ВАГИНИЗМ
Вагинизм – рефлекторное сокращение мышц преддверия влагалища и тазового дна, возникающее при попытке полового акта или проведении гинекологического исследования, не связанное с патологическими изменениями половых органов.
Термин «вагинизм» впервые был предложен английским гинекологом Д. Саймсом в 1861 г. Этим термином он назвал «болезненные спазматические сокращения входа во влагалище». До этого времени подобное состояние у женщин обозначали менее удачным термином «вагинодиния». В прошлом имели место многочисленные дискуссии гинекологов о природе этого явления. Так, долгое время считалось, что в некоторых случаях причиной вагинизма могут быть трещины заднего прохода. Сторонники этой теории происхождения вагинизма отмечали, что среди гинекологических больных, особенно с воспалительными процессами в малом тазе, очень распространены упорные спастические (проктогенные) запоры, сопровождающиеся резкой болезненностью дефекации и трещинами заднего прохода. Тем не менее во множестве случаев врачи не отмечали связи между запорами и вагинизмом.
Часть исследователей считала причиной вагинизма гонорейную инфекцию. По мнению некоторых авторов, причиной вагинизма могло быть воспаление придатков. Очевидно, не зная этио-патогенеза вагинизма, исследователи видели причину в любом сопутствующем заболевании. Так, были описаны случаи вагинизма, которые, на взгляд врачей, явились следствием отравления косметическими препаратами, содержащими свинец.
В настоящее время доказано, что вагинизм является чисто психогенным заболеванием.
Под вагинизмом понимают системный невроз, заключающийся в судорожном спазме мышц преддверия влагалища, промежности, тазового дна и бедер и сопровождающийся резкой болезненностью при малейшем прикосновении к наружным половым органам (болевая гиперестезия), в большинстве случаев делающий невозможной даже малейшую попытку половой близости. Частота этой патологии невелика, вагинизмом страдают от 3 до 4 % молодых женщин.
Расстройство может появиться вследствие различных причин. У некоторых такое состояние возникает из-за страха первого сношения, после изнасилования или грубой дефлорации, другого рода насилия, испуга, стресса, отсутствия элементарных знаний о половой жизни и т. п.
Иногда толчком к развитию вагинизма могут явиться неудовлетворительные бытовые условия, особенно если в комнате молодоженов находится постороннее лицо.
Причинами также могут быть неправильное половое воспитание девочки, бытовые пережитки. Следует заметить, что неправильное половое воспитание девочек до настоящего времени встречается в России довольно часто. Как правило, все делается из лучших побуждений, но при неокрепшей психике и соответствующих внушениях секс может начать представляться молодой девушке как нечто неприемлемое и постыдное. Основное место в этиологии вагинизма занимает психическая травма, связанная с дефлорацией. Бесспорно, оправдано утверждение, что вагинизм – заболевание женщин, только что вышедших замуж.
Определенную роль в развитии вагинизма играют особенности характера женщины. Различные фобии и навязчивые состояния, безусловно, могут предрасполагать к развитию неадекватной реакции на боль при дефлорации.
Тягостное состояние вагинизма возникает независимо от воли женщины рефлекторным путем из-за боязни повторения боли, пережитой при первой попытке к половому сношению. Таким образом, вагинизм в этих случаях является целесообразным оборонительным рефлексом. Некоторые авторы, считая спазм при вагинизме защитным рефлексом, сравнивают его с миганием век при попадании инородного тела на роговицу глаза.
Очень часто страх перед малейшим прикосновением к половым органам бывает настолько велик, что женщина инстинктивно все время держит ноги плотно сдвинутыми и, несмотря на страстное желание избавиться от своего страдания, никак не может даже лечь в гинекологическое кресло хотя бы для наружного осмотра.
По особенностям возникновения и клиническому течению вагинизма различают три его формы: неврастеническую, фобиче-скую и истерическую.
Неврастенический вагинизм чаще всего наблюдается у легковозбудимых, чувствительных женщин с астенической конституцией. В основе формирования вагинизма в этом случае выступает непроизвольная условно-рефлекторная защитная судорожная реакция, а не чувство страха половой близости или тревожное ожидание боли. Поэтому обычно дело не идет дальше I, редко II степени вагинизма, и женщина вновь и вновь пытается начать или продолжить половую жизнь.
Фобический вагинизм характерен для женщин, страдающих неврозом навязчивых состояний. Здесь главную роль играет страх полового акта. Характерно, что больные критически оценивают свое состояние, понимают необоснованность страха, пытаются его преодолеть, но не могут. Боязнь полового акта или гинекологического исследования вызывает бурную эмоцию страха уже при одном прикосновении к половым органам или при виде гинекологического кресла, а иногда лишь при мысли о них, причем театральность в поведении не характерна для этих больных. Здесь чаще всего наблюдаются II и III степени вагинизма. К этой форме заболевания более склонны женщины тревожно-мнительные, боязливые. У таких пациенток нередки также какие-либо другие фобии (боязнь беременности, темноты, инфекции и пр.).
Истерический вагинизм встречается при нежелании женщины жить половой жизнью с данным партнером. Нежелание половой близости в данном случае может быть осознанным или неосознанным (подсознательный отказ от половой жизни). Вагинизм здесь является средством для достижения этой цели. Он возникает по механизму условной приятности или желательности болезненного симптома и носит черты некоторой театральности, гротеска, драматического изображения отвращения или боязни половой близости, нередко сопровождается жалобами на жгучие боли, возникающие при малейшем прикосновении к половым органам. Как и при любом истерическом симптоме или синдроме, здесь имеется патологическая адаптация к нежелательной ситуации, которая обычно не осознается больной. При такой картине чаще встречается II степень вагинизма. Причины, порождающие нежелание женщины жить с данным лицом половой жизнью, могут быть различными (вынужденный брак, физические или моральные качества мужчины, вызывающие отвращение, половая слабость мужа). Иногда неспособность дефлорировать жену из-за половой слабости ведет к возникновению у женщины неосознаваемого желания вообще не начинать половой жизни с этим партнером, что и приводит к вагинизму.
Различают три степени вагинизма.
I степень – реакция наступает при введении мужского полового члена во время полового акта или при введении врачом инструмента или пальца во влагалище.
II степень – реакция наступает при приближении пениса или инструмента к половым органам или при наружном прикосновении к последним.
III степень – реакция наступает при одном представлении о половом акте или гинекологическом исследовании.
При вагинизме также различают целый комплекс рефлекторных движений:
1) приведение бедер и поворот их внутрь;
2) лордоз позвоночника;
3) замыкание тазового выхода;
4) смещение всего тела.
Приведение бедер происходит вследствие судороги больших приводящих бедренных мышц (m. adductorfemoris magnus), которым старые анатомы дали образное название «стражей девственности» (m. custus virginum). Замыкание тазового выхода и интрои-туса происходит вследствие судорожного сокращения мышц тазового дна.
У большинства женщин при вагинизме половое возбуждение наступает достаточно легко, нормально увлажняется влагалище, предварительные ласки приятны и приносят удовлетворение, сохраняется нормальное половое влечение и способность к оргазму. Тем не менее многие молодые женщины, неудачно начавшие половую жизнь, иногда долгие годы продолжают оставаться девственницами, либо совершенно не допуская никакой близости, либо ограничиваясь наружным прикосновением к половым органам (вестибулярное сношение).
Иногда вагинизм может продолжаться годами и являться серьезным препятствием для нормальной семейной жизни, так как женщина в этом случае старается избегать половых сношений, а если и соглашается на интимную близость (только в легких случаях вагинизма), то ценой весьма неприятных ощущений.
Женщины, страдающие вагинизмом, как правило, страстно мечтают забеременеть. К врачу часто обращаются супружеские пары, которые желают иметь детей, но расстройство жены не позволяет ей забеременеть. Это так называемые девственные браки (виргогамия). Нельзя согласиться с мнением, что в случаях вагинизма всегда имеются отчетливые указания на инфантилизм женщины. Убедительным доказательством его отсутствия у большинства больных является то, что многие пациентки после лечения вагинизма быстро забеременели и благополучно родили.
Если женщина при вагинизме все же забеременела (при затекании спермы или при легкой форме расстройства), после родов в большинстве случаев вагинизм самопроизвольно излечивается.
Особого внимания заслуживает тяжелый приступ вагинизма, при котором может наступить penis captivus (пленение полового члена). Спазм мышц тазового дна может достигать такой большой силы, а сжатие основания пениса может быть настолько велико, что мужчина не имеет возможности извлечь его из влагалища. Ввиду того что артерии полового члена расположены более глубоко, чем вены, а артериальное давление во много раз сильнее венозного, кровь продолжает поступать в пещеристые тела пениса, а ее отток полностью прекращается. Это ведет к резкому увеличению объема полового члена, что еще более затрудняет его выведение. Резкие попытки мужчины освободиться от крайне болезненного «плена» еще более усиливают спазмы у женщины. Боль может достигать шоковой силы и несмотря на неблагоприятную обстановку доводит мужчину до крика и требования врачебной помощи. В старое время эта помощь заключалась в помещении обоих партнеров в теплую ванну. В последующем рекомендовалось давать глубокий наркоз женщине.
Известный отечественный сексолог В. И. Здравомыслов предложил более удобный способ, опубликованный им в 1937 г. Женщина как можно сильнее напрягает брюшной пресс (как при дефекации), а мужчина вводит указательный палец в прямую кишку женщины и сильно оттягивает ее кзади. Спазм немедленно проходит, и пенис освобождается. Приведем интересный пример из врачебной практики.
Однажды во время гинекологического осмотра 27-летней женщины, несколько месяцев тому назад вышедшей замуж, В. И. Здра-вомыслов почувствовал настолько сильное сжатие мышц влагалища, что с большим трудом мог извлечь пальцы. Из расспроса выяснилось, что больная до регистрации брака несколько лет жила с теперешним мужем неофициально. Не желая терять девственности, пользовалась вместо нормального коитуса различными его суррогатами. В начале нормальной половой жизни у нее развился вагинизм, заключавшийся в совершенно безболезненном, но очень мощном непроизвольном сжатии мышц промежности, вследствие чего получался penis captivus. Попытки больной ослабить тонус мускулатуры, как и попытки мужа прервать акт, вызывали всегда еще большее усиление спазма и боль. Больная в настоящее время живет очень интенсивной половой жизнью, явления спазма бывают не при каждом коитусе, а только несколько раз в месяц, в день, когда больной приходилось много нервничать. Больная рассказала, что в первый месяц супружества этот спазм доставлял ей и мужу много огорчений, но впоследствии они «приспособились».
Однажды муж, стараясь освободиться «из плена», ввел указательный палец правой руки в анус жены и сильно оттянул его кзади. Немедленно наступило полнейшее расслабление влагалища. Учтя это обстоятельство, супруги впредь стали немедленно и с неизменным успехом ликвидировать наступающий спазм.
Указания на возможность penis captivus встречаются у многих сексопатологов. К счастью, это весьма неприятное осложнение вагинизма встречается крайне редко. Так, многие известные врачи, хотя и описали penis captivus в своих трудах по сексологии, в своей практике ни разу не наблюдали его.
Описанную клиническую картину чисто психорефлекторного спазма можно назвать истинным вагинизмом. В то же время в некоторых случаях вагинизм может не сопровождаться мощным сокращением мышц бедер и тазового дна, а выражаться лишь чрезмерной болевой гиперестезией наружных половых органов, обусловленной вульвовагинитом, экземой, герпесом, трещинами и ссадинами вульвы, трещинами заднего прохода, камнями уретры и пр.
Подобные отклонения необходимо отнести к так называемому псевдовагинизму. Под псевдовагинизмом подразумевается не особое нозологическое заболевание, а лишь синдром, сопровождающий анатомические изменения вульвы, вызванные указанными заболеваниями. Все эти заболевания вульвы, уретры и заднего прохода, затрудняющие или даже иногда исключающие коитус, относятся к другим разделам гинекологии, урологии или хирургии и к истинному вагинизму отношения не имеют.
