-ральная железа.
Наружные мужские половые органы
Половой член (penis) служит для выведения мочи из мочевого пузыря, является носителем основной эрогенной зоны и при половом акте способствует введению семени в глубокие отделы женских половых органов. В нем различают:
1) корень;
2) тело;
3) головку;
4) две поверхности:
а) переднюю (спинка полового члена);
б) заднюю (в спокойном состоянии).
Половой член состоит из двух пещеристых тел (собственно пещеристых тел), расположенных рядом сверху, и лежащего под ними одного губчатого тела (пещеристого тела мочеиспускательного канала).
Каждое из пещеристых тел пениса (правое и левое) имеет цилиндрическую форму. Задние концы пещеристых тел заострены, расходятся в стороны, образуя ножки полового члена, которые прикрепляются к нижним ветвям лобковых костей. Пещеристые тела сращены между собой медиальными поверхностями и покрыты общей для них белочной оболочкой пещеристых тел, которая образует между ними перегородку полового члена. Губчатое тело его расширено в проксимальном отделе и образует луковицу полового члена. Передний конец губчатого тела значительно утолщен и формирует головку полового члена.
Головка имеет форму тупого конуса, в углубление основания которого входят передние концы соединенных между собой пещеристых тел. Наиболее широкая часть головки – венец головки пениса. Проксимальнее венца головки расположена шейка головки полового члена. На свободном конце головки в виде вертикальной щели открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала, на всем протяжении пронизывающего губчатое тело.
Пещеристые и губчатое тела полового члена состоят из множества ответвляющихся от белочной оболочки соединительнотканных перекладин – трабекул, которые формируют систему сообщающихся между собой полостей – каверн, выстланных эндо-телием. При наполнении каверн кровью их стенки расправляются, пещеристые тела полового члена набухают, становятся плотными (эрекция полового члена).
Тело полового члена покрыто тонкой подвижной кожей, вверху переходящей в кожу лобка и внизу – в кожу мошонки. На коже задней поверхности полового члена имеется шов, который переходит на кожу мошонки и промежности. У основания головки кожа полового члена образует хорошо выраженную складку – крайнюю плоть, закрывающую головку, а затем переходит в кожу головки полового члена. Крайняя плоть прикрепляется к шейке головки и на задней поверхности полового члена соединена с ней уздечкой крайней плоти. Кожа внутреннего листка крайней плоти содержит сальные железы. Между головкой полового члена и крайней плотью имеется щелевидная полость крайней плоти.
Пещеристые и губчатое тела окружены глубокой и поверхностной фасциями. На спинке пениса в фасции переходят сухожилия луковично-губчатой и седалищно-пещеристой мышц. Половой член фиксирован также поверхностной и глубокой подвешивающими связками. Поверхностная подвешивающая связка начинается от поверхностной фасции и белой линии живота и вплетается в поверхностную фасцию полового члена. Глубокая связка имеет форму треугольника, идет от нижней части лобкового симфиза и вплетается в белочную оболочку пещеристых тел.
Кожа и оболочки полового члена кровоснабжаются из наружных половых артерий и дорсальной артерии полового члена из внутренней половой артерии. Пещеристые и губчатое тела получают кровь по глубокой артерии полового члена и дорсальной артерии полового члена. Венозная кровь от полового члена оттекает по глубокой дорсальной вене полового члена и по вене луковицы полового члена в пузырное венозное сплетение, а также по глубоким венам полового члена во внутреннюю половую вену.
Лимфоотток от пениса осуществляется во внутренние подвздошные и поверхностные паховые лимфатические узлы.
Симпатическую иннервацию полового члена осуществляют симпатические волокна из нижнего подчревного сплетения, парасимпатическую – волокна из тазовых внутренностных нервов. Чувствительным нервом является дорсальный нерв полового члена из срамного нерва.
Мужской мочеиспускательный канал, или мужская уретра
(uretra masculina), – непарный орган, имеющий форму трубки диаметром 0,5–0,7 см и длиной 16–22 см, прободающий простату, мочеполовую диафрагму и губчатое тело полового члена. Служит для выведения мочи и выбрасывания эякулята. Уретра начинается внутренним отверстием мочеиспускательного канала в стенке мочевого пузыря, а заканчивается наружным отверстием на головке полового члена. Стенка мочеиспускательного канала состоит из:
1) слизистой оболочки;
2) подслизистой основы;
3) мышечной оболочки, представленной слоями гладкомышеч-ных волокон:
а) продольными;
б) циркулярными.
В мочеиспускательном канале различают три части:
1) простатическую;
2) перепончатую;
3) пещеристую.
Предстательная часть имеет длину 2,5–4 см, проходит в вертикальном направлении через толщу предстательной железы. Является наиболее широким участком уретры. На задней стенке предстательной части мочеиспускательного канала находится продолговатое возвышение – гребень мочеиспускательного канала. Наиболее выступающая часть этого гребня – семенной холмик, или семенной бугорок, на вершине которого имеется углубление. По сторонам от этого углубления открываются устья семявыносящих протоков. Вокруг самого семенного холмика располагаются отверстия выводных протоков простаты.
Перепончатая часть уретры располагается между верхушкой предстательной железы и луковицей полового члена. Это самый короткий и узкий участок мочеиспускательного канала. В месте прободения мочеполовой диафрагмы уретра окружена циркулярными пучками поперечно-полосатых мышечных волокон, формирующих произвольный, или наружный, сфинктер мочеиспускательного канала.
Пещеристая, или губчатая, часть является самым длинным участком мочеиспускательного канала. Она проходит по всей длине губчатого тела полового члена.
Мужской мочеиспускательный канал заканчивается на головке пениса своим наружным отверстием, которое малорастяжимо, так как здесь в стенке канала залегает фиброзно-эластическое кольцо.
Мочеиспускательный канал в целом имеет Б-образную изогнутость и три сужения (в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, при прохождении через мочеполовую диафрагму и у наружного отверстия уретры). Расширения просвета мужского мочеиспускательного канала имеются в предстательной части, в луковице полового члена и в его конечной части у наружного отверстия.
На всем протяжении слизистой оболочки мочеиспускательного канала имеются гроздевидные трубчато-альвеолярные железы Литтре. В толще мочеполовой диафрагмы над задним концом луковицы полового члена располагаются две куперовы железы, каждая размером с горошину. Их протоки прободают мочеполовую диафрагму и открываются в пещеристую часть мочеиспускательного канала в области луковицы полового члена. Куперовы железы и железы Литтре выделяют слизистый секрет, количество которого увеличивается при половом возбуждении.
Мошонка (scrotum) – выпячивание передней брюшной стенки, имеющие две разобщенные камеры для мужских половых желез. Мошонка расположена книзу и кзади от корня полового члена. В каждой камере мошонки находится яичко. Выделяют семь оболочек яичка:
1) кожу;
2) мясистую оболочку;
3) наружную семенную фасцию;
4) фасцию мышцы, поднимающей яичко;
5) мышцу, поднимающую яичко;
6) внутреннюю семенную фасцию;
7) влагалищную оболочка яичка, в которой выделяют две пластинки:
а) пристеночную;
б) внутренностную.
Кожа мошонки пигментирована, покрыта волосками. Под кожей располагается мясистая оболочка, сформированная из подкожной соединительной ткани паховой области и промежности и заменяющая подкожную жировую клетчатку. Мясистая оболочка содержит мышечные и эластические волокна. Она образует перегородку мошонки, разделяющую правое и левое яичко. Месту прикрепления перегородки на поверхности мошонки соответствует шов мошонки. Под мясистой оболочкой расположена наружная семенная фасция – производное поверхностной фасции живота. Под ней лежит фасция мышцы, поднимающей яичко, образованная из собственной фасции наружной косой мышцы живота. Непосредственно под этой фасцией лежит мышца, поднимающая яичко. Под мышцей располагается внутренняя семенная фасция, сформированная из поперечной фасции живота. Внутренняя семенная фасция сращена с пристеночной пластинкой влагалищной оболочки яичка, которая на задней поверхности яичка переходит в ее внутренностную пластинку, покрывающую яичко с придатком. Таким образом, между париетальной и висцеральной пластинками имеется замкнутая серозная полость.
Внутренние мужские половые органы
Яичко (testis) – парная мужская половая железа. Функция яичек – образование мужских половых клеток (сперматозоидов) и выработка мужских половых гормонов.
Яички, или семенники, располагаются в мошонке. Они отделяются друг от друга перегородкой мошонки. Имеют семь оболочек. Левое яичко расположено ниже правого.
Анатомически яичко представляет собой овальное, несколько сплющенное с боков тело с гладкой блестящей поверхностью, плотной консистенции. Длина яичка 4–4,5 см, ширина – 2,5–3,5 см, толщина около 2 см. Масса яичка 20–30 г.
Яичко имеет две поверхности:
1) более выпуклую латеральную;
2) медиальную.
Оно также имеет два края:
1) передний;
2) задний, к которому прилежит придаток яичка.
В яичке различают верхний и нижний конец. На верхнем конце яичка часто есть небольшой отросток – привесок яичка.
Внутренностный (висцеральный) листок влагалищной оболочки яичка тесно связан с белочной оболочкой яичка, выполняющей функцию собственной соединительнотканной стромы яичка.
Белочная оболочка плотно срастается с паренхимой яичка в области заднего края и проникает внутрь в виде клина, образуя средостение яичка (гайморово тело), от которого веером расходятся фиб-розные перегородки. Эти перегородки, соединяясь по своему периметру с наружным слоем белочной оболочки, отграничивают дольки конусообразной формы. Всего в яичке 250–300 долек, в каждой из которых находится 3–4 извитых семенных канальца. В средостении они переходят в более тонкие прямые семенные канальцы, совокупность которых образует галлерову сеть яичка. В средостении из сети яичка формируются 12–15 тонких коротких выносящих канальцев яичка, направляющихся в придаток яичка, где они впадают в проток придатка яичка.
Основная структурно-функциональная единица яичка – извитой семенной каналец. Имеет диаметр просвета около 0,2 мм, и при длине дольки 2–3 см его длина составляет 30–35 м. Стенка канальца состоит из собственной соединительнотканной оболочки. Просвет канальца выстлан базальной мембраной, содержащей клетки герминативного эпителия и пирамидальные клетки Сертоли. В соединительной ткани, располагающейся между извитыми семенными канальцами, группами лежат полигональные клетки Лейдига, вырабатывающие мужской половой гормон – тестостерон.
Придаток яичка (epididymis) располагается вдоль заднего края яичка. В нем условно выделяют головку, тело и хвост. Придаток яичка представляет собой продолговатое тело длиной 5–8 см, равномерной толщины (0,8–1 см) или чуть расширяющееся ближе к головке, более мягкой консистенции, чем яичко. От хвоста придатка под острым углом отходит начальная извитая часть семя-выносящего протока.
Тело придатка подвижно и свободно, а головка и хвост фиксированы внутренней поверхностью серозными связками соответственно к верхнему и нижнему полюсу яичка.
Придаток состоит из большого количества петель протока придатка, разделенных рыхлой соединительной тканью на 5-18 конусообразных долек длиной около 1 см. Проток верхней дольки, выйдя из ее основания, поворачивает вниз, принимая все остальные протоки, и превращается в проток придатка.
Эпителий протока придатка представлен слоем базальных и призматических клеток. Базальные клетки появляются к периоду полового созревания. Призматические клетки продуцируют секрет, который после разрыва апикального конца клетки выходит в просвет протока придатка.
Сперматозоиды вырабатываются только в извитых семенных канальцах яичка. Все остальные канальцы и протоки яичка и придатка яичка являются семявыводящими путями. Сперматозоиды входят в состав спермы, жидкая часть которой образована секретом семенных пузырьков и предстательной железы.
Кровоснабжение. Яичко и его придаток получают артериальную кровь из яичковой артерии (ветви брюшной аорты) и из артерии семявыносящего протока (ветви пупочной артерии).
Венозная кровь из яичка и придатка оттекает по яичковым венам, формирующим в составе семенного канатика лозовидное венозное сплетение. Яичковые вены впадают справа в нижнюю полую вену и слева – в левую почечную вену.
Лимфоотток происходит в поясничные лимфоузлы. Яичко и придаток яичка имеют симпатическую и парасимпатическую иннервацию из яичкового нервного сплетения.
Семявыносящий проток (ductus deferens) – парный орган, является продолжением притока придатка яичка и идет до места слияния с выделительным протоком семенного пузырька. Имеет плотную стенку, благодаря которой просвет никогда не спадается, а сам проток легко пальпируется в составе семенного канатика. Длина семявыносящего протока у взрослого мужчины составляет 35–50 см.
В семявыносящем протоке различают четыре части:
1) яичковую;
2) канатиковую;
3) паховую;
4) тазовую.
Яичковая часть – самый короткий (длиной около 2,5 см) отдел семявыносящего протока. Он находится позади яичка кнутри от его придатка. В этом отделе нередко имеются сужения при отсутствии воспалительных изменений.
Канатиковая часть поднимается вертикально вверх, проходит в составе семенного канатика медиальнее его сосудов и достигает поверхностного пахового кольца. Затем семявыносящий проток входит в паховый канал, где лежит его паховая часть. Выйдя их пахового канала через глубокое паховое кольцо, семявыносящий проток идет по боковой стенке малого таза вниз и кзади до слияния с выделительным протоком семенного пузырька (тазовая часть). В области малого таза проток проходит ретроперитонеаль-но. В тазовой части семявыносящий проток расширяется, образуя ампулу семявыносящего протока длиной 3–4 см и шириной 7-10 мм. Книзу ампула постепенно сужается и на уровне верхнего полюса предстательной железы соединяется с выделительным протоком семенного пузырька.
Стенка семявыносящего протока состоит из оболочек:
1) слизистой;
2) мышечной;
3) адвентициальной.
Слизистая оболочка образует 3–5 продольных складок. В области ампулы слизистая формирует выпячивания – дивертикулы ампулы. Мышечная оболочка лежит кнаружи от слизистой и состоит из трех слоев гладкомышечных волокон (циркулярного среднего, внутреннего и наружного продольного). В ампуле мышечные слои менее выражены. Снаружи стенка семявыносящего протока покрыта адвентициальной оболочкой.
Семенной пузырек (vesнcula seminalis) – парный секреторный орган. Лежит в полости малого таза кнаружи от ампулы семявыносящего протока, сверху от предстательной железы, сзади и сбоку от дна мочевого пузыря. В верхних отделах покрыт брюшиной.
Семенной пузырек имеет длину около 5 см, ширину 2 см и толщину 1 см, поверхность его бугристая. На разрезе имеет вид сообщающихся между собой полостей. У него различают переднюю поверхность, обращенную к мочевому пузырю, и заднюю, примыкающую к прямой кишке. Семенной пузырек имеет три оболочки:
1) наружную адвентициальную;
2) среднюю мышечную;
3) внутреннюю слизистую, образующую продольные складки.
В каждом семенном пузырьке различают верхний широкий конец – основание, средний отдел – тело и узкий нижний конец, который переходит в выделительный проток. Выделительный проток семенного пузырька и конечный отдел семявынося-щего протока соединяются, формируя семявыбрасывающий проток, проходящий через предстательную железу и открывающийся в предстательную часть уретры сбоку от семенного бугорка. Длина семявыбрасывающего протока 2 см, диаметр просвета – 0,1–0,3 см.
Кровоснабжение. Семенной пузырек получает кровь из нисходящей ветви артерии семявыносящего протока из пупочной артерии. Восходящая ветвь этой артерии кровоснабжает стенки семявыносящего протока. Ампула семявыносящего протока получает кровь от ветвей средней прямокишечной и нижней пузырной артерии.
Венозная кровь оттекает в венозное сплетение мочевого пузыря, а затем во внутреннюю подвздошную вену.
Лимфа от семенных пузырьков и семявыносящего протока отходит во внутренние подвздошные лимфатические узлы.
Семенные пузырьки и семявыносящий проток иннервирует нижнее чревное сплетение.
Предстательная железа (prostata) – непарный мышечно-железистый орган, тесно прилежащий к нижней части мочевого пузыря и обхватывающий начало мочеиспускательного канала. Простату прободают начальный отдел уретры и оба семявыбра-сывающих протока.
По форме простата напоминает округленный конус, основание которого прилежит к мочевому пузырю, а верхушка вытянута сверху вниз и сзади наперед к мочеполовой диафрагме. Основание предстательной железы спереди сращено с шейкой мочевого пузыря, а сзади к нему прилежат семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков. Передняя поверхность простаты прилежит к лобковому симфизу и отделена от него венозным сплетением и парной лобково-предстательной связкой. Задняя поверхность обращена к ампуле прямой кишки и отделена от нее тонкой соединительнотканной пластинкой – прямокишечно-пузырной перегородкой. Боковые поверхности простаты граничат с мышцами, поднимающими задний проход, от которых отделены плотным апоневрозом. При сокращении этих мышц простата поднимается кверху.
Размеры предстательной железы варьируют в зависимости от возраста. До наступления половой зрелости она небольших размеров и представлена почти исключительно мышечным компонентом. Железистая ткань простаты развивается в пубертатном периоде. У взрослого мужчины продольный (верхненижний) размер предстательной железы составляет примерно 3 см, поперечный – 4 см, переднезадний (толщина) – приблизительно 2 см. Масса железы около 20–25 г.
Выделяют две доли предстательной железы – правую и левую, границей между которыми служит неглубокая бороздка на передней поверхности железы. В простате выделяют также перешеек, или среднюю долю железы, – участок ткани железы, выступающий на задней поверхности основания и ограниченный мочеиспускательным каналом спереди и семявыбрасывающими протоками сзади. Эта доля гипертрофируется в старческом возрасте и затрудняет мочеиспускание.
Снаружи предстательная железа покрыта капсулой, состоящей из плотной соединительной ткани с примесью гладких мышечных волокон. Основу железы образуют соединительная ткань с высоким содержанием эластических волокон и пучки гладких мышц, формирующие кольцевую мышцу простаты. Сверху она сливается с циркулярным мышечным слоем мочевого пузыря, снизу – с произвольным сфинктером перепончатой части мочеиспускательного канала. От капсул внутрь железы отходят соединительнотканные пучки – перегородки предстательной железы, разделяющие железистую ткань простаты на дольки.
Железки простаты можно разделить на три группы.
1. Вокруг уретры расположены мелкие периуретральные железы, каждая из которых самостоятельно открывается в мочеиспускательный канал.
2. Затем идет слой подслизистых трубчато-альвеолярных желез, соединенных общими выводными протоками, впадающими с каждой стороны в мочеиспускательный канал.
3. В наружном слое простаты находятся главные, самые крупные железы, общие вводные протоки которых открываются на задней стенке уретры.
Периуретральные железы располагаются вокруг мочеиспускательного канала почти равномерно. Железы подслизистого и главного слоев лежат только в задней части простаты, передняя ее часть представлена мышечными волокнами, которые формируют кольцевую мышцу.
Секрет простаты – вязкая мутноватая жидкость белого цвета. Смешиваясь со спермой, секрет предстательной железы придает ей специфический запах, обусловленный наличием спермина. Секрет простаты содержит натрий, калий, цинк, лецитиновые капли, кислую фосфатазу и лимонную кислоту. Слизь в секрете простаты отсутствует.
Небольшие количества секрета предстательной железы непрерывно выделяются с мочой (секреция покоя). Секреция усиливается под действием парасимпатической импульсации и повышения концентрации андрогенов. Массивное выделение секрета происходит в момент семяизвержения, что обусловлено интенсивным сокращением ее мышечных волокон.
Предстательная железа получает кровь от ветвей нижних моче-пузырных и средних прямокишечных артерий из системы внутренних подвздошных артерий. Венозный отток от простаты осуществляется в венозное сплетение предстательной железы, из него – в нижние мочепузырные вены, а оттуда во внутренние подвздошные вены. Лимфоотток осуществляется во внутренние подвздошные лимфатические узлы. Иннервацию предстательной железы осуществляет простатическое нервное сплетение.
Бульбоуретральные железы ^Шпс^Ы bulbourethralis) – парные, их секрет защищает слизистую оболочку мужской уретры от раздражения мочой. Бульбоуретральные железы располагаются в толще глубокой поперечной мышцы промежности кзади от перепончатой части уретры. Являются железами альвеолярно-трубчатого типа строения. Их выводные протоки прободают луковицу полового члена и открываются в мочеиспускательный канал.
Бульбоуретральные железы получают артериальную кровь из ветвей внутренних половых артерий. Венозный отток осуществляется в вены луковицы полового члена. Лимфоотток происходит во внутренние подвздошные лимфатические узлы.
