ЭНДОКРИННАЯ ФОРМА ИМПОТЕНЦИИ
К эндокринной форме импотенции относятся нарушения половой деятельности, в механизмах развития которых ведущим является падение или полное прекращение гормональной функции яичек. Характерно более или менее выраженное понижение полового влечения, сопровождающееся ослаблением как адекватной, так и спонтанной эрекции (вплоть до полного ее исчезновения).
Причины, вызывающие понижение или полное выпадение функции яичек (гипогонадизм), весьма разнообразны. Различают:
1) первичный гипогонадизм, который обусловлен причинами, оказывающими вредное воздействие непосредственно на яички. Первичный гипогонадизм сопровождается увеличением выделения гонадотропинов с мочой, что связано с повышением функции гипофиза вследствие уменьшения тормозящего влияния на него со стороны яичек;
2) вторичный гипогонадизм, когда функция яичек страдает в результате первичного поражения эндокринных желез (гипофиза, надпочечников, щитовидной железы), находящихся с яичками в коррелятивной связи. Вторичный гипогонадизм обусловлен в большинстве случаев поражением гипофиза, сопровождается уменьшением гонадотропинов в моче.
Первичный гипогонадизм Пороки развития яичек
Недоразвитие одного яичка функционально ничем не проявляется; при двустороннем же недоразвитии яичек наблюдается ряд изменений, свойственных евнухоидизму. У евнухоидов половой член очень маленький, предстательная железа резко отстает в своем развитии и при исследовании через прямую кишку почти не прощупывается. Половое влечение и эрекция, как правило, отсутствуют. Обычно евнухи ненормально большого роста, причем имеет место несоответствие между ясно выраженным удлинением конечностей и длиной туловища. Гортань имеет женскую форму. Кожа на теле бледная и тонкая, на лице рано появляются морщины. Волосы на лице часто отсутствуют. На туловище и конечностях имеется развитый очень слабо пушок. На лобке или совсем нет волос, или их мало. В то время как у одних евнухов отмечается худощавость, у других, наоборот, проявляется наклонность к ожирению, причем отложение жира особенно выражено в области ягодиц, бедер и груди.
Крипторхизм
При крипторхизме одно или оба яичка не спускаются в мошонку, а задерживаются где-либо на пути от своего первоначального месторасположения у нижнего полюса почки. Обычно задержка происходит в брюшной полости или в просвете пахового канала. Различают следующие группы крипторхизма:
1) истинный крипторхизм. В основе лежит врожденное недоразвитие яичек. В эмбриональном периоде мужскому дифференцированию предшествует женская фаза развития, в процессе которой образуется широкая связка, разъединяющая оба яичка и мешающая их опущению. Подобные яички не могут быть приведены в нормальное состояние гормональной терапией. Лица таких больных имеют евнуховидный вид;
2) ложный крипторхизм. Является частой аномалией в детском возрасте. Влагалищный отросток в таких случаях остается открытым, и яичко вследствие этого при сокращении мышцы-кре-мастера в особенности при длительном охлаждении часто поднимается вверх в брюшную полость. Вследствие неблагоприятного влияния теплового фактора у таких лиц в период полового созревания может иметь место торможение сперматогенеза. В отличие от истинного крипторхизма яичко может быть приведено в нормальное положение. Причинами, мешающими опущению яичка, являются механические препятствия или слабое развитие способствующих этому процессу сил. В последнем случае опущение яичек нередко происходит спонтанно, когда в процессе полового созревания или в результате лечения гонадотропином или тестостероном повышается образование андрогена.
Опущение яичка происходит не в мошонку, а под кожу бедра, промежность. При эктопии яички остаются в большинстве случаев нормально развитыми. Если яичко не спускается в мошонку, в нем происходят, как правило, негативные изменения спермато-генной ткани, тогда как межуточная ткань и лейдиговские клетки остаются без изменений. В брюшной полости температура на 3–7 °C выше, чем в мошонке, что оказывает неблагоприятные влияния на размножение и созревание сперматогенных клеток. Негативные изменения в неспустившемся яичке развиваются лишь к периоду полового созревания. Но исследования неспу-стившихся яичек путем биопсии показали, что уже в 6-летнем возрасте имеют место небольшие изменения в паренхиме яичка, которые становятся более значительными в возрасте от 10 до 14 лет. При наступлении половой зрелости существует, как правило, тяжелое поражение яичка. Спонтанное опускание яичек может наблюдаться до 10-12-летнего возраста; позднее же оно может произойти лишь в том случае, если яички находятся в нижнем отделе пахового канала.
Результаты оперативного вмешательства в отношении восстановления функции яичек нередко оказываются неудовлетворительными. Многочисленные клинические наблюдения, охватывающие 600 оперированных в детстве больных крипторхизмом, показывают, что большинство из них страдает в зрелом возрасте азооспермией. При двустороннем крипторхизме до хирургического вмешательства используют гормональное лечение (метил-тестостероном, тестостерон-пропионатом, хорионом гонадотро-пина). Гормонотерапию следует применять лишь до наступления половой зрелости, в возрасте приблизительно 10–11 лет.
Опасность гормонотерапии заключается в возможности передозировки андрогенного препарата, влекущей за собой подавление функции гипофиза, а следовательно, и яичек, чем достигается действие, обратное поставленной цели. Введение гонадотропина при нормальных яичках может вызывать тяжелые дегенеративные изменения в семенных канальцах. Поэтому необходимо пользоваться небольшими дозами тестостерона, лучше всего в сочетании с гонадотропным гормоном.
Синдром Клайнефельтера
В основе этой формы лежит развивающееся к периоду половой зрелости тяжелое изменение семенных канальцев, не содержащих ни сперматогенных, ни сертолиевых клеток, в то время как количество лейдиговских клеток нормально или увеличено. К постоянным признакам относятся очень малые и плотные яички, расположенные в нормально развитой мошонке, повышенное выделение гонадотропина. Количество 17-кетостероидов находится в пределах нормы или несколько уменьшено. Клайнефельтеры сначала считали, что описанный ими синдром является результатом изолированного поражения семенных канальцев, однако в дальнейшем выяснилось, что выпадение гормональной функции наблюдается нередко. Вторичные половые признаки бывают либо хорошо развиты, либо отстают в развитии. Половая способность вначале сохраняется, но рано угасает (примерно к 25 годам).
Факторы, влияющие на функции яичек
Недостаточное питание
При недостаточном питании очень рано наступают изменения в семенных железах. Для нормального развития яичка требуется наличие в пище витаминов А и Е. Как показали исследования, витамин А является специфическим возбудителем половых желез, в то же время он уменьшает секрецию щитовидной железы. Этот витамин необходим для нормального размножения млекопитающих. Сперматогенез, женский половой цикл, беременность, внутриутробное развитие плода не могут протекать нормально при отсутствии или недостатке в организме витамина А; и одновременно с нарушением сперматогенеза при недостатке этого витамина происходит падение гормональной функции и полового влечения. Витамин Е стимулирует сперматогенную функцию яичек и является одним из важнейших антистерильных агентов. При недостатке витамина Е в пище наступает резко выраженная дегенерация сперматогенной ткани семенной железы. Процесс дегенерации начинается со зрелых сперматозоидов; они принимают уродливые формы, теряют подвижность и способность вызывать оплодотворение. В дальнейшем наступает полная атрофия зародышевых клеток и полностью прекращается продукция семени. В таких случаях иногда наряду с нарушением сперматогенеза падает и продукция полового гормона (вплоть до полного ее прекращения). В соответствии с этим, происходит изменение вторичных половых признаков и падение полового влечения, подобно тому как это имеет место после кастрации.
При резко выраженной количественной и качественной недостаточности питания претерпевают изменения не только яички, но и гипофиз. Особенно значительно появляется гонадотроп-ная функция гипофиза; одновременно понижается образование лютеотропина, тиреотропина и соматотропина. Только стимуляция надпочечников через адренокортикотропный гормон обычно сохраняется. Первично задерживается сперматогенез, который, пока длится голодание, не может быть восстановлен путем стимуляции гонадотропным гормоном. Лишь после улучшения питания можно добиться в большей или меньшей степени регенерации зародышевого эпителия путем введения гонадотропного гормона.
Влияние высокой температуры
Длительно продолжающееся лихорадочное состояние может привести к атрофии сперматогенного эпителия. У больных оспой непродолжительное повышение температуры может вызывать существенные изменения в сперматограмме. Максимальное понижение количества сперматозоидов наступает через 40 дней после повышения температуры. После установления нормальной температуры количество сперматозоидов приходит в норму. При па-толого-анатомическом исследовании у 17 больных, которые подвергались лихорадочной терапии, было установлено понижение сперматогенеза через 8,5-11 ч и торможение созревания сперматозоидов на стадии сперматогении через 100 ч после начала лихорадочного состояния. При инфекционных заболеваниях, помимо повышения температуры, необходимо иметь в виду также токсическое влияние самого патогенного агента. Под влиянием высокой температуры происходит дегенерация зародышевых клеток яичка, которая может повлечь за собой тепловую кастрацию.
Влияние рентгеновских и радиевых лучей
Здесь в первую очередь повреждаются зародышевые клетки. Межуточная ткань не страдает, наоборот, количество ее нередко увеличивается. Значительное уменьшение сперматогенной ткани после воздействия лучей на яички приводит к бесплодию, но не оказывает влияния на половое влечение и потенцию.
При нарушении сперматогенеза при облучении радиоактивными веществами на первый план выступают увеличение патологических форм сперматозоидов и их неспособность вызывать оплодотворение, пороки развития у детей, а также мертворождае-мость детей. У животных при умеренном рентгеновском облучении семенных желез наблюдается стадия повышенного полового возбуждения.
Психические влияния
У мужчин установить нарушение функции половых желез в результате психических влияний трудно. В этом отношении заслуживают внимание наблюдения Ф. Штиве, обнаружившего у 34 осужденных и расстрелянных молодых людей тяжелые анатомические изменения в яичках. Подобного рода изменения отсутствовали при аналогичных исследованиях людей такого даже возраста после случайной смерти.
Имеются многочисленные наблюдения, указывающие на значительное увеличение количества больных импотенцией после Первой и Второй мировых войн. Не отрицая значения психических травм и тяжелых переживаний в расстройстве функции зародышевых желез, нужно подчеркнуть, что в возникновении половых расстройств у лиц, участвовавших в войне, также возникают различные формы неврозов, которые связаны с фактором психической травмы.
В картину неврозов войны входит также ряд расстройств вегетативной нервной системы, вызывающих, в свою очередь, нарушения деятельности внутренних органов, сердечно-сосудистой системы, обмена, желез внутренней секреции, а также половой сферы.
Известную роль в импотенции военного времени играет длительное вынужденное половое воздержание, особенно у лиц, живших до войны нормальной половой жизнью. Умеренная половая жизнь возбуждает деятельность половых органов, поддерживает на должной высоте их работоспособность и повышает потребность в половых сношениях.
Вторичный гипогонадизм
Заболевания гипофиза
В возникновении вторичного гипогонадизма наиболее важную роль играет недостаточность гипофиза. При этом различают ограниченное изолированное поражение одной только гонадо-тропной функции гипофиза и более распространенное заболевание мозгового придатка с нарушением ряда других его функций.
При изолированном поражении гонадотропной функции гипофиза и недостаточном образовании гонадотропного гормона, возникшем до периода полового созревания, возникают явления евнухоидизма. Обычно у таких больных отсутствуют какие-либо явления, которые говорили бы об органическом процессе в гипофизе или гипоталамической области. Подозрение на гипогонадо-тропный гопогонафизм можно подтвердить при помощи теста Э. Геллера и Г. Нельсона (2 раза в день в течение 3 недель впрыскивают 750 МЕ хорионнадтропина. Если после этого появляются клинические симптомы стимуляции функции гениталий, то тем самым подтверждается гипофункция гипофиза как причина недостаточной функции яичек).
В тех случаях, когда понижение образования гонадотропного гормона возникает после периода полового созревания, наступает полное истощение зародышевого эпителия и нарушение сперматогенеза. Вторичные половые признаки, коль скоро они достигли определенного развития, почти не страдают. Из симптомов у ряда больных могут наблюдаться некоторое уменьшение размеров и дряблость консистенции яичек, а также гипоплазия предстательной железы. Некоторые больные по внешнему виду ничем не отличаются от здоровых людей. О вторичной недостаточности яичек свидетельствуют уменьшение количества или отсутствие в моче гонадотропинов, а также более или менее выраженные ат-рофические изменения в межуточной ткани, которые могут быть установлены при биопсии яичек. При более распространенном поражении гипофиза наряду с недоразвитием половых желез и импотенцией наблюдается ряд изменений общего порядка, из которых наиболее характерны ненормальный рост и чрезмерное ожирение. В основном наблюдаются следующие заболевания мозгового придатка, сопровождающиеся недоразвитием половых желез и импотенцией:
1) гипофизарный евнухоидизм, зависящий от гипофункции передней доли гипофиза;
2) гипофизарный нанизм (карликовый рост), зависящий от понижения функции передней доли гипофиза вследствие недоразвития или поражения ее различными патологическими процессами;
3) гипофизарный гигантизм, вызывающийся гиперсекрецией передней доли гипофиза вследствие гиперпластического разрастания в ней эозинофильных клеток.
Дистрофия, характеризующаяся резко выраженным ожирением, атрофией половых желез и недоразвитием вторичных половых признаков. Заболевание вызывается различными патологическими процессами (тромбозом, эмболией, опухолями, воспалением), поражающими мозговой придаток.
Гиперэстрогенизм
Гиперэстрогенизм возникает у людей с чрезмерным образованием эстрогенов в организме, количество которых достигает того же уровня, как и у женщин, или даже превышает его. Выделение 17-кетостероидов у них может быть довольно значительным пре-и-мущественно за счет дериватов биологически менее активных андрогенных гормонов, выделяемых корой надпочечников. Чрезмерное образование эстрогена у разных лиц может приводить к качественно различным болезненным проявлениям:
1) изменениям семени у одних;
2) ослаблению или отсутствию эрекции у других;
3) понижению полового влечения или гипогенитализму у третьих. Гиперэстрогенизм может быть причиной различных нерезко
выраженных форм интерсексуалитета, которые в практической работе врача встречаются значительно чаще тяжелых.
В целях назначения правильного лечения важно решить вопрос, где образуется излишек эстрогена – в коре надпочечников или в яичках или одновременно в том и другом органе. В яичке образуется эстроген. Поэтому нельзя исключить того, что у мужчины с гиперэстрогенизмом яички могут выделять большие количества эстрогена. Точно так же нельзя исключить возможность образования большого количества андрогена в надпочечниках при отсутствии эстрогенной опухоли в них.
В настоящее время практически нет другого способа борьбы с гиперэстрогенизмом, кроме введения достаточных количеств андрогена. Количество андрогена должно быть настолько большим, чтобы нейтрализовать имеющийся в организме излишек эстрогена и создать достаточную концентрацию андрогена для поддержания нормальной функции семенных желез. Необходимо также стремиться не увеличивать дозы андрогена больше, чем это требуется для получения эффекта, чтобы не вызвать повреждения яичек введением чрезмерно больших количество андрогена. Существующие в продаже ампулы тестостерон-пропионата в 10, 20, 25 мг неудобны для лечения больных эстрогенизмом. Если учесть, что больной выделяет ежедневно 300–600 МЕ эстрогена, то для получения терапевтического эффекта необходимо одновременно вводить 6-10 таких ампул. При этом вводится большое количество масла, что, как доказано в опытах на животных, оказывает вредное влияние на яички.
