ДИАГНОСТИКА МУЖСКОЙ ПОТЕНЦИИ
Сексуальная стимуляция
Лишь в небольшом числе клиник применяют эту методику обследования, которая логически вполне обоснована и дает возможность выявить находящуюся под вопросом способность к развитию эрекции во время полового возбуждения.
При обследовании 6 больных, которые были подвергнуты одной и той же зрительной сексуальной стимуляции, состоявшей из просмотра последовательного ряда 9 кинокадров продолжительностью 150 с, было установлено, что кинокадры вызывают гораздо более сильную ответную реакцию, чем слайды, и что их следует показывать в определенной последовательности с продолжительностью не менее 120 с. Эти кадры были отобраны из фильмов, чтобы обеспечить максимально разнообразные ситуации.
Больного, подвергающегося обследованию по данной методике, усаживают в кресло в уютной комнате (предпочтительно изолированной от посторонних шумов), и ему дается объяснение относительно того, что с ним будет происходить. Его просят сконцентрировать свое внимание на кинокадрах и дать волю фантазии. Вокруг тела полового члена закрепляют тензодатчик. Все положительные реакции во время исследования имеют определенную ценность, поскольку они могут выявить скорость набухания полового члена и могут показать, какой из показанных эпизодов вызывают наибольшую реакцию.
Эта последняя информация может быть использована позднее, когда будут проводиться другие виды исследования. Повторное использование одних и тех же эпизодов может привести к возникновению методологических проблем: повторение может или снизить угнетение половой функции, тем самым увеличивая реакцию полового члена, или оно может вызвать привыкание, которое приведет к снижению реакции полового члена.
Генитальные рефлексы
Поскольку периферические нервы могут влиять на возникновение нарушений эрекции, необходимо оценить генитальные рефлексы в дополнение к общему неврологическому обследованию специальным тестом.
Кремастерный рефлекс
Является односторонним, поверхностным и двигательным. Он вызывается поглаживанием кожи на внутренней поверхности бедра притупленным острием. Реакция на это раздражение состоит в поднимании яичка на той же стороне. Возбужденное этим рефлексом сокращение мышцы, поднимающей яичко, происходит медленно и соответствует тому сокращению, которое наблюдается во время полового возбуждения, сопровождаемого эрекцией. Отсутствие этого рефлекса может быть вызвано повреждением, находящимся в любой части нервного пути.
Мошоночный рефлекс
Является местным рефлексом. Этот рефлекс часто можно наблюдать у мужчины, раздевающегося в холодной комнате. Рефлекторная реакция заключается в медленном червеобразном сокращении гладкой мышечной оболочки яичка, вызванном прикосновением холодного предмета к мошонке, промежности или верхней части внутренней поверхности бедра. Он может отсутствовать у больных миелопатией.
Рефлекс головки
Является двусторонним и двигательным. Данный рефлекс можно выявить пощипыванием тыльной части головки полового члена или мягким надавливанием на головку полового члена. Рефлекторная реакция состоит в сокращении луковично-пещеристой мышцы и наружного сфинктера анального отверстия. Этот рефлекс можно также определить количественно посредством электрической стимуляции через кольцевой электрод, наложенный вокруг головки полового члена, и записать в виде электромиограм-мы при помощи электрода, введенного в луковично-пещеристую мышцу.
Поверхностный анальный рефлекс
Является двусторонним, двигательным и поверхностным, а центр его расположен во втором, третьем и четвертом крестцовых сегментах. При поглаживании кожи в области промежности наблюдается сокращение наружного сфинктера анального отверстия.
Внутренний анальный рефлекс
Может быть использован для оценки симпатических элементов, входящих в состав подчревного нерва и предкрестцового сплетения. Центр этого рефлекса находится в первом и втором поясничных сегментах спинного мозга. Этот рефлекс вызывается введением пальца руки с надетой на нее перчаткой внутрь анального отверстия и выражается в сокращении внутреннего сфинктера анального отверстия.
Вибрационный тест
Чувствительность к вибрации снижается с возрастом, особенно после 10 лет, а также в результате периферической невропатии, развивающейся у диабетиков. С возрастом также происходит более генерализованное снижение тактильной чувствительности (т. е. чувствительности на прикосновение), сочетающееся с увеличением средней величины порога чувствительности полового члена к вибрации.
Величина порога может варьироваться в зависимости от места приложения вибрации и состояния половой функции. Величина порога чувствительности к вибрации в области венца головки полового члена в группе, состоявшей из 100 мужчин, не имеющих урологических или сексологических жалоб, была ниже, чем в области верхушки головки полового члена у 65 %, одинаковой у 20 % и выше у 15 %. Некоторые сперматологи используют вибратор для сбора спермы с целью ее исследования. Сложность состоит в том, что не все здоровые мужчины, которые проходят через это исследование, реагируют на вибрацию. Поэтому в случае получения отрицательного результата этого исследования вибрационный тест будет иметь ограниченную клиническую ценность. Кроме того, мужчина, который однажды уже реагировал на вибрацию, будет продолжать делать это и при повторных визитах в лабораторию. В большинстве случаев оптимальная частота вибрации лежит в пределах 40–80 Гц.
Цистометрия
Основой цистометрии является регистрация изменений давления в мочевом пузыре при различных степенях его наполнения. Вид полученной кривой дает возможность получить информацию о тонусе и возможной склонности к спазмам. Кроме того, этот метод исследований может дать информацию о величине давления опорожнения пузыря. Поскольку для проведения цистометрии необходимо ввести катетер через мочеиспускательный канал, то при этом также можно определить количество остаточной мочи.
Так как мускулатура мочевого пузыря, осуществляющая его опорожнение, и гладкие мышцы, принимающие участие в возникновении эрекции, получают импульсы от одних и тех же нервов, то было сделано предположение о том, что нарушение нервной регуляции мочевого пузыря и, как следствие, нарушение его функций будут являться показанием подобного же состояния нервов, управляющих развитием эрекции. Однако следует отметить, что процедура катетериации мочевого пузыря влечет за собой некоторые опасности и что в течение нескольких дней после этого исследования у больного могут сохраняться болевые ощущения.
Измерение кровяного давления в половом члене
Пульсация сосудов полового члена может ощущаться при сдав-лении любого участка пещеристого тела между большим и указательным пальцами руки. Эта простая процедура может дать много информации о состоянии артерий и давлении крови внутри сосудов. Простым диагностическим методом оценки артериального кровоснабжения является измерение кровяного давления. В качестве простого способа измерения кровяного давления было предложено применение для этой цели ртутного тензометра. Он состоит из циркулярной силиконовой трубки небольшого диаметра, наполненной ртутью, которую обертывают вокруг полового члена. Изменение длины трубки, происходящее в результате изменения длины окружности полового члена, регистрируется посредством измерения меняющегося сопротивления в столбе ртути. Измерение артериального давления в сосудах руки производится одновременно с измерением кровяного давления в половом члене. Это исследование проводят в тихой комнате в положении лежа на спине. Баржную пульсовую кривую получают при одновременном измерении величины давления в обеих указанных областях. Обе пневматические манжеты надувают одновременно, создавая в них давление, превышающее величину систолического давления. Давление в обеих манжетах и обе пульсовых кривые записываются одновременно. Затем давление в манжетах постепенно снижают. В определенный момент на каждой из двух кривых появляется пульсация и производится запись величины давления, при которой это произошло.
Исследование сосудов полового члена с помощью введения в них вещества, визуализирующегося на рентгеновских снимках
Для изображения пещеристых пространств, выявления их границ и их дренажной системы необходимо выполнить кавернозогра-фию. Традиционно она выполняется путем введения рентгеноконт-растного (т. е. визуализирующегося на рентгеновских снимках) вещества в пещеристые тела и последующей рентгенографии. У здорового мужчины вокруг плотных и равномерно окрашенных пещеристых тел видны тонкие венозные сосуды. В головке полового члена не наблюдается присутствия контрастного вещества. На кавернозограмме, выполненной у больного, страдающего приа-пизмом, обнаруживается отсутствие оттока из пещеристого тела. Медленное введение (2–5 мл/мин) рентгеноконтрастного вещества типа урографина должно выполняться при помощи специального насоса. С целью предупреждения повреждения тканей необходимо проводить рентгеноконтрастное вещество в 2 раза. Иглу вводят без обезболивания в боковую поверхность одного из пещеристых тел. Неприятные ощущения, возникающие при этом, аналогичны ощущениям, испытываемым при пункции вены, и чувство дискомфорта проходит обычно через 1–2 мин. Любая боль, возникающая с момента начала введения контрастного вещества, может указывать на неправильное положение кончика иглы. После начала введения положение иглы контролируется на видеомониторе.
Как только пещеристые тела будут заполнены контрастным веществом, станет видна дренажная система. Поскольку будет видно изображение только подвижной части полового члена, то можно будет ясно видеть отток крови лишь через систему дорсальной вены. Посредством этой системы также осуществляется отток крови от головки полового члена, и поэтому появляется возможность ретроградного попадания контрастного вещества в головку полового члена. Во время выполнения кавернозогра-фии больной лежит на боку, а его половой член немного растянут при помощи лейкопластыря. Специальная конструкция иглы, имеющей два канала, дает возможность производить параллельно с введением вещества одновременную запись величины внутри-пещеристого давления. В это же самое время можно осуществить измерение набухания полового члена при помощи кругового тензо-датчика, расположенного непосредственно позади венца головки полового члена. У мужчин с предположительно нормальной эрекцией, которые обследуются по поводу какой-либо иной патологии полового члена, контрастное вещество из дренирующих вен исчезает через несколько секунд после начала зрительной стимуляции и часто до того, как произойдет сколько-нибудь значительное набухание полового члена или увеличение давления. Во время фазы набухания или во время эрекции не происходит никакого оттока или происходит лишь очень незначительный отток крови через вены. Как только прекращается сексуальная стимуляция, внезапно возникает вновь ток крови по венам (еще до того, как начнется снижение давления).
В исследовании копенгагенской группы отмечено три различных варианта отклонений от нормы.
1. Венозный дренаж уменьшается при начале стимуляции, но набухание полового члена и внутрипещеристое давление увеличиваются в минимальной степени. Эти данные позволяют предположить поражение артерий при нормальной нервной регуляции.
2. Венозный дренаж не изменяется, и также не происходит изменений объема полового члена и внутрипещеристого давления, что указывает на неэффективность стимуляции. Возможно, что больной был не в состоянии сконцентрировать свое внимание на показываемых ему кинокадрах (частично из-за раздражающего его влияния окружающей обстановки). Такие результаты были получены у некоторых больных с психогенными нарушениями эрекции.
3. Венозный дренаж постепенно прекращается во время сексуальной стимуляции, а набухание полового члена и увеличение давления происходят только до определенной величины, при которой можно видеть, что контрастное вещество оттекает от пещеристых тел, иногда толчками синхронно с пульсовыми сокращениями. Такой вид ненормального оттока можно наблюдать на границе между пещеристыми и губчатыми телами. У некоторых больных отток крови происходит при низком внутрипещеристом давлении, в то время как у других она наблюдается только при высоких значениях этого давления.
Артериография
Ренгенографическое изображение и распознавание местонахождения атеросклеротических изменений и тромбов вокруг аорты и в крупных сосудов являются общепринятыми методиками. Ветви внутренней подвздошной артерии, ведущие к половому члену, при этих методиках обычно четко не выявляются, так что артерии полового члена нельзя увидеть на снимках. Изображение артерий полового члена получают посредством двусторонней ар-териографии внутренней подвздошной артерии или селективной артериографии половой артерии, которые иногда комбинируют с созданием искусственной эрекции. Такая артериография осуществляется под общим наркозом, и протыкание артерий выполняется по методике Селдингера. Введение катетера может быть выполнено через левую подмышечную артерию или (что предпочтительнее) – через обе бедренные артерии (левую и правую). Верхушку катетера продвигают под контролем, а введение 30–40 мл контрастного вещества выполняют при помощи постоянного специального насоса. Каждую секунду делают рентгеновский снимок (обычно 20). Снимки выполняют в косой проекции, а половой член в момент съемки располагают в горизонтальном положении. Для развития искусственной эрекции вливают 45– 160 мл физиологического раствора с гепарином (для поддержания эрекции необходимо 60 % этого количества). Некоторые рентгенологи используют первоначальное введение в артериальную систему вместе с физиологическим раствором ацетилхолина перед введением контрастного вещества для увеличения возможности локализации мест повреждений при расширении сосудов. Арте-риографию следует проводить только при наличии четких показаний для ее проведения. Марсельская группа исследователей проанализировала артериограммы 100 мужчин. Этот анализ позволил выявить поражения артерий с характерной топографической локализацией и заставил их предположить существование синдрома мочеполовой диафрагмы. Эти исследователи разделили внутреннюю половую артерию на три сегмента:
1) наружный сегмент, в котором редко наблюдаются отдельные поражения, – первый;
2) средний сегмент, проходящий через пудентальный канал, – второй;
3) внутренний сегмент, пересекающий мочеполовую диафрагму, – третий.
Было установлено, что у 15 % из 100 обследованных мужчин поражение артерии находилось во втором сегменте, часто с обеих сторон, в то время как у 25 % больных поражения артерий локализовались в третьем сегменте и чаще всего были односторонними. У 10 % больных поражения артерий локализовались в обоих этих сегментах.
У больных молодого возраста (моложе 40 лет) и у мужчин, не страдающих диабетом, типичное поражение артерий будет обнаруживаться с одной стороны во втором сегменте, отсюда и вытекает предложенный авторами исследования новый синдром, в основе которого лежит тот факт, что при прохождении артерии через фиброзные и мышечные структуры мочеполовой диафрагмы может произойти наружное сдавливание сосуда.
В 30 случаях, описанных Д. Мичелом и А. Поспикчей в 1978 г., у всех больных были обнаружены различные степени сужения и воспаления или половой артерии, или артерий полового члена, или же их периферических ветвей. В четырех контрольных исследованиях (случаях психогенных нарушений эрекции) не было обнаружено никакой патологии на артериограммах.
Кровоток в половом члене
Когда в ткани вводится радиоактивный ксенон, растворенный в стерильном физиологическом растворе, он выводится из них в зависимости от интенсивности местного кровотока, являющегося фактором, определяющим скорость выведения ксенона. На графике, где откладывается число обнаруженных радиоактивных веществ в минуту, получается линейная кривая выведения ксенона, что позволяет произвести простой расчет величины кровотока, выражаемого в миллиметрах (крови) в минуту на 100 г ткани.
Согласно этой методике исследования 2-400 МК Ки [133 Хе] растворяли в стерильном физиологическом растворе и вводили без обезболивания в боковую часть одного из пещеристых тел. При использовании иглы 27 калибра больной ощущает лишь небольшую боль, вызываемую прокалыванием кожи иглой. Во время введения небольшого объема жидкости в ткань больной не ощущает никакой боли.
Через небольшой промежуток времени иглу вынимают, а место инъекции слегка прижимают пальцем руки для предотвращения кровотечения и утечки радиоактивного раствора. Затем на половой член больного надевают круговой тензодатчик и усаживают больного в удобное для него положение. Сцинтилляционный детектор помещают на 20–40 см выше полового члена и направляют его так, чтобы улавливать наибольшее число радиоактивных частиц, отложившихся в тканях.
При нахождении полового члена в вялом состоянии получают кривую, указывающую на определенную модель выведения радиоактивности.
У здоровых молодых мужчин при нахождении полового члена в вялом состоянии могут быть получены значения скорости кровотока в пределах от 25 до 8 мл/мин на 100 г ткани. Для оценки кровотока во время эрекции применяют зрительную сексуальную стимуляцию. Больного перед выполнением этой процедуры следует проинструктировать относительно целей и порядка исследований.
При измерении скорости кровотока у больных с нарушением эрекции, вызванным артеросклерозом, обнаруживается пониженная величина кровотока при нахождении полового члена в вялом состоянии по сравнению со скоростью кровотока у здоровых мужчин.
Во время сексуальной стимуляции происходит еще большее уменьшение скорости кровотока, хотя увеличение объема полового члена может быть лишь незначительным. После стимуляции отмечается увеличение скорости кровотока.
