ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

В настоящее время известны многие медицинские состояния, имеющие многофакторную природу. К их числу относится и эректильная недостаточность.

Заболевания головного мозга

При органических заболеваниях головного мозга половые расстройства могут возникнуть вследствие нарушения на месте поражения проводимости нервных путей, передающих импульсы от половых органов в мозг и обратно. Причиной нарушения половой функции бывают и патологические изменения в участках коры головного мозга, принимающих участие в образовании сексуальных связей. Нарушения половой функции могут быть результатом изменений в интеллектуальной и эмоциональной сфере, которые нередко возникают у больных, страдающих хроническими заболеваниями головного мозга. Так, например, торможение сексуальных надстроек может наблюдаться в результате депрессивного состояния и апатии у больных при склерозе, опухолях или других хронических органических поражениях головного мозга. При других органических заболеваниях головного мозга и психопатических состояниях возможно патологическое повышение половой возбудимости, связанное с ослаблением деятельности или торможением коры головного мозга, в результате чего частично или полностью теряется контроль за сексуальными желаниями и возбуждениями. Это проявляется в том, что минимальные раздражители способны вызвать возбуждение, достаточное для вступления в половой контакт. В подавляющем большинстве случаев половые расстройства являются результатом не органических поражений головного мозга, а функционального нарушения раздражительного и тормозного процессов, ненормальных изменений сексуальных связей. Большую роль в возникновении половых расстройств играет неврастения, в основе которой лежит динамическое нарушение тормозного и раздражительного процессов. Неврастенией заболевают лица со слабой или неуравновешенной нервной системой и равновесным состоянием сигнальных систем либо с небольшим преобладанием одной из них. Внутри самой неврастении различаются два варианта болезни:

1) гиперстеническая форма (при преобладании слабости активного торможения; такие неврастеники очень активны и иногда даже агрессивны);

2) гипостеническая форма (при слабости торможения и возбуждения; такие неврастеники подавлены, угнетены, боятся вступления в сексуальную связь и ограждают себя от нее).

На практика существуют частые переходы одной формы в другую. Очень часто неврастения начинается в виде гиперстеническо-го варианта и при дальнейшем развитии заболевания переходит в гипостеническую. При гиперстенической форме неврастении наиболее часто встречаются явления повышенной общей раздражительности, вспыльчивости, нетерпеливости, отвлекаемости, таким людям трудно засыпать. Со стороны половой сферы отмечается повышенная возбудимость. Это выражается высоким половым влечением, частыми спонтанными эрекциями, возникающими под влиянием слабых механических или визуальных раздражителей, исходящих от рецепторов половых органов и органов чувств. Явлениями раздражительной слабости можно объяснить преждевременные эякуляции, которые в тяжелых случаях наступают по типу ante portas. Если неврастении сопутствует сексуальная навязчивость, сопровождаемая эротическими сновидениями, то часто наблюдаются патологические поллюции. Они характеризуются повышенной истощаемостью нервных клеток соответствующей системы. Этим обстоятельством объясняются жалобы на быструю утомляемость, неспособность к длительному ожиданию, умственному и физическому напряжению. Повышенной истощаемостью клеток полового центра можно объяснить жалобы больных на кратковременные и нестойкие эрекции.

Картина гипостенической формы неврастении, как и сопутствующие ей половые расстройства, значительно отличается от рассмотренной выше при гиперстенической форме. При неврологическом обследовании на первый план выступают снижение веса, вялость, заторможенность, замедление реакций, бледность эмоциональных переживаний. У больных не наблюдается бурных переживаний на отрицательные психогенные воздействия. Их реакция чаще всего пассивно-оборонительная, в виде плаксивости, снижения подвижности. Настроение у них подавленное, работоспособность понижена, сон нарушен (сонливость днем, бессонница ночью). Для гипостенической формы неврастении особенно характерна импотенция с торможением эрекционной функции, реже – эякуляционной и полового влечения. Попытки к совершению полового акта с женщинами заканчиваются неудачей. Если при попытке к половому сношению эрекционный рефлекс тормозится, то более слабые раздражители, связанные с той же женщиной, вызывают достаточно сильные эмоции. Другие больные, хотя и могут периодически совершать половые акты с женой, терпят всякий раз неудачу при попытке к половому акту с посторонней женщиной. Надо полагать, что комплекс новых сильных эмоциональных переживаний, являясь чрезмерным раздражителем, вызывает у них парадоксальное торможение эрекционной функции.

Из психогенных факторов, вызывающих нарушения половой функции, следует указать на различного рода страхи (боязнь неудачи, страх перед заражением венерической болезнью и др.), возникающие при попытке к половому сношению, в особенности у лиц мнительных, склонных к самовнушению и тревожным настроениям. Страх оказывает тормозящее влияние на половую функцию. Обычно тормозится эрекционная или эякуляционная функции. Страх может оказывать и возбуждающее влияние на сексуальные центры и вызывать более быстрое протекание полового акта. Поэтому у ряда лиц чрезмерная умственная деятельность и сильные эмоции могут вызвать торможение сексуальных связей и понижение половой возбудимости, сопровождающиеся падением полового влечения и ослаблением потенции.

В медицинском словаре Копленд, изданном в 1858 г. под заголовком «Нравственная или психическая импотенция», в качестве ее причин перечислены:

1) боязнь оказаться неспособным к совершению коитуса;

2) опасение, что его не любит партнерша;

3) робость;

4) чувство стыда;

5) отвращение;

6) ненависть;

7) ревность;

8) нерешительность;

9) озабоченность и страх.

Боязнь коитуса отмечалась и в более позднее время. К. Купер в 1969 г. в качестве фактора, имевшего значение в развитии половых расстройств у ряда больных, назвал именно этот страх. Этот синдром включает в себя:

1) страх неудачи при выполнении коитуса;

2) страх показаться сексуально неполноценным в глазах партнерши и боязнь насмешки.

Враждебность и чувство обиды также связывали с возникновением нарушений эрекции.

Более 50 лет тому назад Л. Стелкер (1927) постулировал, что наличие ненависти играет существенную роль в каждом любовном чувстве. При поисках причин возникновения нарушений эрекции в рассмотрение вовлекались самые различные личностные факторы. Чувства собственной неполноценности и чрезмерной чувствительности к критике в свой адрес предполагались в качестве таких причин. Мужчины с психогенными нарушениями эрекции чрезмерно застенчивы, послушны, замкнуты и чрезмерно чувствительны к критике, особенно в отношении своего телосложения. Наиболее распространенным типом личности мужчин с психогенными нарушениями эрекции является тип с истерическими отклонениями личности, часто проявляющий себя незрелым, требующим внимания к себе, поведением которого легко управлять. Существование угнетающих половую функцию факторов, вызванных религиозными запретами, было отмечено А. Ч. Кинзи. Он также предположил, что незнание нормальной биологической вариабельности сексуального поведения было связано с ослаблением потенции в тех случаях, когда у мужчин, являющихся жертвами такого незнания, возникало ощущение, что они действуют с отклонениями от общепринятого сексуального стереотипа. Другие исследователи высказывали предположение, что та дезинформация, которую вдалбливали ребенку, чтобы отучить его от мастурбации, могла вызвать впоследствии угнетение половой функции. Тяжелая депрессия, особенно внутреннего уровня, часто сопровождается развитием нарушения эрекции. В широко применяемой оценочной шкале депрессии А. Гамильтон потеря полового влечения является симптомом, вносящим свой вклад в суммарную оценку выраженности депрессии.

Вопрос о сохранности потенции в пожилом возрасте является спорным. А. Кинзи в 1948 г. документально подтвердил существование устойчивого процента мужчин, у которых потенция сохраняется до глубокой старости, и сделал вывод, что в падении полового интереса у многих стареющих мужчин ведущую роль играют психосоциальные факторы. Он подразумевал, что мужчины пресыщаются своими постоянными сексуальными партнершами в течение нескольких десятилетий. В поддержку этой точки зрения говорит тот факт, что пожилые мужчины, у которых отмечалось нарушение половой функции при половой жизни с их женами, были в состоянии совершать полноценный половой акт с новыми, молодыми партнершами. Но К. Купер в 1967 г. установил, что такие улучшения половой функции у этих мужчин были довольно кратковременными, и их способность к половой жизни истощалась и потенция возвращалась к прежнему уровню через небольшое число месяцев половой жизни с новой партнершей.

Другой разновидностью нарушения эрекции является прекращение ее после успешного возбуждения, но до достижения оргазма и эякуляции. В этом случае считают, что нарушение половой функции возникает вследствие появления чувства вины, страха обнаружения недозволенных любовных связей или боязни, что партнерша забеременеет. Другой часто встречающейся причиной таких нарушений является то, что мужчина не чувствует никакой ответной реакции со стороны партнерши. Случайное замечание партнерши о каких-либо домашних проблемах во время коитуса часто может привести к исчезновению эрекции, так как мужчина начинает понимать, что мысли его партнерши находятся где-то в другом месте.

У. Мастерс и В. Джонсон в работе в 1970 г. утверждали, что из описанных ими 213 случаев менее чем 10 % нарушений эрекции имели в своей основе физиологические изменения. Они описали несколько психологических факторов, обусловливающих развитие психогенной импотенции, такие как:

1) вторичное нарушение эрекционной функции вслед за преждевременной эякуляцией;

2) вторичное нарушение эрекционной функции в результате острого алкогольного опьянения;

3) доминирование материнского образа, ведущее к ошибочному отождествлению мужчиной своей партнерши с матерью;

4) доминирование отцовского образа, ведущее к неправильному восприятию женщины и к появлению чувства неполноценности;

5) религиозное учение о греховности половой жизни;

6) гомосексуальная ориентация.

Мужчины, страдающие от первичных нарушений эрекции, часто происходят из таких семей, где вопросы пола находились под запретом, или из религиозно-ортодоксальных семей, в которых вопросы секса не подвергались обсуждению или же считались греховными и аморальными. Кроме того, часто оказывалось, что такие мужчины находились в чрезмерно тесных отношениях со своими обольстительными матерями и вследствие этого у них развивалось сильно выраженное бессознательное чувство вины кровосмешения во время попыток выполнения гетеросексуального полового акта. Любые жизненные факторы, которые вызывают развитие у мужчины необычного страха близости, чрезмерная незрелость, чувство собственной неполноценности или глубокая подозрительность, боязливость или враждебность по отношению к женщинам могут привести его в состояние импотенции. Факторы, вызывающие развитие таких реакций, могут включать в себя:

1) отторжение или унижение достоинства индивидуума со стороны матери или отца;

2) доминирование старших братьев или сестер;

3) сильные ссоры между родителями;

4) ощущение себя физически непривлекательным или неуклюжим;

5) отвергание равными по положению людьми.

К такому неблагоприятному жизненному опыту добавляется и соответствующее культурное окружение, что делает выполнение полового акта в действительности трудной задачей из-за того, что он окружен многочисленными табу и общественными запретами. Часто молодые мужчины совершают свои первые попытки выполнения коитуса в сильном алкогольном опьянении, в неблагоприятных условиях, т. е. в обстановке, связанной с постоянным риском быть обнаруженными посторонними, что может вызвать развитие такого сильного чувства тревоги, которое воспрепятствует развитию эрекции. При первой неудаче выполнения коитуса возрастает страх перед последующими неудачами и увеличивается их вероятность.

В тех случаях, когда первоначальное нарушение эрекции бывает вызвано холодностью и безразличием первой женщины-партнерши, существовавшие ранее чувства вины и тревоги могут усилиться. Но фактором, который, как считают, чаще всего приводит к развитию нарушений эрекции, является существовавший ранее случай преждевременной эякуляции. Это ведет к увеличению страха перед сексуальной неудачей и развитию вторичной импотенции.

Нервные заболевания

Половые расстройства могут быть результатом болезненных нарушений деятельности высших сексуальных центров. В случаях ненормального повышения или понижения возбудимости сексуальных центров вторично нарушается работа больших полушарий головного мозга. Болезненные изменения деятельности мозга влекут нарушение сексуального тонуса. Поражения такого типа вызывают снижение половой деятельности с переходом к более глубоким расстройствам – полной импотенции при заболеваниях задней черепной ямки, стволовой части головного мозга. Существует зависимость половой деятельности от работы гипоталамуса. Множественные наблюдения показывают, что сексуальные расстройства могут быть обусловлены поражением гипоталамуса. Расстройство эндокринной функции половых желез может возникнуть вторично вслед за мозговыми поражениями. Поражение гипоталамической области может повлечь за собой различного характера половые расстройства, в особенности понижение полового влечения и ослабление эрекции при отсутствии морфологических и функциональных изменений как со стороны половых желез, так и со стороны других эндокринных желез.

Заболевания спинного мозга

Расстройства половой функции могут быть обусловлены нарушением деятельности половых центров (эрекции и эякуляции), заложенных в спинном мозге. Нарушение деятельности спиналь-ных половых центров может наступить в результате травматических повреждений и органических заболеваний спинного мозга. Импотенция наблюдается при множественном склерозе, миелите, сухотке спинного мозга и т. д. При сухотке спинного мозга в более поздних стадиях импотенция отмечается почти постоянно, но половое влечение часто сохраняется. Иногда импотенция является одним из самых ранних признаков проявления сухотки спинного мозга. При некоторых органических заболеваниях спинного мозга (например, при сухотке и миелите) могут появляться симптомы раздражения спинальных центров, характеризующиеся часто и быстронаступающими эрекциями и преждевременной эякуляцией. Иногда у таких больных наблюдаются продолжительные и болезненные эрекции (так называемый приапизм). По мере нарастания нарушений в спинном мозге развивается абсолютное половое бессилие.

Травматические повреждения спинного мозга в зависимости от их место расположения могут оказывать различное влияние на потенцию.

После травмы шейного и грудного отделов спинного мозга иногда наблюдались явления приапизма вследствие раздражения эрекционного центра, расположенного в поясничном отделе спинного мозга. С прекращением раздражения приапизм исчезал. При этом, несмотря на развитие паралича нижней половины туловища, эрекция сохранялась.

Травматические повреждения верхних частей поясничного отдела спинного мозга обычно влекут за собой импотенцию. Современная медицинская технология создала возможность для выживания большего, чем прежде, числа людей, получивших острые и тяжелые повреждения. Число лиц молодого возраста, живущих с осложнениями после травмы спинного мозга, увеличилось. Большинство таких больных составляют мужчины. В ранние сроки после получения травмы влияние повреждения спинного мозга на половую функцию предсказать практически невозможно. Часто спинальный шок может длиться в течение нескольких месяцев и замедлять время возвращения к некоторому установившемуся состоянию, особенности которого значительно варьируются у разных больных. Когда спинной мозг повреждается в верхних его отделах, то способность к эрекции сохраняется.

Полное поперечное пересечение спинного мозга на уровне шейного отдела позвоночника оставляет сохранной эрекцию у 100 % больных. При полном повреждении двигательных нервных клеток, расположенных в нижних отделах спинного мозга, наблюдается развитие психогенной эрекции при полном отсутствии эрекции на уровне рефлекса у 27 % больных. При полном повреждении двигательных нервных клеток в верху спинного мозга спонтанное развитие эрекции было зарегистрировано у 95 % больных, а у 92 % больных эрекция развивалась после стимуляции полового члена. Из общего числа таких больных, которые пытались выполнить коитус, у 57 % эта попытка оказалась успешной. Эякуляция наступала только у 1 % этих больных. При неполных повреждениях спинного мозга на верхнем уровне у 48 % больных имела место психогенная эрекция, у 93 % – спонтанная эрекция и у 25 % происходила эякуляция. При полном повреждении спинного мозга на нижнем уровне спонтанная эрекция развивалась у 12 % больных, а эякуляция происходила у 15 %.

Сохранение в крестцовых позвонках больных с неполным повреждением спинного мозга на его верхнем уровне способности к восприятию булавочных уколов может служить прогностическим тестом для определения способности к эрекции и эякуляции.

Заболевания половых органов

Различные поражения половых органов, нарушая их нормальную деятельность и изменяя функциональное состояние, могут вызывать те или иные расстройства половой функции. Раздражение окончаний нервов является исходным пунктом процесса возбуждения. Поэтому в возникновении ненормальных явлений большую роль играет функциональное состояние этих нервов. Именно они сигнализируют центральной нервной системе о наступающих процессах возбуждения, получении удовольствия. Изменение этих нервных путей нарушает правильную сигнализацию, поступающую в центры, что влечет за собой извращенные ответные реакции, характеризующиеся разнообразными проявлениями. Половой член, являясь одной из наиболее важных эрогенных зон, богато снабжен нервными элементами. Последние расположены на коже головки полового члена и крайней плоти. Помимо свободных нервных окончаний, здесь находится большое количество разнообразных концевых нервных аппаратов. Наиболее важными из них являются мейснеровские тельца, колбы Краузе и генитальные нервные тельца. Раздражение головки полового члена вызывает эрекцию и эякуляцию. Поэтому изменения под влиянием различных патологических процессов (таких как воспалительные и рубцовые изменения на коже головки, органические и травматические заболевания спинного мозга и др.) приводят к нарушению чувствительности головки полового члена в сторону повышения или понижения. Это, как правило, влечет за собой нарушение эрекции и эякуляции. Предстательная железа оказывает влияние на половую функцию рефлекторным путем, через нервные окончания. Отсюда ясно, что патологические изменения в предстательной железе, вызывая нарушение чувствительности нервных клеток (повышение или более или менее выраженное понижение возбудимости), могут привести к различным расстройствам половой деятельности. Качественные различия в изменении возбудимости нервных клеток зависят от характера и особенностей патологических процессов в предстательной железе. Известную роль в механизме развития половой недостаточности при простатите, атонии простаты и других патологических процессах играет более или менее значительное понижение секреторной деятельности и всасывания секрета предстательной железы в кровь. Это, в свою очередь, ведет к уменьшению тормозящего влияния предстательной железы на гормональную функцию яичек, а следовательно, к повышению полового влечения. Таким способом создается несоответствие между повышенным половым возбуждением и невозможностью его удовлетворить, что является для многих больных источником тяжелых переживаний. Иногда половое влечение у таких больных причудливым образом изменяется, что может дать толчок к половым извращениям. Известно, что врожденное недоразвитие предстательной железы или приобретенная атония (т. е. полное отсутствие тонуса) часто обусловливают недостаточность половой функции. Причиной снижения половой способности является также хронический простатит. Как показали клинические наблюдения, у больных, страдающих гипертрофией (т. е. разрастанием предстательной железы), нередко восстанавливается половая функция после удаления аденомы (доброкачественной опухоли) железы. В то же время после полного удаления предстательной железы больные лишаются половой силы. Известно, что удаление яичек в зрелом возрасте также не всегда приводит к импотенции; между тем нельзя сомневаться в огромном значении яичек для нормального отправления половой функции. По-видимому, после удаления яичек или предстательной железы функция этих желез в течение более или менее длительного времени компенсируется корригирующим влиянием центральной нервной системы, а также какими-либо другими эндокринными органами.

Нарушение половой деятельности может наступить вследствие механических препятствий к совершению полового акта, обусловленных патологическими процессами как в самих половых органах, так и в окружающих их частях. Импотенция может быть также результатом тяжелого травматического повреждения задней уретры, в особенности тогда, когда оно сопровождается переломом тазовых костей. Такие больные подвергаются повторным хирургическим вмешательствам и в дальнейшем вынуждены проводить длительное систематическое лечение. Механизм возникновения импотенции у больных с травматическим повреждением задней уретры является различным. Значение имеет развивающийся нередко у таких больных вследствие сопутствующей инфекции хронический простатит с явлениями заднего уретрита и колликулита. Иногда у таких больных одновременно с переломом костей малого таза и отрывом задней уретры может иметь место травматическое повреждение пояснично-крестцового отдела спинного мозга с поражением спинальных половых центров.

Нарушение деятельности эндокринных желез

Половые расстройства могут быть обусловлены различными эндокринными нарушениями, которые ведут к падению гормональной функции яичек, характеризующемуся понижением полового влечения и ослаблением эрекции вплоть до полного ее исчезновения. Нарушение функции яичек может явиться следствием:

1) первичного их заболевания (врожденного) (недоразвития, евнухоидизма);

2) приобретенного (травмы, воспалительных заболеваний);

3) поражения других желез внутренней секреции (мозгового придатка, щитовидной железы, надпочечников);

4) нарушений обмена веществ;

5) заболеваний центральной нервной системы.

Со снижением гормональной функции половых желез связано угасание половой силы в старости. Подтверждением этому может служить увеличенное выделение гонадотропного гормона с мочой в старческом возрасте вследствие выпадения тормозящего влияния яичек на переднюю долю гипофиза. В старости происходит падение не только функции яичек, но и деятельности предстательной железы. После 50 лет уменьшается количество железистой ткани, эпителиальные клетки становятся более низкими, кубическими, начинает преобладать фиброзно-мышечная ткань. Количество жировых зерен, являющихся секреторным продуктом железистого эпителия предстательной железы, после 50 лет уменьшается. У пожилых мужчин клетки жира более крупные, чем у молодых, неправильной формы и часто неравномерно окрашены. Многочисленные наблюдения показывают, что к 50 годам происходит уменьшение потенции, после 50 лет отмечается более быстрое ее падение и в возрасте 60–65 лет она практически угасает. В среднем падение половой силы происходит в возрасте 55 лет. От указанных средних цифр могут наблюдаться индивидуальные колебания в ту и другую сторону.

Сохранение половой способности после 70 лет встречается не так уж редко. Сохранение же нормальной потенции в более пожилом возрасте является большой редкостью. Колебания сроков падения потенции у мужчин в пожилые годы зависит от индивидуальных особенностей организма, образа жизни, характера половой деятельности, а также половой конституции. Последняя слагается из наследственных факторов в виде врожденной повышенной возбудимости, высокой чувствительности и устойчивости или, наоборот, пониженной возбудимости, легкой ранимости и преждевременной изнашиваемости половых центров, с одной стороны, и приобретенных факторов в процессе взаимодействия с внешней средой – с другой. Известно, что наряду с мужчинами, рано начавшими половую жизнь, часто совершавшими половые акты и до глубокой старости сохранившими половую силу, встречаются такие, которые, несмотря на отсутствие отягощающего списка заболеваний и серьезных нарушений со стороны общего состояния организма, лишаются потенции очень рано. Что касается вопроса об угасании сперматогенеза в старости, то он является малоизученным, так как в глубокой старости отсутствует возможность доказательства способности к оплодотворению. Согласно данным К. Ролердера (1925) сперматозоиды в эякуляте обнаруживаются в возрасте до 70 лет в большинстве случаев, в возрасте 70–80 лет – в половине, в возрасте 80–90 лет – в четверти и в возрасте старше 90 – в незначительном количестве случаев. Известный интерес представляют патолого-анатоми-ческие данные С. Дюплей (1852) и Г. Дьей (1867), которые при исследовании 165 трупов стариков обнаружили сперматозоиды в 68,5 % у умерших в возрасте 60–70 лет, в 59,8 % – 70–80 лет и в 48 % – 80–90 лет. Таким образом, в то время как у женщин остановка созревания фолликулов в яичнике и связанное с этим прекращение менструаций происходят в относительно ограниченный период жизни (в среднем от 45 до 50 лет), у мужчин не существует строго определенного возраста, когда сперматогенная функция полностью затухает. У мужчин, так же как и у женщин, может быть климактерий с его характерным симптомокомплек-сом вазомоторных расстройств, психических изменений и нарушением общего состояния. Данное состояние наблюдается в возрасте от 45 до 60 лет, причем особенно часто оно появляется в возрасте 50–54 лет. Характерными симптомами являются повышенная чувствительность, склонность к плаксивости, равнодушие, упадок энергии, нерешительность, ипохондрическое настроение, самоупреки. Среди органных заболеваний на первый план выступают головные боли, приливы крови к голове, усталость, плохой сон, повышенный аппетит, сердечные расстройства, похолодание конечностей. Что касается сексуальной сферы, то все больные жалуются на понижение оргазма. В большинстве случаев наблюдается снижение потенции. Прогноз благоприятный, продолжительность такого состояния равна 1,5–3 годам. П. Гохе (1929) считает, что у мужчин в возрасте 50–60 лет несколько чаще наблюдаются нервные и психические симптомы, явления легкой меланхолии, ипохондрическое состояние, но они не отличаются от подобного состояния у более молодых или пожилых мужчин. Жалобы на головные боли, головокружение и другие неприятные ощущения встречаются часто. У женщин встречаются ангионевротические отеки, у мужчин такие явления отсутствуют. Заболевания суставов у мужчин встречаются гораздо реже, чем у женщин. Женщина в противоположность мужчине ясно чувствует совершающийся в ней перелом и справедливо связывает его с изменением деятельности половых желез.

К эндокринным нарушениям относится сахарный диабет. Большинство исследований показывает, что частота нарушений половой функции у диабетиков сравнительно молодого возраста составляет 50 %. При обследовании мужчин в возрасте от 26 до 45 лет, страдавших диабетом и лечившихся амбулаторно инсулином, которых сравнивали с подобранной по возрасту контрольной группой не страдавших диабетом мужчин, нарушение половой функции было установлено у 44 % диабетиков по сравнению с 2,5 % мужчин из контрольной группы. Классическими характерными чертами нарушений эрекции, связанными с наличием сахарного диабета, являются:

1) неспособность осуществить половой акт при нормальном или даже повышенном половом влечении;

2) отсутствие утренних эрекций;

3) отсутствие способности к развитию эрекции во время мастурбации.

Анализ этих факторов в применении к страдающим нарушением эрекции больным диабетом, дополненный их психической оценкой, был сделан А. Дженсеном в 1981 г. В последние годы была установлена взаимосвязь между некоторыми (даже очень легкими) эндокринными сдвигами и импотенцией. В настоящее время невозможно точно сказать, являются ли эти сдвиги причиной нарушения эрекции или его следствием. Один пример этой нерешенной проблемы был продемонстрирован Д. Легросом в 1978 г. 88 больным, у которых при тщательном исследовании было диагностировано психогенное нарушение эрекции, было проведено исследование реакции на устойчивость, невосприимчивость к вводимой через рот глюкозе. Из числа этих больных у 34 % была выявлена ненормальная устойчивость к глюкозе (содержание глюкозы в крови составляет больше 1,6 г/л на пике кривой и больше 1,2 г/л через 2 ч введения глюкозы). Нарушения функции обычно возникают на ранних стадиях заболевания диабетом. В начальный период развития диабета очевидно наличие воздействующих на больного психологических (изменений в образе жизни, необходимости урегулировать возникающие социальные и профессиональные проблемы) и органных (общего недомогания, связанного с недостаточностью инсулина) факторов. В большинстве случаев способность к развитию эрекции восстанавливается у этих больных вскоре после начала инсулинотерапии. В одном исследовании указывалось, что 11 % сообщили о том, что нарушение половой функции у них начались во время первого года болезни, в то время как более 60 % мужчин болели диабетом более 5 лет к тому времени, когда у них произошло нарушение половой функции. Возраст, в котором начался диабет, не связан с началом нарушения половой функции у более молодых диабетиков. Больные старше 40 лет жалуются на более серьезные нарушения половой функции, чем молодые диабетики, независимо от продолжительности заболевания. Это можно объяснить тем, что с увеличением возраста увеличивается частота диабетических осложнений и болезнь приобретает хронический характер, причем это сочетается с влиянием возрастающих психологических проблем. Функциональные нарушения нервной системы можно обнаружить у большинства после 40–45 лет заболевания. Эти нарушения имеют место как в органической, так и в вегетативной нервной системе. К нарушениям органической нервной системы относятся потеря глубоких сухожильных рефлексов и повышение порога чувствительности к вибрации, особенно в нижних конечностях. В большинстве исследований отмечается, что развитие периферической невропатии тесно связано с нарушением половой функции. К нарушениям вегетативной нервной системы относятся уменьшение выраженности изменений частоты сердцебиений как во время нормального, так и во время форсированного (т. е. учащенного) дыхания. Считают, что эти нарушения являются следствием парасимпатической невропатии. Уменьшение уровня гормонов кате-холаминов в плазме крови в положениях лежа на спине и стоя, так же как и во время физических упражнений, отражает нарушение функции симпатической нервной системы. У 80 мужчин-диабетиков исследовали взаимосвязь между нарушением половой функции и тремя различными патологическими симптомами:

1) периферической органической невропатией;

2) ретинопатией;

3) пониженным значением синусовой аритмии.

35 из этих больных имели различные нарушения половой функции, а у 26 из этих 35 мужчин были нарушения эрекции. Было установлено, что с нарушениями половой функции оказалась связанной только периферическая органическая невропатия, а связи этих нарушений с двумя другими показателями выявлено не было. Интересно отметить, что при патолого-анатомическом исследовании у 5 мужчин, страдавших диабетом и имевших нарушения эрекции, было обнаружено как под световым, так и под электронным микроскопом повреждение окончаний вегетативных нервов. Образцы ткани были взяты для исследования у 4 мужчин, страдающих инсулинозависимым диабетом и имеющих нарушения эрекции, у которых планировалась операция протезирования полового члена. Было получено содержание норад-реналина, равное 58 ± 28,4 пг/мг, что значительно ниже нормы. Полученный результат сравнивали с цифрой 563 ± 182,3 пг/мг, полученной при исследовании пещеристой ткани у мужчин с сохранной эрекционной функцией. У диабетиков с нарушением эрекции, которые страдали неинсулинозависимой формой диабета, не было выявлено никакого снижения уровня норадреналина.

Изменения сосудов, возникающие при длительном течении диабета, имеют место как в крупных, так и в мелких сосудах, что проявляется в виде диабетической макро– и микроангиопатии. Эти повреждения сосудов обнаруживаются во всех органах, но известно, что только поражения сосудов глаз, почек, сердца и нижних конечностей дают яркую симптоматику. Функциональные последствия диабетической микроангиопатии включают в себя увеличение проницаемости и хрупкости мелких сосудов, в то время как диабетическая макроангиопатия характеризуется отложением кальция в крупных сосудах конечностей. Диабетическая макроангиопатия может быть ответственной за нарушение эрекции вследствие развивающейся недостаточности артериального кровотока. Такое снижение интенсивности артериального кровотока было продемонстрировано при помощи различных методик измерения величины кровяного давления в половом члене. Сведения о наличии патологических изменений в артериальной сети, снабжающей кровью половой член, были впервые опубликованы Д. Роттером и А. Шурманом в 1950 г. Было обнаружено, что преобладающим видом изменений были фиброзные изменения как в подушках Эбнера, расположенных в глубоких артериях полового члена, так и во внутренней оболочке этих сосудов, хотя тромбов было найдено очень мало. Было установлено, что отложение кальция в фиброзно-измененных подушках Эбнера и в воспаленной внутренней оболочке сосудов гораздо чаще наблюдается у мужчин-диабетиков, чем в сосудах трупов мужчин такого же возраста, отобранных в контрольную группу.

Характерно, что самые тяжелые патологические изменения находились в той части полового члена, которая располагается ниже и сзади лонного сочленения, и что выраженность патологических изменений в сосудах уменьшалась по направлению к головке полового члена.

Заболевания сердца

При хорошо контролируемых, правильно леченных хронических заболеваниях сердца сексуальная активность не связана с какой-либо серьезной опасностью, поскольку больной будет знать о степени нагрузки на сердце, которую он в состоянии выдержать. Однако особую группу больных составляют мужчины, перенесшие инфаркт миокарда. Довольно часто случается так, что, как только минует непосредственная опасность и больной находится накануне перевода из отделения интенсивной терапии в общее, он начинает размышлять относительно возможности ведения столь же активной половой жизни, как и в доинфарктном периоде. Во врачебной практике часто отмечается, что такие больные сталкиваются с осложнениями в своей половой жизни, если вопрос об их половой активности не будет затронут врачом до момента их выписки из больницы. Обычно в этой стадии нарушения эрекции не возникает, если только больных не лечат препаратами для снижения артериального давления или антидепрессантами. Может оказаться не очень разумным вызвать состояние беспокойства у больного, сказав ему о том, что тот или иной конкретный препарат может провоцировать нарушение эрекции. В литературе описаны случаи, когда пропранолол (в-блокатор) приводил к развитию импотенции, но такие случаи немногочисленны, так что не следует обязательно считать это побочным эффектом данного препарата. Нарушения эрекции могут быть вызваны снижением артериального давления, что может препятствовать достижению величины внутрипещеристого давления, необходимой для развития эрекции. Невозможность достичь развития эрекции также может быть результатом вторичного психогенного нарушения эрекционной функции у тех больных, которые страшатся коитуса из-за нагрузки на их больное сердце при выполнении этого акта. Образование «клубов сердечников», принятое во многих больницах, может помочь некоторым больным, но оно же может и возбудить беспокойство у других больных, если такие группы больных не будут обеспечены надлежащим врачебным руководством. Частота пульса и величина артериального давления во время коитуса при положениях мужчины сверху или снизу были исследованы Ш. Немесом в 1976 г., который не обнаружил каких-либо различий в этих показаниях между двумя этими позициями. В телеметрическом исследовании М. Фридмен в 1970 г. провел сравнение 48 больных, перенесших инфаркт миокарда, с 43 мужчинами, у которых не было инфаркта миокарда, но имелись заболевания коронарных артерий. Средняя величина максимальной частоты сердцебиений во время оргазма (пик сердечной активности) составляла 117 ударов в минуту. Средняя величина этого показателя во время их обычной профессиональной деятельности была равна 120 ударов в минуту. Изменения на электрокардиограмме и сердечные симптомы были сравнимы при этих двух ситуациях. Оргазм в результате мастурбации может провоцировать такие же изменения.

Еще одна группа больных с заболеваниями сердца, которые могут жаловаться на нарушения половой функции, состоит из мужчин, длительно принимающих дигоксин. В одном исследовании было проведено сравнение 14 мужчин, принимавших дигок-син в течение по меньшей мере 5 лет, с 12 мужчинами, не принимавшими этого препарата. Обе группы мужчин были подобраны со сходным состоянием сердечно-сосудистой системы в период исследования. Из мужчин, получавших дигоксин, 5 жаловались на отсутствие полового влечения и нарушение эрекции, а 6 из этих больных сообщили о снижении частоты половых сношений, в то время как в группе мужчин, не получавших дигоксин, не было ни одной подобной жалобы. Такие различия объясняются изменениями гормонального статуса: у мужчин, получавших дигок-син, уровень эстрадиола был почти в 3 раза выше, уровень тестостерона – почти на две трети ниже, а уровень лютеинизи-рующего гормона был ниже почти в 2 раза. Таким образом, у мужчин, перенесших инфаркт миокарда, может возникнуть вторичное нарушение эрекционной функции, но этого можно избежать при помощи квалифицированных врачебных консультаций и заверения больных в том, что в случае возникновения у них каких-либо половых расстройств им будет оказана необходимая помощь.

Хроническая почечная недостаточность

При уремии, до и после гемодиализа (т. е. процедуры очищения крови) у мужчин происходит ряд сдвигов в показателях обмена веществ, влияющих на детородную функцию. У таких больных могут происходить:

1) снижение уровня тестостерона в циркулирующей крови;

2) повреждение клеток яичка с замедлением созревания сперматозоидов;

3) увеличение уровня фолликулостимулирующего гормона и лю-теинизирующего гормона;

4) повышение уровня пролактина и развитие вторичного гипер-паратиреоза.

Имеются сведения о том, что сниженную или частичную способность к развитию эрекции сохраняют от 38 до 80 % больных, находящихся на диализе, в то время как от 20 до 55 % этих больных являются полными импотентами. Часто это положение ухудшается после начала диализа. Характерный для таких больных низкий уровень тестостерона можно увеличить посредством введения человеческого хорионического гонадотропина. Увеличение уровня пролактина может наблюдаться как при одновременном возникновении увеличения груди, так и без него. Было высказано также предположение, что сам пролактин может являться причиной нарушения эрекционной функции. Однако результаты исследования Хагена в 1976 г. противоречат этому предположению, поскольку лишь у 12 из 21 обследованного ими больного, находящегося на диализе, были повышенные уровни пролактина. Эти мужчины были разделены на две разные группы, в одной их которых были больные с нарушением половой функции, а в другой – не имеющие таких нарушений. Лечение бромо-криптином, который понижает уровень пролактина, восстанавливало нормальную половую функцию у некоторых больных без сопутствующего лечения их тестостероном. Роль пролакти-на в нормальном и измененном половом поведении и половой функции все еще нуждается в прояснении. После трансплантации почки уровень тестостерона и пролактина возвращаются к норме, и у больных восстанавливается их нормальная половая активность. Однако преходящие нарушения половой функции действительно имеют место у некоторых больных, которым была выполнена пересадка почки, поскольку артериальный кровоток у них снижается в результате перевязки внутренней подвздошной артерии, которую выполняют с целью улучшения артериального кровоснабжения новой пересаженной почки. Обычно имеющихся сосудов, соединяющих между собой артерии полового члена, бывает достаточно для развития и поддержания эрекции. Если предпринимают вторую трансплантацию почки, то наиболее вероятно, что последует нарушение эрекции. Недавно было сообщено о том, что в то время как после первой трансплантации почки переходящие нарушения эрекционной функции отмечались у 10 % больных, то после второй трансплантации были не способны к развитию эрекции 65 % больных. У половины этих больных произошло частичное восстановление эрекционной функции через 8 месяцев.

Хронические заболевания легких

Из 90 мужчин, страдающих хроническим бронхитом, астмой или эмфиземой легких, у 19 % были выявлены нарушения эрекционной функции. После тщательной оценки психологического состояния и социального статуса этих больных выяснилось, что нарушения эрекционной функции были связаны не с самим заболеванием легких, а с личностными проблемами больных, возникшими в результате болезни. Информирование больных о проблемах половой жизни и о природе основного заболевания привело к снижению числа случаев нарушения половой функции.

Злоупотребление никотином

П. Форсберг в 1979 г. опубликовал сообщение о случае с двумя больными в возрасте 20 и 27 лет; оба они были курильщиками и жаловались на расстройство эрекционной функции. Общее медицинское и эндокрилоголическое обследование не выявило никакой патологии. Величина системного артериального давления и давление крови в половом члене были в нормальных пределах, но соотношение между ускорением кровотока в половом члене и плечевой артерии было ненормальным. После того как эти больные прекратили курение на несколько дней, способность к развитию эрекции у них восстановилась как в отношении утренней эрекции, так и в отношении эрекции при половом возбуждении. Соответствующие кривые, отражающие ускорение кровотока, претерпели резкое изменение в обоих случаях и стали нормальными. Причем один из больных выкуривал всего лишь 10 сигарет в день.

Таким образом, большинство клиницистов считает курение табака одной из немаловажных причин в развитии импотенции, особенно когда курение сочетается с другими вредно влияющими на потенцию факторами. Экспериментально доказано, что никотин вначале повышает возбудимость коры головного мозга, а затем понижает и угнетает ее. Аналогичное действие никотин оказывает и на нервные центры в спинном мозге (в частности, на центры эрекции и эякуляции). Вызывая угнетение половых центров, никотин приводит к ослаблению эрекционной способности. Этому может предшествовать стадия повышенной возбудимости, характеризующаяся преждевременным извержением семени. Появление половой слабости может также быть вызвано свойством никотина понижать тонус мускулатуры и сосудов полового члена, участвующих в эрекции. У женщин, например, на почве курения возникает атония мышц матки, вследствие чего иногда нарушаются сроки менструального цикла, а при беременности могут быть преждевременные роды и выкидыши. Тот факт, что заядлые курильщики табака оказываются иногда людьми с высокой патен-цией, не опровергает вредного действия никотина на потенцию. Известно, что влияние, оказываемое на организм любым негативным фактором, зависит не только от свойств последнего, но и от типологических особенностей высшей нервной деятельности, устойчивости и чувствительности организма, а также от ряда внешних и внутренних факторов. Этим и объясняется различное действие, оказываемое одним и тем же негативным фактором (в частности, никотином) на разных людей.

Злоупотребление алкоголем

Алкоголь является веществом, воздействующим на центральную нервную систему, у которого в течение столетий сложилась репутация средства, усиливающего половое влечение. В действительности он вызывает угнетение общей активности головного мозга и угнетение половой функции, но степень его воздействия варьируется в зависимости от содержания алкоголя в крови. В малых дозах алкоголь уменьшает состояние тревоги и угнетения, и при этом упрощаются как социальные, так и сексуальные контакты. В больших дозах алкоголь влияет на познавательную функцию, а при дальнейшем увеличении потребления алкоголя он может воздействовать на уровень сознания человека подобно действию успокоительных лекарственных препаратов. Небольшие дозы алкоголя усиливают половое влечение, но в значительных дозах алкоголь снижает способность к выполнению полового акта (но не снижает побуждения к его выполнению). У мужчин в возрасте 26–45 лет, не страдающих нарушениями половой функции, алкоголь оказывает воздействие на эякуляцию, вызывая эякуляцию без наслаждения; сухую эякуляцию; замедленную эякуляцию и преждевременную эякуляцию. Л. Фаркас и Р. Розен в 1976 г. проводили эксперимент: давали алкоголь в больших количествах добровольцам, с тем чтобы достичь содержания алкоголя в крови, равного 0,025, 0,05 и 0,07 %. Эти концентрации алкоголя определяли в выдыхаемом воздухе. Установлено, что скорость набухания полового члена (измерявшаяся при помощи тензометрического датчика, обернутого вокруг полового члена) при самом низком уровне алкоголя в крови уменьшалась незначительно, но заметно снижалась при концентрации, равной 0,075 %. Максимальное набухание также заметно ослаблялось при потреблении больших доз алкоголя. Поскольку применялась только зрительная сексуальная стимуляция, то данное исследование показывает только то, что снижается реакция набухания полового члена в ответ на контрольный вид стимуляции. Влияние поступления в организм больших единовременных доз алкоголя на гормональные факторы оценивалось в нескольких исследованиях.

При высоких концентрациях алкоголя в крови он снижает уровень тестостерона в плазме крови; при этом отмечается последующее увеличение концентрации лютеинизирующего гормона в плазме крови, указывающее на то, что введение алкоголя влияет на взаимосвязь между гипофизом и семенниками у здоровых мужчин.

У большинства алкоголиков половая функция сохраняется на нормальном уровне в течение нескольких лет. В том случае, если частые выпивки превращаются в алкогольно-зависимый синдром, а картина запоев становится более однообразной, усиливается выраженность признаков и симптомов тяжелого алкоголизма, будь они социальными, психическими или органическими. Женитьба вызывает много проблем у алкоголиков. Исследования А. Буртона и С. Каплана в 1968 г. показали, что частота половых расстройств у алкоголиков такая же, как и у равноценной группы обследованных, не страдающих данным заболеванием, хотя симптомы этих нарушений были различными. Семейные отношения в семьях алкоголиков характеризовались желанием большей половой активности со стороны мужа, в то время как жена использовала отказ от полового сношения с пьяным партнером в качестве способа уменьшения частоты выпивок мужем. Многие жены прямо выражали свое отвращение к совершению полового акта с мужем, находящимся в состоянии опьянения. К. Дженсен в 1979 г. обнаружил, что 28 % мужчин-алкоголиков в возрасте 30–40 лет жалуются на нарушение эрекции. О снижении полового влечения, оцениваемом по субъективным ощущениям, упоминали 36 % алкоголиков, а 10 % жаловались на преждевременную эякуляцию. Замедленная эякуляция, которая ранее описывалась как возможный побочный эффект лечения антабусом, наблюдалась у 16 % мужчин-алкоголиков. Было установлено, что среди многих исследованных факторов нарушения эрекции были особенно характерны для мужчин-алкоголиков старше 40 лет, особенно в тех случаях, когда они были холостяками. Почти половина из группы алкоголиков, обследованных К. Дженсеном, сообщали, что принятие алкоголя оказывало стимулирующее действие на их половую функцию. В той же самой группе 80 % алкоголиков заявили, что их партнерши предпочитали, чтобы половые сношения происходили в то время, когда муж был трезвым. Остальные 20 % сказали, что они всегда были пьяны во время полового акта, и именно среди этих мужчин была самая высокая частота нарушений половой функции.

Что касается этиологии нарушений половой функции у алкоголиков, то методологические проблемы, сочетающиеся с возможностью многофакторного влияния, мешают ее четкому выяснению. Теорий на этот счет существует много, включая рассмотрение неврологических, гормональных, фармакологических и психоэмоциональных факторов.

Неврологические факторы

Алкогольная полиневропатия является хорошо известным осложнением у хронических алкоголиков, поражающим периферические нервы. При таком осложнении следует ожидать возникновения нарушения эрекции и нарушения эякуляции. При оценке, приведенной А. Лемером и А. Смитом в 1973 г., неврологическим факторам придавалось большое значение, поскольку не наблюдалось восстановления половой функции даже после 1 года воздержания от принятия алкоголя. Фактором, часто не учитываемым при таких исследованиях, является алкогольное слабоумие. Исследования, проведенные с использованием сканирующей компьютерной томографии и психометрической оценки, выявили, что у алкоголиков определяется высокая частота слабоумия, даже у мужчин моложе 35 лет.

Гормональные факторы

Снижение полового влечения или развитие импотенции могут наблюдаться у 80 % хронических алкоголиков. Приблизительно у 80 % алкоголиков могут наблюдаться признаки атрофии яичек. Нарушение секреции эстрогена или его продукты жизнедеятельности гормона могут быть причиной развития увеличения молочных желез, наблюдаемой у 20 % алкоголиков. Появляются все новые доказательства того, что алкоголь оказывает непосредственное отравляющее влияние как на семенники, так и на всю эндокринную систему в целом. Через 15–20 ч после введения здоровым добровольцам такого количества алкоголя, которое было достаточным для вызывания умеренного или тяжелого похмелья, у них отмечалось падение уровня тестостерона до 20 % от исходных значений. После употребления алкоголя происходит уменьшение частоты и амплитуды секреторных выбросов гона-дотропина. Когда потребление алкоголя продолжалось в течение 72 ч, прекращалась реакция секреции гонадотропина в ответ на снижение уровня тестостерона. Обычно у хронических алкоголиков не наблюдается нормального повышения содержания фолликулостимулирующего гормона. Другим гормоном, уровень которого оказывается часто повышенным у алкоголиков, является пролактин. Пролактин может вызывать колебание уровня рецепторов эстрогена в печени и уровня рецепторов лютеинизирующе-го гормона в семенниках. Однако имеются доказательства высокой активности эстрогена, у них обычно находится в нормальных пределах, хотя уровень эстрогена в плазме крови может быть повышенным.

Фармакологические факторы

Для лечения алкоголиков обычно применяют антабус (фи-сульфирам). Этот препарат имеет репутацию лекарства, индуцирующего развитие импотенции. Истинность этого утверждения, хорошо знакомого всем врачам, занимающимся лечением алкоголиков, опровергнута недавно выполненными исследованиями. Исследования 1979 г. показали, что у большинства алкоголиков-мужчин нарушение половой функции отмечалось с самого первого дня их лечения антабусом. Однако больные сообщали о том, что частота половой активности у них была одинаковой как за месяц до, так и через месяц после первого дня лечения антабусом. Эти данные указывают на изменения, происходящие в качественной стороне половой жизни, без каких-либо количественных сдвигов.

Психоэмоциональные факторы

Эти аспекты многочисленны, некоторые из них уже затрагивались:

1) двойственное отношение к лечению (и надо, и не хочется, и боязно);

2) изменение баланса сил дома;

3) структура личности больного и партнерши, так же как и их взаимоотношения;

4) образ жизни хронического больного, связанный с ежедневными ограничениями в социальной жизни, утрата чувства собственного достоинства.

Все это по праву относится к возможным психоэмоциональным факторам. В любом обществе существует сравнительно большая группа холостых мужчин среднего возраста, не пользующихся уважением в обществе, для которых представляет большое затруднение установление и поддержание длительных связей. Затруднения такого рода у этих людей возможно, и это создало мнение о сниженном гетеросексуальном интересе у мужчин-алкоголиков, а также вызвали к жизни предположение о связи алкоголизма с гомосексуальностью.

Также имеются исследования, указывающие на жировое перерождение семенных канальцев и разрастание соединительной ткани в паренхиме яичек у лиц, страдающих алкоголизмом. Наряду с непосредственным отравляющим влиянием алкоголя на яички известное значение имеет развивающееся у страдающих алкоголизмом нарушение функции печени и способности ее разрушать эстроген. Известно, что при циррозе печени значительно повышается количество эстрогена в крови как у мужчин, так и у женщин, что приводит к торможению гонадотропной функции печени и последующей атрофии зародышевых желез. Это совпадает с клиническими данными о частом обнаружении азооспермии при хроническом алкоголизме. Клетки яичка подвергаются атрофическим изменениям, т. е. сильно истощаются, но могут оставаться и неповрежденными. Как и при всех хронических заболеваниях, верхний слой кожи под влиянием алкогольной интоксикации страдает быстрее и сильнее, чем внутренние клетки. Поэтому нельзя исключать того, что понижение половой способности у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, отчасти зависит и от нарушения гормональной функции яичек. Однако этот момент вряд ли играет существенную роль в возникновении импотенции у больных, страдающих хроническим алкоголизмом, если учесть, что половое влечение у них обычно не страдает. Большое значение в развитии половых расстройств у страдающих алкоголизмом имеет вредное действие алкоголя на центральную нервную систему.

Половые излишества

Вопрос о роли половых излишеств в развитии полового бессилия сам по себе не вызывает сомнений. Разногласия вызывает лишь вопрос о том, что следует понимать под половыми излишествами. Известно, что половая способность, ее интенсивность и характер колеблются в широких пределах и зависят от физического и нервно-психического состояния человека, темперамента и интенсивности полового влечения, возраста, профессии, образа жизни и ряда других факторов. Б. Роледер, П. Фюрбрингер в 1901 г. считали нормой для человека, находящегося в возрасте половой активности от 1 до 3 половых сношений в неделю, другие считают безвредными ежедневные однократные половые сношения. Б. Н. Холь-цов в 1926 г., хотя и считает близкими к норме 2–4 сношения в неделю, тем не менее указывает, что допустимы без вреда для здоровья ежедневные и даже неоднократные половые сношения, если это диктуется действительной потребностью и если после половых сношений не наступает слабости, чувства разбитости и умственной вялости. Ежедневные повторные половые сношения большей частью имеют место отнюдь не в силу потребности, а вследствие искусственных психических и механических раздражений. Поэтому ежедневные, а тем более повторные половые сношения, практикуемые в течение длительного времени или систематические в отдельные периоды с короткими перерывами между ними, обычно вредно отражаются на потенции. Половые излишества приводят центры эрекции и эякуляции в спинном мозге в состояние длительного чрезмерного раздражения, проявляющегося в частой и быстронаступающей эрекции и преждевременной эякуляции. После этого раньше или позже наступает функциональное истощение сначала эрекционного, а затем и эяку-ляционного центра, характеризующееся ослаблением эрекции (вплоть до полного ее исчезновения). Этому способствуют также местные изменения, которые могут возникать в половых органов в результате половых излишеств. Во время эрекции тонус сосудов, участвующих в этом акте, падает, в результате чего происходит наполнение кавернозных тел полового члена кровью. После эякуляции тонус сосудов рефлекторно восстанавливается вновь. Однако при частых половых сношениях с короткими перерывами между ними прежний тонус сосудов не восстанавливается, что ведет к длительной застойной гиперемии в половых органах. После эякуляции половой член недостаточно опорожняется от венозной крови, что также вызывает застойную гиперемию, особенно выраженную в задней уретре и семенном бугорке – месте оттока крови после эякуляции. Застойная гиперемия ведет к пропитыванию тканей, а затем к инфильтрации и развитию хронического воспалительного процесса. Все это вызывает длительное раздражение нервных окончаний, заложенных в задней уретре, семенном бугорке и предстательной железе. Передаваясь в половые центры в спинном мозге, это раздражение, в свою очередь, приводит их в состояние ненормального, не характерного для них постоянного возбуждения. Длительные чрезмерно частые половые сношения оказывают вредное влияние на общее состояние организма и на нервную систему. Раздражительность, быстрая утомляемость, плохой сон, угнетенное состояние нередко наблюдаются у больных, обращающихся к врачу с расстройствами на почве половых излишеств. Эти болезненные явления больше угнетают и подавляют половую функцию (факт, имеющий большое значение при построении плана лечения). Таким образом, половые излишества являются одной из причин, приводящих корковые сексуальные механизмы в состояние длительного патологического возбуждения и способствующих возникновению половой неврастении. Вместе с тем следует указать, что вредное значение половых излишеств заключается прежде всего в чрезмерной нагрузке и больших требованиях, предъявляемых к половым центрам в спинном мозге.

Прерванный половой акт

Большое значение в развитии расстройств половой деятельности, ослаблении эрекции и наступлении преждевременного семяизвержения имеет применяющийся мужчиной прерванный половой акт. Под прерываемым сношением понимается половой акт, при котором в момент приближающегося полового извержения семени и оргазма пенис преждевременно извлекается из половых органов женщины, чтобы предупредить попадание туда семени. Семяизвержение при нормальных условиях должно происходить рефлекторно, без участия нашей воли, но при прерываемом сношении мужчина все время с напряженным вниманием ждет момента наступления семяизвержения и оргазма, желая уловить начало эякуляции и боясь пропустить его. В момент оргазма он силой воли вмешивается в этот рефлекторный акт, извлекает член из половых органов женщины. Подавляющее большинство клиницистов придает большое значение прерванному половому акту как фактору, способному вызвать патологические изменения в половых органах и, как следствие, этого – половое бессилие. При длительном практиковании прерванного полового сношения вследствие нарушения нормального хода рефлекторного акта еще в большей степени, чем при половых излишествах, ослабляется тонус кровеносных сосудов полового аппарата, что ведет к расстройствам кровообращения с последующим развитием воспалительных изменений в предстательной железе, задней уретре и семенном бугорке. Это может быть вызвано также относительно неполным опорожнением от крови кавернозных пространств после эякуляции в результате менее энергичного сокращения мышц полового аппарата по сравнению с нормальным сношением. Прекращение полового акта перед самым началом эякуляции резко нарушает нормальное течение процесса возбуждения рефлекторных центров в спинном мозге, достигшего высшей степени интенсивности. Это приводит к тому, что раздражение половых центров, сравнительно быстро исчезающее после нормального сношения, продолжается после прерванного полового акта дольше. Этому способствует и большая длительность полового акта, обусловленная тормозящим влиянием, оказываемым на половые центры вмешательством психики и самоконтролем в целях предупреждения эякуляции. Все это вызывает чрезмерное отягощение спинальных половых центров. Частое повторение такого извращенного полового акта приводит к преждевременному истощению этих центров и к возникновению полового бессилия. Обращает на себя внимание тот факт, что у многих больных импотенцией на почве прерванных половых сношений при тщательном обследовании отсутствуют объективные изменения со стороны половых органов. Однако нередко у лиц, практикующих прерванные половые сношения, наблюдаются явления простатита и кол-ликулита, но отсутствуют половые расстройства. Половое бессилие, возникающее в результате прерванных половых сношений, зависит прежде всего от вредного влияния на центральную нервную систему, в особенности на спинальные центры эрекции и эякуляции.

Неудовлетворенное половое возбуждение

Одной из причин половых расстройств является также неудовлетворенное половое возбуждение. Обычно оно встречается у лиц, по тем или иным причинам вынужденных воздерживаться от половых сношений, и сопровождается длительными эрекциями без последующего полового акта и эякуляции. Механизм развития половых расстройств при неудовлетворенном половом возбуждении такой же, как и при прерванных половых сношениях: длительное чрезмерное возбуждение спинальных центров с последующим их функциональным истощением, с одной стороны, и анатомические изменения в половых органах – с другой. Эти анатомические изменения вызываются длительным пребыванием сосудов полового аппарата в состоянии расширения с последующим ослаблением их тонуса, что влечет за собой нарушение кровообращения и дистрофические расстройства в половых органах, т. е. их истощение. Кроме того, неудовлетворенное половое возбуждение может привести к ослаблению и угасанию механизмов сексуального возбуждения и полового акта.

Онанизм

Онанизмом, или мастурбацией, называется всякое искусственное раздражение половых органов с целью вызвать самоудовлетворение, т. е. сладострастное ощущение с семяизвержением. Таким образом, онанизм – это производимое вне полового акта искусственное раздражение эрогенных зон или психики с появлением оргазма.

Онанирование чаще всего происходит путем трения рукой головки полового члена или всего члена.

Значительно реже встречается психический, мысленный онанизм или эротическое фантазирование, заключающееся в мысленных представлениях на различные половые темы с целью вызвать эрекцию.

Основной вред психического онанизма заключается в том, что после длительных эрекций не наступает эякуляция и оргазм. Длительное возбуждение без последующего разрешения вызывает застой крови, что приводит к гиперчувствительности семенного бугорка, к асептическому колликулиту, конгистивному простатиту, а также вызывает угасание условно-рефлекторных механизмов, ввиду отсутствия эякуляции и оргазма.

Основной вред онанизма в его отрицательном влиянии на высшую нервную деятельность. После нормального полового сношения мужчина чувствует успокоение, улучшение общего состояния, удовлетворение. При половом сношении большое значение имеет внешний вид женщины, тактильные ощущения, зрительные восприятия. При онанизме всего этого комплекса нет, а наблюдается искусственное раздражение половых органов или фантазирование. При онанизме вслед за оргазмом, какое бы облегчение он ни давал, следует в дальнейшем подавленность, угнетенное состояние, разбитость. Онанист понимает, что онанизм есть порок, что это противоестественно, безнравственно, вредно, унижает человеческое достоинство. При злоупотреблении онанизмом работоспособность человека падает, он быстро утомляется, с трудом сосредоточивается, становится рассеянным, нерешительным, мрачным, капризным и обидчивым. Память у него становится плохой, мышление затрудняется. Появляются замкнутость, подавленность, угнетенное состояние и равнодушие к окружающему.

Простаторея и асперматизм

Простаторея – это выделение из уретры густой жидкости молочно-белого цвета, являющейся соком предстательной железы. К соку могут примешиваться воспалительные продукты простаты при наличии воспалительного явления в ней. Простаторея происходит чаще всего при дефекации, в конце акта мочеиспускания и при надавливании через прямую кишку на предстательную железу. Часто простаторея бывает при запорах, но возникает и при нормальном стуле от давления брюшных мышц. Иногда дефекация вызывает сокращение мышц простаты, которые выдавливают ее секрет. Если имеется парез мускулатуры, сжимающей уретру, то простатический сок может вытекать из мочеиспускательного канала. Эта простатическая жидкость чаще всего щелочной реакции и состоит из лецитиновых зерен, лейкоцитов, амилоидных телец и эпителиальных клеток. Иногда лецитиновые зерна совершенно отсутствуют или имеется большой лейкоцитоз в полученном секрете. Часто простаторея бывает у лиц, ранее занимавшихся онанизмом, и у неврастеников. На простаторею обращает внимание сам больной, так как принимает простаторею за сперматорею. Мысль о постоянной потере семени действует угнетающим образом на психику больного, вызывая чаще всего депрессию, вялость, подавленность. Простаторея может быть у лиц, никогда не болевших гонореей, простатиты могут протекать без простатореи, и, наоборот, простаторея может быть при отсутствии гонорейного простатита.

Простаторея может быть у лиц, не живших ранее половой жизнью, а также у лиц, в анамнезе которых нет половых эксцессов. При наличии простатита исследуемый сок при простаторее состоит из желтоватой густой жидкости, где содержатся в большом количестве гнойные клетки.

Асперматизм – отсутствие семяизвержения при сношении. Первая причина заключается в отсутствии возбуждения центра семяизвержения, несмотря на нормальное половое возбуждение, а также хорошо и продолжительно длящуюся эрекцию. Легкое опьянение вызывает задержку семяизвержения, а сильное опьянение может привести к асперматизму. Вторая причина асперматиз-ма состоит в том, что нормальная возбудимость центра семяизвержения встречается как препятствие и торможение со стороны высшей нервной деятельности. Третья причина сводится к тому, что возбуждение центра семяизвержения оказывается недостаточным ввиду наличия рубцов на головке члена, крайней плоти. При облитерации семяизвергающих протоков наступает механический асператизм. Иногда асперматизм бывает только по отношению к определенной женщине.

Астенизация организма (т. е. физическое или психическое его истощение)

Некоторые больные связывают возникновение половых расстройств с моментами (психотравмами, как бытового, так и военного характера, тяжелой конфликтной ситуацией и тяжелыми инфекционными заболеваниями), которые могут повлечь за собой в прошлом как бы Астенизацию всего организма. У некоторых больных причинами половых расстройств могут быть авитаминоз, переутомление, перенапряжение, нейропсихическая травма-тизация, неблагоприятные внешние и внутренние факторы, истощающие и ослабляющие организм. Длительное облучение рентгеновскими лучами и ультракороткими волнами отрицательно влияет на половую функцию. Этилированный бензин и его пары вызывают импотенцию, с большим трудом поддающуюся излечению. Исключительно тяжело протекают половые расстройства у лиц, страдающих диабетом. В. М. Коган-Ясный (1957) отмечает, что в жалобах больного могут отсутствовать даже обычные симптомы, такие как исхудание, одышка, сонливость, но особое внимание в первую очередь привлекает половая слабость. Половая слабость может быть одним из ранних симптомов преддиабета и диабета. Часто еще до появления сахара в моче больной жалуется на половое расстройство. При диабете почти всегда наблюдаются половое расстройство и уменьшение полового влечения. Объясняется это отравляющим воздействием продуктов неполного окисления сахара на нервную систему. Жизнеспособность сперматозоидов при диабете почти всегда сохранена. Излечение полового расстройства у больных, страдающих диабетом, крайне затруднено. У некоторых больных половые расстройства происходят при явлениях истощения половых центров в спинном мозге: вследствие травмы спинного мозга, при миелите, множественном склерозе и других органических поражениях центральной нервной системы. Истощение этих центров может быть в результате половых излишеств, длительного занятия онанизмом, прерываемого сношения, длительных половых перевозбуждениях без половых сношений, алкоголизме и никотинозависимости. Отсутствие адекватных и спонтанных эрекций чаще всего свидетельствует об истощении или повреждении спинальных центров. Заболевание это начинается чаще всего постепенно.

Половое воздержание

Мнения различных авторов по вопросу о влиянии полового воздержания на общее состояние организма расходятся. Одни авторы считают половое воздержание совершенно безвредным для организма; другие утверждают, что оно оказывает неблагоприятное влияние на организм; третьи полагают, что половое воздержание оказывает вредное воздействие на невропатически отягощенных людей. Влияние полового воздержания на общее состояние организма и половую способность будет различно в зависимости от индивидуальных особенностей организма, возраста, условий жизни и рода занятий, интенсивности полового влечения и состояния нервной системы. При этом значение имеет также и то обстоятельство, жил ли человек половой жизнью или еще не жил. В этом отношении заслуживают внимания результаты изучения анкет, заполненных по просьбе Л. Я. Якобсона профессорами физиологии, гигиены, венерических, психических болезней. Все авторы указали, что до 20 лет половое воздержание является совершенно безвредным. Что касается влияния полового воздержания на общее состояние организма людей в более зрелом возрасте, то здесь мнения авторов разошлись: одни считают воздержание и в этом возрасте совершенно безвредным, другие указывают на нежелательные последствия. Повседневные наблюдения показывают, что половое воздержание у подавляющего большинства людей до 20–22 лет при соответствующем умственном отвлечении не сопряжено с каким-либо болезненным явлением. Этот факт имеет большое значение, если учесть, как важно с точки зрения сохранения физических и духовных сил организма половое воздержание до периода полного возмужания. Семя, накопившееся в семенных пузырьках, выводится при чрезмерном накоплении последних наружу путем поллюций: после этого половое влечение снижается. Если, однако, в детские или ранние юношеские годы человек получает неправильное половое воспитание, способствующее преждевременному развитию половых инстинктов, то ему в дальнейшем трудно бороться с повышенной сексуальностью и отказаться от удовлетворения половых потребностей. Это нередко ведет к онанизму с его вредными последствиями или к раннему началу половой жизни, чреватому преждевременным функциональным истощением половых центров. Импотенция непосредственно в результате полового воздержания наблюдается редко. Жалобы на половое бессилие на почве воздержания, с которыми обращаются некоторые больные, обычно связаны с предшествовавшим онанизмом или врожденной половой недостаточностью. Продолжительное воздержание с течением времени вызывает уменьшение выработки семени, а также либидогенных веществ. Воздержание ведет к уменьшению количества эякулята на почве покоя и недеятельности половых органов. При нормальной половой жизни количество эякулята быстро увеличивается. Вот почему у людей, живших регулярной половой жизнью, иногда после длительного воздержания наблюдают некоторое понижение полового влечения и ослабление потенции. Это является, однако, временным и скоропреходящим. После возобновления сношений половые железы снова начинают нормально функционировать, и потенция восстанавливается. Вместе с тем нельзя полностью отрицать возможности возникновения различных расстройств после длительного воздержания у людей с интенсивным половым влечением. Эти расстройства могут быть отчасти обусловлены тем, что чрезмерно длительное половое воздержание приводит корковые сексуальные механизмы в состояние патологически повышенной возбудимости. Помимо характера сексуального режима, связанного с особенностями воспитания и социального положения, возраста, физического здоровья, оказывающих влияние на тонус полового центра, известное значение имеют конституциональные особенности фенотипической возбудимости половых безусловно-рефлекторных центров и индивидуальные особенности приобретенных в течение жизни тормозных коррекций вследствие влияния социальной среды. В результате длительного полового воздержания могут возникать и местные изменения в половых органах, аналогичные тем, которые наблюдаются при других отклонениях половой деятельности, но слабее выраженные. Постоянное покраснение, отек и повышенная чувствительность простатической части уретры (главным образом семенного бугорка и предстательной железы) приводят половые центры в состояние длительного и чрезмерного возбуждения, проявляющегося в частых и быстронаступающих эякуляциях и болезненных потерях семени. После этого раньше или позже происходят функциональное истощение половых центров и нарушение потенции. Подобные явления развиваются наиболее часто у невропатических субъектов. Многочисленные наблюдения показывают, что у пожилых мужчин, которые по каким-либо причинам вынуждены на более или менее продолжительный срок прекратить половые сношения, иногда сравнительно быстро развивается ослабление потенции. Регулярные, умеренные сношения оказывают возбуждающее и тонизирующее действие на половые железы и являются фактором, предупреждающим преждевременное падение половой способности в старости.

Приапизм

Приапизм – заболевание, часто приводящее к половому бессилию. Это продолжительная и болезненная эрекция при отсутствии полового влечения. Половой член достигает крайней степени напряжения и принимает дугообразную форму вогнутостью к животу. В отличие от обычной физиологической эрекции напряженными являются только пещеристые тела члена, в то время как губчатое тело мочеиспускательного канала и головка остаются совершенно нормальными. Ни эякуляция, ни оргазм при половом акте не наступают; после него не происходит и расслабление члена. Приапизм бывает в любом возрасте после наступления половой зрелости до угасания половой способности. Причины этого состояния различны. Может наблюдаться при местных и общих заболеваниях. К местным относятся:

1) воспалительные процессы в кавернозных телах члена (кавернит);

2) травмы (подкожные разрывы с образованием гематом и тромбов);

3) новообразования;

4) расстройства кровообращения (флебиты венозных сплетений вокруг предстательной железы).

В указанных случаях приапизм возникает как механическим путем в результате сдавления вен, так и рефлекторно вследствие раздражения периферических нервных веточек отеком, тромбом, кровоизлиянием и т. д. Из общих заболеваний следует отметить лейкемию, которая в 25–30 % всех случаев является причиной приапизма. Вследствие изменения сосудистых стенок при лейкемии может наступить кровоизлияние в области центра эрекции или в кавернозном теле полового члена. У таких больных вследствие обилия лейкоцитов и замедления тока крови легко образуются тромбы в пещеристых телах.

Аналогичный механизм образования приапизма характерен для некоторых инфекционных заболеваний (таких как тиф, туберкулез и т. д.). Органические заболевания центральной нервной системы и травматические ее поражения вызывают приапизм непосредственным или рефлекторным раздражением центра эрекции. Приапизм наблюдается и при функциональных нервных заболеваниях (неврастении, истерии и др.).

Нередко приапизм носит характер чисто функционального нарушения при отсутствии определенных заболеваний организма. Например, приапизм возник у 45-летнего мужчины, застигнутого врасплох во время полового акта с женой. Продолжительность заболевания колеблется в широких пределах – от нескольких дней до нескольких месяцев. Больные в конце концов выздоравливают, но способность к эрекции у них понижается или полностью пропадает.