ЛЕЧЕНИЕ ЖЕНСКОЙ СЕКСУАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ
Практика лечения сексуальных нарушений начала бурно развиваться с 60-х гг. XX в. Все существующие на сегодняшний день методы лечения сексуальных нарушений можно разделить на следующие группы:
1) фармакотерапия;
2) физиотерапия;
3) тренинговые методы;
4) гипнотерапия;
5) психотерапия;
6) партнерская психотерапия;
7) групповая психотерапия.
Таким образом, методы лечения, применяемые в женской сексопатологии, довольно разнообразны и отражают лечебный опыт врачей различных специальностей, который приведен в литературных источниках, посвященных различным разделам медицины. Это обуславливает некоторую разобщенность опыта лечения сексуальных расстройств у женщин. Оценка эффективности тех или иных методов лечения, применяющихся в женской сексопатологии, затруднена еще и из-за отсутствия единой классификации диагностической номенклатуры нарушений половой функции у женщин. Это приводит к тому, что многие исследования отражают данные, касающиеся весьма гетерогенных групп больных.
В настоящее время наиболее предпочтительно применение комплексного метода лечения, предусматривающего рациональное сочетание тех или иных средств и методов лечебного воздействия (психотерапии, медикаментозных препаратов, физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры и т. д.) в зависимости от характера и формы диагностируемой патологии. При многих формах нарушений широко показаны психотерапевтические методы, применяемые в разных модификациях. Вместе с тем лечение различных форм сексуальных расстройств у женщин должно носить дифференцированный характер.
Для наибольшей эффективности лечения половых расстройств врачу необходимо учитывать также данные всестороннего обследования больных, позволяющие уточнить патогенетические механизмы и патопластические факторы развития сексуальной патологии в каждом отдельном случае.
Медикаментозная терапия преобладает в амбулаторном лечении и более эффективна при лечении сексуальных нарушений, возникших на органическом фоне. Для этих целей чаще применяются следующие типы лекарственных средств: нейролептики, анестезирующие средства, психостимуляторы и антидепрессанты, общеукрепляющие средства, гормональные препараты, средства, избирательно действующие на сексуальную возбудимость (иохимбин, стрихнин). Гормональное лечение применяют ограниченно и строго по показаниям. Категорически недопустимо шаблонное назначение фригидным женщинам эстрогенов, так как пациентки во многих случаях имеют вполне достаточное количество женских половых гормонов и перенасыщение организма эстрогенами может оказать негативное влияние в виде патологической пролиферации органов. Вообще гормонотерапию можно рекомендовать только после обследования «гормонального зеркала».
Методы физического воздействия при лечении сексуальных нарушений преобладали в XIX – начале XX вв. Затем они были неоправданно забыты сексологами и сейчас переживают период возрождения, что в первую очередь обусловлено появлением ряда принципиально новых эффективных методов физиотерапии. Наиболее часто эти методы используются в лечении сексуальных нарушений, развившихся на органическом фоне, но в целом ряде случаев они обладают значительной эффективностью и при лечении функциональных сексуальных расстройств. В лечении сексуальных расстройств наиболее употребимыми являются: электрофорез, импульсная электротерапия, гидротерапия, термотерапия, грязелечение, магнитотерапия, индуктотермия, акупунктура, электроакупунктура, аурикулоакупунктура, вибротерапия, массаж, механотерапия; квантовая гамма-терапия.
Необходимо помнить, что нарушение сексуальной функции создает ущербную для личности больного ситуацию, ведущую к развитию комплекса неполноценности и нарушению межличностных отношений супругов. Это приводит к тому, что у указанного контингента больных развиваются вторичные невротические расстройства как результат конституционально-личностных реакций на возникновение тягостной для них ситуации. Подобные реакции, в свою очередь, могут оказывать по невротическим механизмам вторичное патогенное влияние на половую функцию и усугублять сексуальное расстройство. Создается своеобразный порочный круг, определяющий стойкость симптоматики заболевания и его терапевтическую инертность. Такая ситуация объясняет необходимость корригирующего влияния на личность больного с целью купирования невротического состояния, выработки здоровых психологических установок и восстановления нарушенных супружеских отношений. Таким образом, особое место в системе лечебных мероприятий при различных формах сексуальной патологии у женщин занимают психотерапевтические мероприятия, которые должны носить характер системы лечебных воздействий.
Психотерапия охватывает несколько десятков методов воздействия на больного. Наибольшее распространение из них в сексологической практике получили методы рациональной психотерапии, негипнотической суггестивной психотерапии, психоаналитические методы, либротерапия (лечение чтением), музыкотерапия, методы медитации. Психотерапевтическое воздействие играет наиболее важную роль в комплексе методов сексологического лечения, а во многих случаях является его единственной формой.
При назначении больным с различными формами первичной и вторичной сексуальной патологии курсовой психотерапии необходимо определить ее конкретные задачи, содержание, форму проведения и наиболее адекватную методику реализации. Эти вопросы следует решать исходя из нозологической природы и клинического варианта сексуальной патологии, обязательно учитывая типологические особенности больных, личностную реакцию на сексуальную патологию, а также уровень социально-психологической адаптации супругов и их нравственных представлений о нормах половой жизни. При построении курса психотерапии следует помнить о возможных патопсихологических сдвигах в межличностных отношениях супружеской пары, которые могут явиться следствием возникшей половой дисгармонии и ее вторичной личностной переработки каждым из супругов в условиях возможных невротических наслоений. Правильное проведение психотерапевтических мероприятий, по нашему убеждению, является непременным условием рационального лечения женщин с первичными и вторичными расстройствами половой функции и важным фактором предупреждения развития истинных сексуальных расстройств у лиц с псевдофригидностью. В системе психотерапевтических мероприятий при сексуальной патологии у женщин особую роль играет рациональная психотерапия, содержание которой предусматривает специальное обсуждение следующих вопросов: о физиологии половой функции и психологии сексуальной жизни женщины, о причинах развития половых расстройств у женщин и методах их предупреждения, о взаимной адаптации супругов и диапазоне приемлемости в сексуальной жизни, об эффективности комплексного лечения сексуальных расстройств, о гигиене и психогигиене половой жизни.
Наилучшие результаты в лечении достигаются при проведении индивидуальных собеседований, а также сеансов психотерапии супружеской пары и реже – в микрогруппах, включающих 2–3 человека. Организация групп с большим числом больных нецелесообразна в связи с вынужденной сдержанностью и пассивным поведением женщин.
Групповая психотерапия – метод лечения, который находит все большее признание и распространение в сексологической практике, особенно в странах Запада. В основе метода лежит использование в лечебных целях динамических процессов в определенной группе больных, которые возникают прежде всего между самими пациентами и в меньшей степени – между пациентами и врачами. Применение некоторых методов, используемых для лечения сексуальных нарушений, вызывает возражения общественного мнения, в отдельных странах – конфликт с действующим законодательством. К этим методам относятся и такие демонстрации пациентам изображений сексуальной тематики, которые могут быть отнесены к порнографии. Особое возражение вызывает использование этих методов при одновременном лечении партнерской пары или группы больных, осуществляемом с привлечением средств техники (видео, кино– и диапроекция). Такая практика распространена в специальных сексологических школах некоторых стран. К категории подобных «возмутителей общественного мнения» относятся и методы, основанные на использовании в лечебных целях так называемого заместительного партнера – специально подготовленного человека, который в процессе личного сексуального контакта с больным по специальной программе производит его обучение определенным приемам сексуального поведения, либо половая жизнь с которым способствует закреплению у больного достигнутого лечебного эффекта, что называется, на живом примере. Наибольший накал страстей разгорается вокруг случаев, в которых роль заместительного партнера играет лечащий врач. К аналогичному разряду методов относится и использование в качестве заместительного партнера специального манекена (например, имеющей анекдотичную популярность «резиновой женщины»). Применение подобных методов категорически отвергается и частью специалистов-сексологов. Другая их часть к подобной лечебной тактике относится более либерально.
Психотерапевтические беседы могут быть рассмотрены в пределах одного или нескольких занятий. Этот вопрос решается врачом в зависимости от личностных особенностей пациентов, их психологических установок, культурного уровня, а также от других конкретных условий. Особое внимание нужно уделить вопросам психотерапии супружеской пары и, в частности, целенаправленным врачебным беседам с мужьями больных. Эти беседы позволяют не только уточнить причины и условия развития сексуальных расстройств у женщин, но и инструктировать мужей в плане их активного участия лечения имеющегося у жены сексуального расстройства. В этом плане, особенно при первичной фригидности, весьма эффективным оказывается увеличение продолжительности предварительного периода полового сношения с активизацией мануальных и оральных воздействий на эрогенные зоны женщины. В случаях дисгармонии сексуальных отношений супругов, обусловленной половой холодностью или псевдофригидностью, чрезвычайно полезно разъяснять мужьям целесообразность введения новых элементов при реализации предварительного периода и применения различных поз при совершении полового акта в целях выбора взаимно приемлемой оптимальной техники проведения полового сношения.
Партнерская психотерапия – это наиболее динамично развивающееся направление лечения сексуальных нарушений, рассматривающее сексуальные проблемы с перспективы взаимодействия между партнерами, т. е. партнерская психотерапия направлена на лечение партнерской связи как целого, а не на лечение двух составляющих ее лиц по отдельности.
Согласно проведенному опросу следует, что лечение именно супружеской пары, а не одного из партнеров является одним из наиболее важных принципов рациональной терапии половых расстройств как у мужчин, так и у женщин. Указанные общие положения составляют лишь часть лечебных мероприятий, которые должны носить дифференцированный характер в зависимости от формы сексуального расстройства и особенностей личности пациента и быть сугубо индивидуализированными. Что касается медикаментозного, физиотерапевтического и других методов лечения женщин, страдающих расстройствами сексуальной функции, то выбор тех или иных лечебных препаратов, процедур и других средств должен определяться характером имеющейся сексуальной патологии и клиническими особенностями имеющихся невротических расстройств.
Тренинговые методы – это наиболее распространенные в настоящее время методы психотерапевтического воздействия при лечении сексуальных нарушений. Их широкое распространение обусловлено тем, что они довольно быстро дают положительный эффект при лечении сексуальных расстройств функционального типа, а иногда и при их развитии на органическом фоне. Существуют специально разработанные программы применения тренин-говых методов не только для лечения сексуальных нарушений у конкретного больного, но и для лечения сексуальных нарушений в конкретной партнерской связи. К наиболее популярным тренинговым методам относятся программа Д. Мастерса и Л. Джонсона, релаксационный тренинг, систематическая десенсибилизация, аверсионное лечение, подражание, самоконтроль, техника терапевтической мастурбации, тактильный коммуникативный тренинг, эмоциональный тренинг.
Гипнотерапия
Методы лечения, основанные на внушении во время гипнотического сна, известны издревле и имеют богатые традиции. В сексопатологии они чаще используются при лечении функциональных сексуальных расстройств и сексуальных девиаций. В настоящее время имеются специальные публикации, в которых освещаются вопросы применения гипноза в целях сексиатрии, специально для сексологов организуется обучение гипнотерапии.
Основой терапии паторефлекторной формы первичной фригидности является проведение психотерапевтических мероприятий. В их задачу должны входить разъяснение механизмов развития фригидности, снятие вторичных эмоциональных реакций и создание новых здоровых установок. Это достигается путем со-четанной курсовой психотерапии, включающей индивидуализированное применение различных способов психотерапевтического воздействия и форм их реализации. Особая роль при этом принадлежит специальной психотерапевтической работе с мужьями больных, которым необходимо разъяснить оптимальную программу их проведения в предварительном периоде и во время полового акта. Весьма эффективными в подобных случаях оказываются расширение диапазона ласк предварительного периода с активизацией оральных и мануальных воздействий на эрогенные зоны, увеличение его продолжительности, оптимизация техники половых сношений, а также адекватное проведение заключительного этапа. Выбор методик психотерапевтического воздействия должен осуществляться с учетом типологических особенностей больных и носить индивидуальный характер. На этапах психотерапии, в задачи которых входит разъяснение механизмов развития фригидности, наиболее целесообразной оказывается психотерапия методом убеждения. Этапы снятия вторичных эмоциональных реакций предпочтительно осуществлять с помощью психотерапии, у женщин с повышенной аутовну-шаемостью – методом аутогенной тренировки. Наркопсихотерапия оказывается эффективным методом лечения как первой, так и второй категории больных, а также женщин с низкой аутовну-шаемостью. В ряде случаев хороший лечебный эффект наблюдается при применении так называемой плацебопсихотерапии. Помимо психотерапии, больным паторефлекторной формой фригидности показано назначение седативных средств, тонизирующих и общеукрепляющих средств. Весьма полезным оказывается проведение гидротерапии (прием морских, йодобромных, хвойных, хвойно-жемчужных ванн; дождевого, веерного, циркулярного, сегментарного душа), а также назначение электропроцедур (электрофореза бромистого кальция, дарсонвализации области промежности и фарадизации внутренних поверхностных бедер); иглорефлексотерапии и точечного массажа, эффективность которых возрастает при их психотерапевтическом потенцировании.
При дисрегуляторной форме фригидности психотерапевтическое воздействие должно быть направлено на разъяснение механизма возникновения половой холодности, снятие вторичных эмоциональных расстройств, невротической фиксации и гиперактуализации сексуальных нарушений. Наилучший эффект отмечен при сочетанном применении индивидуальной рассудочной психотерапии и аутогенной тренировки. Применение медикаментозных средств при этой форме фригидности предусматривает нормализующее влияние на нейросоматическую регуляцию половой функции. В этих целях можно рекомендовать инъекции прозери-на, стрихнина, секурина, витаминов группы В, алоэ. Полезным в таких случаях оказывается назначение кислородных, углекислых, хлоридно-натриевых, минеральных и радоновых ванн, а также восходящего, циркулярного, контрастного и сегментарного (на пояснично-крестцовую область) душа. Наряду с гидротерапией целесообразно назначение электрофорезе новокаином на пояснично-крестцовую и воротниковую области, УВЧ на воротниковую зону, нисходящей гальванизации позвоночника. Хороший лечебный эффект оказывает иглорефлексотерапия, которую рекомендуют проводить в условиях психотерапевтического опосредования. В комплекс лечебных мероприятий при дисре-гуляторной форме первичной фригидности должны входить разъяснительные и инструктивные беседы с мужьями больных и с супружеской парой. Необходимо, в частности, обратить внимание супругов на недопустимость дальнейшего практикования прерываемых и пролонгированных половых актов.
Лечение больных абстинентной формой первичной фригидности предусматривает прежде всего проведение рациональной (рассудочной) психотерапии, которая должна быть направлена на разъяснение пациентам физиологических предпосылок снижения или отсутствия либидо и оргазма при длительном половом воздержании. Обратившимся к сексопатологу следует также разъяснить, что имеющееся у них сексуальное расстройство по своей природе функционально, носит временный, обратимый характер и прогностически благоприятно. При проведении психотерапевтических бесед необходимо уделить должное внимание адекватным режимным рекомендациям по активизации предварительного периода и расширению диапазона приемлемости в интимных отношениях супругов. В комплексе психотерапевтических мероприятий при абстинентной форме первичной фригидности высокорезультативной оказывается психотерапия, дающая хороший эффект. У женщины эффективным оказывается проведение аутогенной тренировки с образным представлением желаемого результата, т. е. применение метода активного самовнушения. Медикаментозная терапия при абстинентной форме должна быть ограничена назначением общетонизирующих средств, применением малых доз гормональных препаратов. Среди средств общетонизирующего действия наиболее адекватными являются стрихнин и секуринин, оказывающие стимулирующече действие на рефлекторную деятельность спинномозговых центров и усиливающие чувствительность тактильных рецепторов. Из физиотерапевтических процедур можно рекомендовать назначение углекислых, кислородных, жемчужных, контрастных или радоновых ванн, а также веерного, циркулярного, сегментарного и восходящего душа. Хороший эффект при абстинентной форме первичной фригидности оказывает фарадизация внутренних поверхностей бедер или дарсонвализация указанной области и промежности, а также иглорефлексотерапия.
При ретардационной форме, как и при других, большое значение приобретает рациональная психотерапия. Ее задача сводится к разъяснению физиологической программы копулятивного цикла и выработке представлений о тех ощущениях, которые должны сопутствовать различным этапам полового акта. Особое внимание должно быть уделено разъяснению временного характера имеющейся задержки адекватных сексуальных ощущений и благоприятному их прогнозу. В тех случаях, когда проявления ре-тардационной фригидности составляют предмет переживаний супружеской пары в силу неверного толкования указанного диссонанса, следует провести разъяснительную психотерапевтическую беседу с участием обоих супругов. Весьма полезным, особенно при психической ретардации, обусловленной инфантилизмом или чрезмерной строгостью воспитания, приведшей к торможению развития полового чувства, оказывается проведение психотерапии с внушением адекватных ощущений во время полового акта. Женщинам с чертами мнительного характера, склонным к невротическим реакциям, целесообразно назначение аутогенной тренировки, направленной на ощущение тепла в области половых органов, желательности и приятности половой близости, усиление чувствительности и появление характерных ощущений во время полового акта. Вызываемые самовнушением гиперемия половых органов и приятные образные представления могут способствовать усилению эротизации, которая необходима для нормализации сексуальной функции. Психотерапевтические мероприятия полезно сочетать с приемом небольших доз женских половых гормонов, которые следует назначать в первой половине менструального цикла. Целесообразно также назначение витаминов Е, А и группы В. При ретардационной форме фригидности показано также применение гидротерапии и электропроцедур, которые были рекомендованы для лечения абстинентной формы.
При конституционально-генетической форме фригидности психотерапевтические мероприятия должны быть направлены на стимуляцию больных к более активной половой жизни. Это достигается с помощью разъяснения женщинам и их мужьям важности психологического компонента при проведении предварительного периода и полового акта, а также путем психотерапевтического потенцирования оральных и мануальных воздействий на эрогенные зоны. Помимо этого, психотерапевтические мероприятия должны также потенцировать действие назначенных медикаментов и физиотерапевтических процедур, оказывающих стимулирующее влияние на половую функцию. Психотерапевтические мероприятия являются целесообразными и в плане лечебного воздействия на возможные вторичные эмоционально-личностные реакции. Медикаментозное лечение конституционально-генетической формы первичной фригидности предусматривает адекватное применение женских половых гормонов в сочетании с малыми дозами мужских половых гормонов в первой половине менст-руального цикла. Применение мужских половых гормонов при лечении фригидности требует специального врачебного контроля. Полезно назначение больным витаминов Е, А, группы В, глютаминовой кислоты, алоэ, а также стрихнина и секуринина, которые, помимо общетонизирующего действия, активизируют рефлекторную деятельность спинного мозга и повышают тактильную чувствительность. Хороший эффект наблюдается при сочетанном применении вышеуказанных средств с гормональными препаратами. Из физиотерапевтических методов, которые могут быть рекомендованы для лечения конституционально-генетической формы фригидности, следует назначить гидротерапию и электропроцедуры, повышающие приток крови к органам малого таза и усиливающие нервно-рефлекторную возбудимость половых органов, что способствует повышению эротизации больных (углекислые, кислородные, жемчужные, радоновые, морские, контрастные ванны; восходящий влагалищный душ; грязевые процедуры – трусы и влагалищные тампоны, вагинальную диатермию, фарадизацию внутренних поверхностей бедер, дарсонвализацию области наружных половых органов и промежности). Целесообразно также проведение иглорефлексотерапии.
При различных клинических вариантах вторичной фригидности прежде всего необходимо проведение рационального этио-патогенетического лечения основного причинного заболевания. Некоторые сексопатологи полагают, что осуществление лечебных мероприятий при симптоматических половых расстройствах должно быть отнесено к компетенции врачей – специалистов того профиля, которому соответствует нозологическая форма основного заболевания. Развитие вторичной половой холодности чревато не только появлением добавочных симптомов, но и возникновением дополнительных психогенных ситуаций. Это обстоятельство, оказывающее добавочное психогенное воздействие на соматогенные нарушения сексуальной функции, равно как и клиническая неоднородность проявлений фригидности, требует уточненной диагностики и квалифицированной лечебной помощи. В связи с этим возникает необходимость участия сексопатолога в комплексе проводимых лечебных мероприятий. Психотерапия вторичной половой холодности должна быть направлена на смягчение и снятие конституционально-личностной реакции больных на основное заболевание и возникшее сексуальное расстройство. Целью психотерапии в таких случаях является разрыв порочного круга «вторичная фригидность – личностная невротическая реакция – дополнительное патогенное воздействие на сексуальную функцию».
Проведение психотерапии при вторичной фригидности должно сочетаться с этиопатогенетическим лечением основного заболевания. В зависимости от типологических особенностей больных, характера причинного заболевания, сексуальных расстройств и невротических проявлений, а также степени социально-психологической адаптации супругов психотерапевтические мероприятия проводятся в виде рациональной психотерапии, аутогенной тренировки или комбинированной психотерапии с адекватным сочетанием различных лечебных методик. Медикаментозное и физиотерапевтическое лечение вторичной фригидности носит симптоматический характер и соответствует терапии сходных клинических вариантов первичной фригидности. Необходимо учитывать при этом характер основного заболевания и назначенное в связи с ним лечение.
Лица, обращающиеся к врачу-сексопатологу по поводу с проявлений псевдофригидности, в назначении им медикаментозных средств и физиотерапевтических процедур не нуждаются. В этих случаях целесообразно проведение рассудочной психотерапии, которая предусматривает мотивированное разъяснение этим лицам основ психофизиологии половой функции женщины, ее норм и закономерного влияния различных факторов, которые могут привести к физиологическим колебаниям сексуальной функции. Очень полезны специальные беседы с супружеской парой с целью выработки наиболее рациональных режимных рекомендаций.
Лечение вагинизма предусматривает проведение комплекса мероприятий, направленных на нормализацию функционального состояния нервной системы и ликвидацию сексопатологических проявлений. Указанный лечебный комплекс включает назначение адекватных курсов психотерапии в сочетании с седативными средствами, малыми транквилизаторами, препаратами, снижающими судорожную готовность, а также водными процедурами и электропроцедурами, способствующими снижению повышенной нервной возбудимости и оказывающими общеукрепляющее действие. Вагинизм как специфический синдром может быть следствием различных клинических форм неврозов и психопатий. В связи с этим назначение больным лечебных мероприятий должно быть дифференцированным в зависимости от клинической формы и особенности течения невроза или психопатии и носить сугубо индивидуализированный характер. Это относится прежде всего к выбору форм и методики проведения психотерапии, которая во всех случаях должна носить курсовой характер.
Большинство ученых совершенно справедливо считают, что лечение вагинизма должно быть строго психотерапевтическим, а всякое местное лечение скорее приносит вред, нежели пользу. Особенно осторожными надо быть с решением вопроса о хирургическом вмешательстве, хотя женщины, страдающие вагинизмом, чтобы избавиться от чувства своей неполноценности и сохранить семью, не желая расставаться с мечтами о потомстве, согласны на любые операции, на любые методы лечения.
Приведем один из таких методов. Еще Д. Саймс советовал в особо тяжелых случаях, когда всякое лечение оказывалось безуспешным, производить дефлорацию и первые половые акты под эфирным наркозом. Такой способ лечения вагинизма в прошлом применялся в Америке. Помимо эфира, для этой цели употребляли хлороформ. Женщина, таким образом, имела возможность забеременеть и родить, а после родов вагинизм самоизлечивался. Таким бракам ряд сексопатологов присвоил соответствующий термин – эфирный брак, а ребенок от такого брака назывался эфирное дитя. На Западе такой метод в некоторых случаях практикуется и в настоящее время.
К сожалению, многие гинекологи-хирурги, желая облегчить судьбу несчастных женщин, страдающих вагинизмом, идут по линии наименьшего сопротивления и разрабатывают одну за другой различные операции, от простых эксцизий и полного удаления гимена до сложных чревосечений, но часто эти операции еще более ухудшают положение.
Так, например, применяли перерезку соответствующих нервных стволов, приводившую к полной анестезии в области вульвы, а также периартериальную симпатэктомию нижнего гипогастраль-ного сплетения. У нас в стране применяли резекцию пресакраль-ного нервного сплетения.
Еще в 1862 г. было предложено форсированное расширение вульварного кольца под наркозом (вплоть до разрыва мышц). По этой методике лечили вагинизм и наши отечественные гинекологи.
Многие врачи советуют для лечения вагинизма вводить под наркозом или гипнозом протез, имитирующий мужской половой член.
В настоящее время наиболее предпочтителен комплексный метод лечения вагинизма, который заключается в следующих десяти элементах.
1. Подробный сбор анамнеза с выяснением особенностей личности, воспитания. Детальный анализ психогении.
2. Разъяснительная беседа о сущности вагинизма (в бодрствующем состоянии).
3. Убеждение больной, что лечение будет абсолютно безболезненно, и при всех манипуляциях она будет активно ассистировать врачу (в бодрствующем состоянии).
4. Тренировочная гимнастика бедер:
1) сидя верхом на стуле лицом к спинке;
2) лежа на лежаке (в бодрствующем состоянии).
В тяжелых случаях вагинизма женщина и в обычной жизни держит ноги плотно сдвинутыми, часто сидит, положив ногу на ногу. Ей крайне трудно раздвигать ноги, а тем более довести угол разведения бедер до величины, разрешающей лечь в гинекологическое кресло. Когда женщина садится на стул лицом к спинке, она невольно должна раздвинуть ноги. В следующий раз для увеличения угла разведения бедер на стул можно добавочно положить подушку.
Когда это хорошо удается во врачебном кабинете, дается домашнее задание: продолжать упражнение в течение 2–3 недель.
На лежаке предлагается разводить ноги, согнутые в коленях, до максимально широкого угла, с каждым сеансом стараясь увеличивать угол разведения.
5. Тренировочная дыхательная гимнастика брюшного пресса (на лежаке). Больной, лежащей на спине с максимально разведенными и согнутыми в коленях ногами, предлагается набрать полную грудь воздуха и сильно напрягать брюшной пресс (как при запоре). Этот прием мы советуем использовать при попытке к половому акту (в момент введения полового члена).
6. Гипносуггестивный сеанс. Цель такого сеанса – уменьшение, смягчение и снятие страха перед гинекологическим осмотром, а позже и перед половым сношением. Повторение внушения о том, что все лечение будет абсолютно безболезненным. Сеанс заканчивается внушением проснуться свежей, бодрой, в радостном настроении, без страха, а в следующий раз заснуть быстрее, глубже, приятным сном. Если во время первого сеанса удается получить довольно глубокое гипнотическое состояние, то после пробуждения женщина ложиться на гинекологическое кресло. Если больная не гипнабельна, осмотр на кресле откладывается еще на 1–2 сеанса.
7. Наружный осмотр на гинекологическом кресле (в бодрствующем состоянии). Когда больная ляжет на кресло, мы предлагаем ей набрать полную грудь воздуха и очень сильно напрячь брюшной пресс. При этом мышцы тазового дна расслабляются и половая щель приоткрывается, давая возможность наружным осмотром сделать заключение о состоянии девственной плевы. Затем вазелиновым или растительным маслом смазывается заднепроходное отверстие и при натуживании брюшного пресса производится пальцевое ректальное исследование.
8. Ректальный осмотр для выяснения состояния внутренних половых органов и тщательный осмотр гимена, для чего гимен выпячивается наружу введенным в прямую кишку пальцем.
Обычно женщины, которые до внушения не могли ни лечь на кресло, ни даже раздвинуть ноги, после сеанса, как правило, совершенно свободно ложатся на кресло и позволяют произвести указанные манипуляции.
9. Расширение отверстия девственной плевы до ширины несколько большей, чем необходимо для свободного полового сношения, производится:
1) расширителями Гегара или Жоли;
2) зеркалом Куско (изнутри);
3) зеркалами Саймса;
4) маленьким метрейринтером (изнутри);
5) пальцами.
У гипнабельных больных часто уже после 2-4-го сеансов достигается достаточный уровень аналгезии в постгипнотическом бодрствующем состоянии. В некоторых случаях у недостаточно гипнабельных больных приходится прибегать к смазыванию интроитуса, гимена и нижнего отрезка влагалища (через гимен) 2 %-ным раствором дикаина.
Вход во влагалище, так же как и все инструменты, хорошо смазывается вазелиновым или растительным маслом. Перед введением расширителя или зеркала больная напрягает брюшной пресс. Зеркало Куско вводится в закрытом виде и после разведения браншей (с каждым введением все шире и шире) вынимается врачом или самой больной. После извлечения окружность наибольшего разведения измеряется сантиметром. Зеркало Саймса после введения слегка оттягивается в сторону промежности. Мет-рейринтер вводится корнцангом в сложенном виде, затем резиновой грушей наливается, трубка зажимается, легкими потягиваниями за нее баллон извлекается. При каждом потягивании больная помогает врачу, напрягая брюшной пресс. Когда женщина совершенно освоится с выведением инструментов, очень хорошо поручить ей и вводить их самой – это еще быстрее и радикальнее ликвидирует остатки страха.
10. Домашнее задание по тренировочной гимнастике бедер и брюшного пресса. Кроме того, рекомендуется получить данные о размерах полового члена мужа в состоянии эрекции (6 размеров).
Следует отметить, что в настоящее время при лечении вагинизма в комплекс мероприятий все чаще включают иглоукалывание, в большинстве случаев дающее выраженный положительный эффект.
Как правило, больные охотно и активно ассистируют при всех манипуляциях, сами вынимают введенные врачом расширители, интересуются диаметром расширения, сами измеряют окружность раздвинутых браншей зеркала Куско, сверяя по специально разработанной таблице перевод одного расширения на другое, и пр. Обычно уже к концу лечения больная начинает регулярные и совершенно безболезненные половые сношения.
В некоторых случаях, когда у больной в данный момент нет мужа и полового акта после окончания лечения довольно долго не будет, во избежание суживания гименального кольца раскрывают бранши зеркала Куско еще шире, с таким расчетом, чтобы, вынимая его, больная немного надорвала девственную плеву.
Чем позже начато лечение вагинизма, тем труднее он поддается лечению. Однако комплексным методом удается излечить ряд больных с длительностью заболевания более 10 лет.
Эффективность психотерапии при вагинизме высока.
При психогенных гениталгиях необходимо выявить причину заболевания в целях выяснения психогенной ситуации, приведшей к возникновению заболевания. Помимо этого, психотерапевтические воздействия должны быть направлены на купирование болевого синдрома и выработку новых здоровых психологических установок. При лечении гениталгии и профилактики ее рецидивов необходима психотерапия супружеской пары, результатом которой должно явиться расширение диапазона приемлемости в интимной жизни супругов (в частности, оптимизация проведения половых сношений). Психотерапия больных психогенными гени-талгиями должна носить курсовой характер. Хорошие результаты дают психотерапия, аутогенная тренировка, в частности, метод активного самовнушения, наркопсихотерапия. Вопрос о выборе методов и способов реализации решается с учетом типологических особенностей пациентов, этапа лечения и клинической выраженности имеющейся патологии. При соматогенных гениталгиях необходимо проводить лечение основного заболевания в сочетании с психотерапией и седативными средствами, снижающими болевую чувствительность и эмоциональное напряжение, возникающее в связи с гениталгией. Из медикаментозных средств целесообразно назначать малые транквилизаторы в сочетании с анальгетиками. Хорошие результаты отмечены при применении физиотерапевтических методов лечения, при назначении которых, однако, необходимо учитывать причины и условия развития гениталгии. Так, из водных процедур наиболее эффективными оказываются радоновые, хвойные, шалфейные, пресные, азотные ванны, сегментарный и восходящий душ. Из электропроцедур показаны диадинамический пояс, трусы-пояс с новокаином, электрофорез с бромистым кальцием.
Лечение гиперсексуальности зависит от ее происхождения. При первично проявляющейся нимфомании, что встречается чрезвычайно редко, следует рекомендовать назначение нейролептиков, транквилизаторов, бромидов, которые вводят вовнутрь или парентерально в зависимости от степени выраженности гиперсексуальности. Полезно сочетать применяемые лекарственные препараты с расслабляющей и успокаивающей гидротерапией (приемом хвойных, йодобромных, пресных, хлоридно-натриевых ванн), а также адекватными электропроцедурами (гальванический воротник с кальцием и бромом, трусы-пояс с новокаином).
Необходимо проведение психотерапии методом разъяснения и убеждения, направленной на самомобилизацию и предотвращение аморальных поступков. При вторичной (симптоматической) нимфомании лечебные меры должны быть направлены на купирование основного причинного заболевания, обусловившего гиперсексуальность. Лечение в таких случаях носит симптоматический характер. Применяются те же лекарственные и физиотерапевтические процедуры, которые были рекомендованы для лечения первично проявляющейся гиперсексуальности.
