ПОЛОВЫЕ РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ С БОЛЕЗНЯМИ ПСИХИКИ

ПОЛОВЫЕ РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ С БОЛЕЗНЯМИ ПСИХИКИ

Нарушения половой функции при истерии

Истерия (или истерический невроз) – психогенно обусловленное заболевание, развивающееся легче в условиях неблагоприятной социальной среды у лиц художественного типа в сочетании с общей слабостью нервной системы, особенно коры головного мозга и второй сигнальной системы. Хотя на долю истерии приходится небольшой процент больных импотенцией, тем не менее они представляют большой интерес. Описан широкий диапазон нарушений со стороны двигательной, чувствительной, половой сферы, речи, органов чувств, психики и т. д. Сочетание многих симптомов с особенностями окружающей социальной среды и психики больного чрезвычайно затрудняет анализ истерии и сопутствующих ей половых расстройств. Несмотря на разнообразие и многочисленность проявлений, истерические нарушения имеют общий механизм развития, открытый И. П. Павловым. Этот механизм представляется в виде «условной приятности или желательности болезненных симптомов» (И. П. Павлов).

Последние в известной степени являются для больных желательными, приятными, дающими «определенные житейские выгоды – либо выход из тяжелой ситуации, либо уход от ставшей несносной действительности». При истерии почти всегда имеются более или менее выраженные нарушения половой функции, но обращаются с жалобами на эти нарушения только те больные, у которых они составляют основную причину болезни. Случается, что мужчина при определенном стечении обстоятельств пытается совершить половой акт вопреки своему моральному убеждению и духовным взглядам. Однако скрытое нежелание сближения и в связи с этим условная приятность или желательность его неудачи приводит в таких случаях к торможению полового влечения, эрекции и оргазма. Основой угнетения сексуального влечения и оргазма следует считать торможение в системе безусловных половых рефлексов. В основе торможения эрекционной функции может лежать свойственное истерии тормозное состояние клеток коры больших полушарий различной глубины и экстенсивности. В наиболее выраженных случаях при дозированном определении болевой чувствительности с помощью алгезиметра отмечается ги-пестезия, т. е. снижение чувствительности, мошонки и головки полового члена. В качестве примера развития импотенции по истерическому механизму предлагается следующее наблюдение.

Больной К., 25 лет, студент V курса. Обратился с жалобами на отсутствие достаточных адекватных эрекций. Не курит, алкоголь не употребляет. Мастурбацию отрицает. Половая жизнь с 21 года. Имел несколько нормальных половых актов, в том числе с нелюбимой студенткой того же курса. Однако после того как у нее наступила беременность, больной в силу ряда обстоятельств был вынужден на ней жениться. Все попытки к интимной близости с женой оказались тщетными ввиду отсутствия адекватных эрекций. Торможение эрекционной функции явилось условно приятным или желательным симптомом, приведшим, в конце концов к расторжению тягостного для него брака. Со стороны внутренних и мочеполовых органов, а также нервной системы отклонений от нормы не выявлено. Диагноз: психическая импотенция с торможением эрекционной функции по истерическому механизму.

Приведенный пример показывает возможность развития сексуального невроза по истерическому механизму у лиц без каких-либо общих признаков невроза.

Сексуальные расстройства при истерическом неврозе, как и при других неврозах, наряду с торможением половой функции могут сопровождаться и ее перевозбуждением. Основа развития кроется в положительном влиянии головного мозга. Л. Б. Гаккель в 1960 г., описывая половые расстройства у таких больных, указывает на механизм «возврата к инстинктивной и эмоциональной жизни, т. е. рефлекторной деятельности, к древнейшим приспособленным механизмам, общим с животным миром». Эта форма психической импотенции протекает бурно, с выраженной неконтролируемой гиперсексуальностью, что находит свое выражение в перевозбуждении 2–3, а иногда всех звеньев полового акта.

От истерической импотенции следует отличать торможение половой функции, возникающей по механизму внешнего торможения (например, под влиянием раздражителей, вызывающих ориентировочную, родительскую, болевую, оборонительную или другую безусловную реакцию). В отличие от истерической импотенция в этих случаях не является условно приятной или желательной. У истеричных личностей неправильные представления о функциях организма (которые особенно часто встречаются по отношению к половой функции) сами вызывают объективно наблюдаемые функциональные расстройства деятельности тех же органов благодаря облегченному переходу психического в органическое.

При истерии, сопровождающейся яркой симптоматикой и острыми невротическими срывами, часто наблюдаются изменения эндокринной системы, влияющие на нервные регулятор-ные механизмы. На пике истерии импотенция развивалась у 7 % больных. Более половины больных имели истерические черты до заболевания (с детства), и соответствующие травмирующие психику моменты лишь создали условия для угасания их высшей нервной деятельности. В этих случаях заболевание развивалось остро, и больной мог точно указать на время его начала. У остальных обострение невротических расстройств истерического типа произошло в процессе самого заболевания или до него под влиянием трудных ситуаций.

Нарушения половой функции при психастении

По И. П. Павлову, психастения – невроз людей, принадлежащих к мыслительному и слабому общему типу высшей нервной деятельности, особенно подкорки и первой сигнальной системы, что выражается в потере чувства реального. Наиболее характерными признаками психастерии считаются тревожно-мнительный характер и навязчивые состояния, из которых следует различать две группы:

1) навязчивые явления возбуждения;

2) навязчивые явления торможения.

Основой навязчивости и сопутствующих психических половых расстройств является патологическая слабость психических процессов. В основе половых расстройств, сопровождающихся стойкими перевозбуждениями половой функции, лежит патологическая слабость возбудительного процесса. К основным проявлениям последней относятся высокая степень полового влечения, преждевременные эякуляции, навязчивые сексуальные устремления, психический и физический онанизм навязчивого характера, явления полового преобладания над другими помыслами, частые поллюции на фоне эротических сновидений и т. д. Помимо перечисленных сексуальных нарушений, психастенический невроз может стать причиной психической импотенции с торможением половой функции. Основу этого состояния составляют свойственные психастении легкость развития тормозного процесса и его слабость. Если при гиперстенической форме неврастении возбуждение половой функции развивается под влиянием слабых механических или условно-рефлекторных раздражителей, то при психастении торможение эрекционной (реже эякуляционной) функции возникает по каждому ничтожному поводу, постоянно, стремительно, преждевременно. Отсюда у таких больных только при одном представлении о возможности полового акта возникают постоянные сомнения и страхи, такие как боязнь неудачи, заражения, оплодотворения или, напротив, бесплодия, боязнь быть застигнутым врасплох, постоянная неуверенность в своих половых способностях. Сомнения и страхи усугубляются еще больше под влиянием незначительной психической травмы или какого-либо урологического заболевания, как, например, фимоз, водянка яичка, баланопостит. Из психогенных моментов предрасполагают к возникновению фобий неудачи неотвязные воспоминания о случайном неудачном половом акте, мысли о вычитанных и услышанных больными роковых последствиях онанизма, которые фиксируются в сознании больного психастенией в результате повышенной эмоциональной вязкости. Это своего рода отрицательная психотерапия с установкой на половую неполноценность и непоправимость своего положения в связи с преувеличенной значимостью онанизма. Установки на неудачу в сексуальной ситуации могут быть связаны также со страхом перед дефлорацией, чрезмерной идеализацией жены с ее повышенной требовательностью.

И. П. Павлов, характеризуя больных психастенией, указывал: «Масса раздражителей действует через первую сигнальную систему, определяет поведение человека. Если же берет верх вторая сигнальная система, она тормозит выработанные рефлексы. Отсюда неумение себя держать, неуверенность в себе, неприспособленность к жизни». Психастеники чрезмерно преувеличивают трудности, с которыми сопряжено совершение полового акта, особенно первого. Все у психастеников вызывает страхи. «Как бы чего не вышло» говорит имеющий психастенический склад личности чеховский герой Беликов. В результате патологической слабости процессов головного мозга образовавшийся у больных психастенией ненормальный условный половой рефлекс не угасает или угасает крайне медленно. Он, по выражению И. П. Павлова, становится «незакономерно устойчивым». Особенно упорными становятся те патологические половые рефлексы, выработка которых сопровождалась реакцией аффекта.

М. И. Мухитдинова в 1956 г. экспериментально подтвердила особую трудность угасания условных рефлексов при синдроме навязчивости. Трудность развития угасательного и других видов внутреннего торможения она также связывала с патологической слабостью возбудительного процесса. Чрезвычайная впечатлительность у больных психастенией предрасполагает к развитию импотенции. Например, у больного Ц., перенесшего гонорею, половая слабость стала прогрессировать после того, как он прочитал брошюру, в которой среди других осложнений гонореи имелось указание на ослабление половой деятельности. Физиологическую основу навязчивых сомнений относительно реализации полового акта следует усматривать в наличии двух конкурирующих очагов возбуждения в коре головного мозга, из которых один, связанный с опасением, тормозит другой, обусловливающий выполнение половой функции.

Л. Б. Гаккель многие годы изучал механизмы навязчивых состояний. Он указал, что очаг патологического слабого возбуждения, лежащий в основе явлений навязчивости, может иметь характер главенствующего. Основу характера больных психастенией составляют постоянные колебания перед возникающей альтернативой, которые, по-видимому, свидетельствуют о нарушении индукционного торможения. Колебания и неуверенность больные испытывают не только при выборе тех или иных действий, но и в оценке правильности собственных мыслей и собственных чувств. В связи с этим больной находится в сложном лабиринте самоанализа и самооценки, из которого ему бывает очень трудно выбраться и прийти к определенным убеждениям. Из-за отсутствия задержки других образов, воспоминаний и впечатлений возникают трудность апперцепции, удлинение времени реакции и дезавтоматизация многих из них. Сами по себе психастенические черты личности (при отсутствии патологических явлений навязчивости или страха) обусловливают сравнительно низкий уровень половой функции у таких мужчин. Даже при высоком половом темпераменте у них бывают лишь кратковременные периоды выраженной половой активности, так как она проявляется типологическими особенностями личности. Среди таких мужчин не встречали ни одного с бурным проявлением половой страсти. Это объясняется слабостью всего интенсивного и эмоционального фонда и ослабленной связью с действительностью.

Таблица 2 Возраст вступления в брак и процент онанировавших у больных неврозами

Диагностический интерес представляют данные о возрасте вступления в брак и частоте занятия онанизмом у больных при разных формах неврозов (в процентном отношении к числу заболеваний каждой группы) (см. табл. 2).

Среди больных психастенией более половины женились в возрасте старше 30 лет (некоторые старше 35 лет), и ни один человек не вступил в брак до 26 лет. Общее число онанировавших мало отличается от других групп. Но большинство из них занималось психическим онанизмом. Несомненно, что эти обстоятельства обусловлены психастеническими чертами характеры – нерешительностью, трудностью в изменении привычного образа жизни, неуверенностью в себе, склонностью к отвлеченным мечтаниям и грезам. В картине проявлений психастении преобладали синдромы импотенции, развившиеся по механизму навязчивого страха, боязни и неуверенности, что приводило к нарушениям либидо, эрекционной фазы и оргазму 90 % от всего числа больных психастенией. Оставшиеся 10 % – с нарушением и эякуляцион-ной фазы – наряду с личностными особенностями имели вегетативные нарушения с преобладанием рефлекторной возбудимости симпатического отдела.

Половые расстройства по типу сексуального невроза

В. Н. Мясищев в 1963 г., исходя из понимания воспринимающего органа – коры головного мозга, рассматривал неврозы органов как психогенные нарушения. Он считал, что более правильно называть эти заболевания системными неврозами, что соответствует павловским взглядам о «больных пунктах» в коре головного мозга. По В. Н. Мясищеву, системные неврозы характеризуются рядом отличительных особенностей. Главное состоит в том, что нарушается не функция органа в целом, а лишь одна или некоторые стороны деятельности органа. Так, проявления системного невроза могут ограничиться только рвотой при отсутствии других желудочных нарушений, только импотенцией, только тахикардией и т. д. Больные с этими симптомами вследствие фиксации внимания тревожно ожидают повторения их, и они при определенных условиях неизбежно наступают. На основании анализа и данных многочисленных исследования высшей нервной деятельности можно сделать вывод, что психическая импотенция, возникает как системный невроз, в других – как проявление общего невроза, чаще всего неврастенического. Механизмы развития системных (половых) неврозов могут быть самыми различными. В работе практического врача довольно часто встречаются сексуальные неврозы, возникшие по типу нарушения условнорефлекторной регуляции половой функции. Для правильного и быстрого формирования условных половых рефлексов необходимы следующие условия:

1) анатомо-физиологическая сохранность коры головного мозга, которая должна быть свободной от какого-либо постороннего возбуждения и посторонней деятельности;

2) выраженность в достаточной степени безусловного полового рефлекса;

3) своевременное и нормальное начало половой жизни.

Биологическое назначение выработанных условий половых рефлексов определяется тонким и точным уравниванием организма с окружающей средой, выработкой необходимых поведенческих реакций относительно реализации или торможения полового акта в соответствии с неизбежными и частыми изменениями внешней обстановки. Сущность условно-рефлекторной регуляции половой функции состоит в том, что бесчисленные сигнальные раздражители внешней среды не только способны возбуждать половую функцию, но и при определенных условиях могут менять свое физиологическое действие, превращаясь в тормозные.

1. Нарушение половой функции по механизму неправильного развития угасательного торможения.

Обычно у здоровых людей без каких-либо признаков невроза развивается торможение условных половых рефлексов в результате того, что условный половой раздражитель длительно не подкрепляется безусловным, каковым является в данном случае, половой акт. В результате развивается торможение по описанному И. П. Павловым механизму угасания, представляющее один из видов внутреннего торможения. В этом механизме заложен глубокий биологический смысл: угасают те условные половые рефлексы, которые не подкрепляются безусловным и не представляют, следовательно, жизненной необходимости в смысле сохранения и поддержания вида. У 12 наблюдаемых больных импотенция по механизму угасания развивалась после длительных командировок и экспедиций, пребывания в местах тюремного заключения, дальнего плавания, т. е. там, где условные половые раздражители не находили своего безусловно-рефлекторного подкрепления. В данном случае физиологическое торможение условных половых рефлексов, рассматриваемое обычно в рамках нормальной компенсаторной реакции, переходя в свою противоположность, становилось патологическим. По этой причине нельзя противопоставлять друг другу патологические и физиологические процессы. Их нужно рассматривать в диалектически противоречивом единстве, поскольку между ними существует неразрывная связь. Патология возникает на основе физиологии, т. е. не норма – результат искажения нормы. Часто элементы патологии имеют место в физиологических процессах (и наоборот). Например, преждевременная эякуляция – сама по себе патологический фактор, но после длительного полового воздержания – явление физиологическое. Или угасание длительно не подкрепленных условных половых рефлексов – физиологический процесс. Но если угасательное торможение дает себя знать в торможении сексуального влечения и эрекционной функции после устранения причины, вызывавшей торможение (например, по возвращении из дальнего плавания, экспедиций), то развивается патологическое состояние – импотенция, требующая специального лечения. Развитие импотенции по механизму угасания условных половых рефлексов можно рассмотреть на примере. Больной К., 25 лет, семейный. В возрасте 12 лет перенес брюшной тиф, в 16 лет – сухой плеврит, нервно-психические и венерические болезни отрицает. Мастурбация с 15 до 16 лет, единичные акты. Прибыл из города с жалобами на редкие и вялые эрекции, несколько сниженное сексуальное влечение с момента полового созревания. Половая жизнь с 24 лет. В течение нескольких месяцев имел нормальные половые акты 1–2 раза в неделю. Затем на протяжении года, находясь в командировке на Крайнем Севере, половой жизнью не жил.

Первые 2–3 месяца были частые половые возбуждения с достаточной эрекцией. Последние, не находя безусловно-рефлекторного подкрепления, стали постепенно угасать и вскоре почти совсем прекратились. После возвращения из командировки пытался совершать половые акты. Однако последние не удавались из-за отсутствия достаточной эрекции.

Неврологический статус: больной спокоен, уравновешен, обстоятельно и логично отвечает на вопросы. Сотрудники по работе характеризуют его как человека с железными нервами. Если судить о характере высшей нервной деятельности по данным ассоциативного эксперимента, то можно заключить о снижении подвижности психических процессов, особенно на конфликтные слова. При обследовании мочеполовых органов патологических изменений не обнаружено.

Диагноз: психическая импотенция, возникшая по механизму угасания условных половых рефлексов.

Данная форма импотенции, при которой определяется изолированное поражение сексуальной функции, может рассматриваться в рамках системного невроза. Физиологическое угасание условных половых рефлексов из физиологической меры защиты нервных клеток от бесцельного перевозбуждения перешло в состояние патологическое. Напротив, у больных с резким преобладанием возбудительного процесса над тормозным (например, у больных гиперстенической формой неврастении) угасание условных половых рефлексов совершенно не развивается либо развивается с большим трудом.

2. Нарушение половой функции по механизму условного торможения.

Любой тормозной агент (например, присутствие постороннего лица), сочетаясь в прошлом с момента полового акта или предшествуя ему, может в дальнейшем оказывать свое тормозящее влияние. Среди тормозных агентов, препятствующих реализации полового акта, важное место занимают неблагоприятные жилищные условия, особенно в период формирования условных половых рефлексов.

Так, у больного Б., врача по специальности, половые акты не удавались на протяжении почти 2 лет после женитьбы из-за того, что в той же комнате жили родители жены. Имевший место условный тормоз оказался зафиксированным и после того, как больной стал оставаться с женой наедине.

Растормаживание психического торможения эрекционной функции наступило после устранения условного тормоза путем улучшения жилищных условий и повторных применений эректора, позволявшего совершать половые акты при отсутствии достаточных эрекций. В настоящее время сексуальная жизнь нормализовалась. Жена дефлорирована (т. е. лишена девственности) и беременна.

Другие больные ослабление или полное выпадение эрекцион-ной функции связывали с повторными впечатлениями неприятного характера, исходящими от женщины до или в момент половой близости. Эти отрицательные воздействия могут касаться как первой сигнальной системы, когда больные указывают на неприятные физические особенности партнерши, так и второй сигнальной системы – в виде «идеологических разногласий», нетактичных грубых замечаний женщин в адрес половой способности больных. Условно-рефлекторный характер импотенции, связанной именно с этими условными тормозами, подтверждается и тем, что больные могут без труда совершать половые акты с другими женщинами, свободными от этих недостатков.

3. Развитие импотенции вследствие слабости запаздывающего торможения.

Подобные больные, не имевшие до этого половой близости, обращали внимание на то, что в первый же момент истинного контакта с женщиной у них возникали сильные половые возбуждения, сопровождаемые достаточной эрекцией. Однако спустя более или менее отдаленный промежуток времени эрекция всякий раз исчезала после получения согласия женщины на половую близость. В данных условиях необходимость выработки запаздывающего торможения не реализуется вследствие ослабления активного внутреннего торможения. Правильно проведенный патогенетический анализ с последующим назначением препаратов, усиливающих процессы активного внутреннего торможения, и рациональная психотерапия с разъяснением больным причин неудачи с рекомендацией вступления в брак сравнительно легче устраняют этот недуг. Поскольку запаздывающее торможение, связанное с развитием эрекционной функции, вырабатывается постепенно в процессе нормальной супружеской жизни, то неслучайным оказывается тот факт, что большинство из этой категории больных относилось к числу совершавших половые акты впервые.

Таким образом, отрицательные условные половые рефлексы, формирующиеся по механизму угасания, условного тормоза и запаздывания, имеют чрезвычайно важное биологическое и социальное назначение. Благодаря им постоянно корригируется и совершенствуется сигнализационная деятельность больших полушарий, направленная на реализацию или торможение половых отправлений, чем обеспечивается тонкое и точное уравновешивание организма с окружающей средой.

4. Импотенция по механизму патологического формирования условных половых рефлексов.

Психические условно-рефлекторные механизмы, регулирующие половую функцию, настолько разнообразны, что без выяснения порой мельчайших подробностей половой жизни больного, без глубокого проникновения в его интимный мир невозможно понять сущность заболевания и дать надлежащие рекомендации, имеющие терапевтическое назначение. Условно-рефлекторный характер нарушения половой функции может наблюдаться вне связи с патологическим развитием различных видов внутреннего торможения, вне связи с описанными неврозами.

Случайные отклонения со стороны половой функции, носящие физиологический характер, а тем более связанные с какими-либо соматическими и местными заболеваниями, могут в последующем, особенно при их повторении, зафиксироваться в корковом представительстве с образованием «больного пункта». Больной К., 32 года, женат. Наследственность не отягощена, интоксикации отрицает. В анамнезе – мастурбации, отклонений от нормальной половой жизни не было. В течение 4 лет совершал половые акты с женой 3–4 раза в неделю, однократно, с достаточной эрекцией и продолжительностью. Приехал в Москву для учебы в аспирантуре. После 6-месячного перерыва в состоянии сильного полового возбуждения пытался совершить половой акт с посторонней женщиной. Эякуляция и замечание женщины по этому поводу фиксировали внимание больного. Тревожное ожидание относительно повторения подобного явления привело к тому, что в течение 7 месяцев половые акты протекали с преждевременной эякуляцией. В данном случае само по себе физиологическое явление, связанное с длительным половым воздержанием, оказалось психогенно зафиксированным. Заслуживает внимания тот факт, что по возвращении больного к жене половая функция в смысле продолжительности акта довольно быстро нормализовалась. При описании условий, способствующих правильному и быстрому формированию условно-рефлекторных сексуальных комплексов, среди других причин упоминалась достаточная выраженность безусловного полового рефлекса, что не всегда учитывается врачами при опросе больных. Наиболее типичными формами психической импотенции, возникающей по механизму упрочившихся условных рефлексов, считаются те, которые связаны с первыми неудачными актами, совершенными в неподходящей обстановке, в состоянии алкогольного опьянения. Патологическое формирование условных половых рефлексов может происходить не только на почве упрочнения случайно обнаруженных отклонений во время интимной близости, но и в результате психогенного фиксирования эротического возбуждения, предшествующего началу половой жизни. Например, если у больных, имевших в анамнезе мастурбацию, половой акт не соответствовал совокупности сексуальных ощущений, получаемых во время мастурбации, то подобное обстоятельство в начале половой жизни может привести к нарушению суммации специфических раздражений, необходимых для достижения порога возбудимости эякуляционного центра.

5. Нарушение половой функции по механизму внешнего торможения.

Половые расстройства, постепенно развивающиеся по механизму условного торможения, не следует смешивать с теми формами импотенции, которые возникают внезапно, остро, в результате резкой смены привычных наиболее оптимальных условий сближения. Подобного рода нарушения половой функции развиваются по механизму внешнего торможения. Они характеризуются тем, что, как только в центральной нервной системе возникает другая посторонняя нервная деятельность, она сейчас же дает себя знать в виде уменьшения или исчезновения условных рефлексов, но временно, пока существует обусловивший ее раздражитель или его последствие. С целью раскрытия многочисленных вариантов психической импотенции, развивающихся по механизму внешнего торможения, следует напомнить, что половой акт как естественная целостная доминанта протекает в норме по типу цепной реакции, слагающейся из отдельных рефлекторных звеньев: сексуальное влечение – эрекция – эякуляция – оргазм. Однократное воздействие неожиданно возникающего интенсивного раздражителя может нарушить эту цепную рефлекторную реакцию, в которой каждый предшествующий рефлекс готовит наступление последующего. Многочисленные внешние раздражители, способные нарушить нормальное течение цепной реакции, могут относиться как к первой, так и ко второй сигнальной системе. При кратковременных нарушениях половой функции под влиянием однократных внешних воздействий, обусловливающих развитие внешнего торможения, как правило, на прием к врачу не приходят вследствие легкой обратимости явлений.

Психическая импотенция, возникшая на почве психогенных влияний, в одних случаях выступает как системный невроз, в других – как проявления общего невроза, чаще всего неврастенического и психастенического. Физиологическое торможение условных половых рефлексов, возникающее по механизму угасания, условного тормоза, внешнего торможения и иного, может оказаться зафиксированным и в дальнейшем способно проявляться в торможении различных звеньев полового акта, несмотря на устранение причины, обусловившей это торможение.

Половые расстройства при психопатии

Сексуальные нарушения, связанные с отклонением от нормы сексуального влечения, эрекции, эякуляции и оргазма в сторону патологического торможения или перевозбуждения, часто наблюдаются и при психопатии. Эти нарушения рассматриваются также в рамках половых расстройств психического генеза, поскольку они обусловлены главным образом особенностями психической деятельности больных. В современной трактовке психопатии в России впервые встречаются в работах И. М. Балинского (1884). Психопатами он называл людей, которые «психоза не обнаруживают, но не могут быть отнесены и к здоровым». В. Х. Кандинский в 1883 г. характеризовал психопатию как вариант ненормального развития личности, обусловленного главным образом внутриутробными травмами и перенесенными заболеваниями головного мозга в раннем детстве. В работе «Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика» П. Б. Ганнушкин (1933), писал, что нередко, сталкиваясь с психопатическими проявлениями, мы невольно получаем впечатление чего-то недоразвитого, детского. Таковы повышенная внушаемость, склонность к преувеличению и чрезмерно развитая фантазия у истеричных субъектов, эмоциональная неустойчивость у эмотивно-лабильных и конституционно нервных, слабость воли у неустойчивых психопатов. Д. Д. Федотов, А. А. Портнов (1957) определяют психопатии как состояния неполноценности личности, выражающиеся главным образом в неправильном формировании характера и в ненормальной (повышенной) чувствительности к психогенным воздействиям.

Приводимая ниже характеристика половых расстройств, наблюдаемых при психопатии, дается дифференцированно, в зависимости от степени общей и половой возбудимости. У астенических возбудимых аффективно неустойчивых психопатов общее и половое возбуждение может наступать по каждому ничтожному поводу. Часто они не дают отчета в своих действиях, необоснованно конфликтуют, вступают в драки. Возбуждающее влияние коры головного мозга на половую функцию проявляется резко повышенным половым влечением. На фоне последнего легко развиваются онанистические эксцессы, немотивированные поступки, половые преступления и извращения. Эякуляция ускорена. Эрекция непостоянна. В ряде случаев отсутствие элементарного приспособления к условиям, в которых находились больные, толкало их к совершению полового акта в неадекватной обстановке, что нередко приводило к неудачам. Эти неудачи расценивались больными не с точки зрения соответствия обстановки, а с позиции своей половой неполноценности. Неудачные попытки к интимной близости воспринимались больными чрезвычайно остро, с ярко выраженной эмоциональной окраской. Нередко они сопровождались суицидальными мыслями и попытками. Больные, по сути дела, не поддавались разъяснительной корригирующей психотерапии или поддавались с большим трудом вследствие неспособности к рациональной переработке окружающей действительности. Примером может служить следующее наблюдение.

Больной Н., 28 лет, холостой. Алкоголь употребляет 3–4 раза в месяц по 200–250 мл. До сих пор имел 10–12 половых актов, совершенных в состоянии алкогольного опьянения. Пытаясь совершить очередной половой акт в неадекватных условиях (в тамбуре вагона), испытал неудачу, после которой обратился за лечебной помощью. При врачебном обследовании вел себя агрессивно, высказывал суицидальные мысли, так как считал себя в половом отношении неполноценным, страдающим тяжелой формой импотенции. В дальнейшем, около 3 лет, попыток к совершению полового акта не предпринимал. Различные виды психотерапии успеха не дали.

Половые расстройства при психических заболеваниях

Опыт работы сексологического кабинета Центрального кожно-венерологического института показывает, что порой к практическим врачам, ведущим прием по половым расстройствам, обращаются больные, у которых нарушения половой функции нередко являются первыми признаками психических заболеваний. Краткое знакомство врачей различного профиля со спецификой последних необходимо для их правильного диагностирования и своевременного направления больных к соответствующим специалистам для лечения основного заболевания. У больных с половыми извращениями нормальные половые раздражители могут оказаться тормозными, а наоборот, тормозные, запрещаемые воспитанием и социальной средой, могут приобретать положительное действие.

По данным исследований наиболее частыми причинами сопутствующих половых расстройств были шизофрения, циклотимия, реже эпилепсия, олигофрения.

Шизофрения

Неоднократно приходилось наблюдать больных, у которых шизофрения дебютировала половыми расстройствами. Среди ранних симптомов особенно часто отмечалось нарушение полового влечения как в сторону ослабления, так и чрезмерного перевозбуждения. Больные, обратившиеся с жалобами на полное отсутствие полового влечения, хотя и совершали половые акты с достаточной эрекцией, но только по принуждению жены. Подобная диссоциация между половым влечением и эрекционной функцией, а также между сексуальным влечением и оргазмом показывает, что половая функция осуществляется у них без надлежащей верховной координации. У других больных наблюдались дискоординации между эрекционной и эякуляционной функциями. Клинически они выражались редуцированными поллюциями, когда эякуляции наступали днем или ночью без предварительной эрекции и с постоянным оргазмом. Такая несогласованность эрек-ционной и эякуляционной функций связана с нарушением межцентральных нервных соотношений. Своеобразный характер половых расстройств встречался у больных параностоятельной формой шизофрении в стадии компенсации. Некоторые из них причину отсутствия достаточной эрекции объясняли пагубным действием особых аппаратов, другие считали причиной нарушения эрекционной функции злонамеренные действия жены, медицинского персонала, которые якобы подсыпали в чай или подмешивали к лекарственным веществам препараты, способные избирательно угнетать половую функцию. Больные ипохондрической формой шизофрении, несмотря на повышенное половое влечение и достаточные эрекции, часто не предпринимали попыток к совершению половых актов. Они убеждали врачей, что у них недоразвиты половые органы, находили у себя мнимые эндокринные недостатки, уродливость туловища, лица, конечностей, малый рост; считали, что половой акт вызовет усиление болезненного состояния и без того больных половых органов. Большинство из них были холосты, имели цель жениться, но до женитьбы они «в обязательном порядке должны вылечиться от половой слабости». Продолжительность срока лечения колебалась у них от 3 до 15 лет, несмотря на сохранную половую функцию.

Для иллюстрации половых расстройств, наблюдающихся при шизофрении, приведем пример.

Больной К., 47 лет, инвалид II группы, женат. Отец умер от алкоголизма, мать «больна всю жизнь» (чем больна, указать не смог). Курит по 15 папирос в день. Алкоголь употребляет редко, мало. Перенес дифтерию, сыпной тиф, дизентерию. Онанизмом не занимался. При обследовании урологом и невропатологом предъявлял массу различных жалоб: боли и опухание яичек и полового члена, резко повышенное половое влечение («при виде женщин – весь дрожу»). В течение дня десятки раз по самому ничтожному поводу возникали сильные эрекции продолжительностью до 5 мин и более. Несмотря на наличие сильного полового влечения и хорошо выраженных эрекций, до 44 лет половой жизнью не жил и попыток не предпринимал. Первое время после женитьбы половые акты совершал по 6–7 раз в сутки. Однако вскоре стал испытывать неприятные ощущения в низу живота, в области желудка, половых органах, похолодание тела, резкую слабость. «Слабость достигает такой степени, что едва переставляю ноги». В связи с усилением жалоб ипохондрического характера половые акты стал совершать 1 раз в неделю, затем – 1 раз в месяц и вскоре прекратил совсем, хотя утверждал, что мог иметь сношение несколько раз подряд. Под наблюдением врачей сексологического кабинета находится около 5 лет и всякий раз перед совершением полового акта добивается от них соответствующего разрешения. Одновременно были бредовые высказывания относительно наличия у него наследственной формы сифилиса. Данные исследований исключали возможность сифилитического заболевания. При обследовании половых органов ненормальных изменений не обнаружено. Диагноз: ипохондрическая форма шизофрении с патологическим перевозбуждением полового влечения с эрекционной функции.

Спустя 2 года на прием явился с женой. Половые акты совершает редко, и то по ее принуждению. Доказывает жене, что врачи якобы запрещают ему половую жизнь. Больной игнорирует половой акт потому, что после него, несмотря на высокую степень полового влечения, наступает не облегчение общего состояния, а разбитость и усиление болевых ощущений со стороны мочеполовых органов. Налицо парадоксальные явления: выраженная диссоциация между полностью сохраненной половой способностью и несвойственным этому ритмом сексуальной жизни.

В основе клинических проявлений шизофрении И. П. Павлов усматривал не столько необратимые, сколько обратимые расстройства. Поэтому становятся понятными изменчивость и динамичность половых нарушений, а также возможность их нормализации.

Олигофрения

При олигофрении отмечается недоразвитие высшей нервной деятельности с присущими ей патологическими особенностями. Исследуя данную категорию больных, установили, что выработка новых условных рефлексов затруднена. Если и происходит образование условных связей, то они отличаются неустойчивостью. Пониженная способность коры головного мозга к аналитико-син-тетической деятельности составляет основу интеллектуальной отсталости и неспособности к оценке новой ситуации.

В. К. Федоров и К. М. Веденеев на основании многочисленных физиологических наблюдений пришли к выводу, что при раннем слабоумии происходит некоторое выключение деятельности коры головного мозга, вследствие чего обнаруживаются подкорковые безусловные рефлексы в их примитивных формах. Если олигофрения сочеталась с недоразвитием половых органов, то больных с диагнозом «эндокринная импотенция» направляли к эндокринологу.

Из 10 наблюдаемых больных олигофренией можно было выделить две группы – гиперстенические олигофрены и астенич-ные. Первые из больных отличались повышенной общей и половой возбудимостью, моторной расторможенностью, склонностью к аффектным реакциям. Резко выраженные низшие влечения предрасполагали к частому возникновению спонтанных эрекций и онанистическим эксцессам. Часто нормальная половая способность не удовлетворяла больных. Поэтому приходилось критически относиться к их жалобам. Из сексуальных перверсий выявлены гомосексуализм у 1 больного и эксгибиционизм у 1 больного. У астеничных олигофренов 4 больных отличались общей заторможенностью, вялостью, тяжелыми изменениями настроения. На прием к врачу они являлись в сопровождении родственников. Вследствие пониженного полового влечения они не проявляли интереса к женщинам, не ставили перед собой задачи относительно создания семьи.

Из половых нарушений, характерных для больных обеих групп, следует назвать торможение адекватных эрекций. Кортикальный механизм торможения эрекционной функции объясняется как недоразвитие соответствующей функционально динамической системы, обеспечивающей тонкое и точное приспособление половой функции в соответствии с требованиями внешней среды. Данное положение поясняет причины затрудненной выработки условных половых рефлексов, способствующих развитию эрекции и полового влечения по отношению к определенной женщине, несмотря на сохранность у всех больных спонтанных эрекций, а у 6 из них – и высокого полового влечения.

Циклотимия

Под циклотимией психиатры понимают смягченную форму маниакально-депрессивного психоза. Отличительными чертами обоих заболеваний считается повторяемость маниакальных и депрессивных приступов, которые могут сменять друг друга непосредственно или развиваться после более или менее длительного светлого промежутка. Динамичность половых нарушений при циклотимии объясняется стадийностью развития заболевания. В маниакальной стадии выявляется повышенная эротичность, которая развивается на фоне высокого полового влечения и сопровождается перевозбуждением других рефлекторных звеньев полового акта. Деятельность больных направляется на поиски любовных при-к-лючений. Они настойчиво требуют назначения сильнодействующих средств, пытаются демонстрировать рисунки на сексуальные темы, совершать половые акты в неподходящих условиях, со случайными женщинами. В депрессивной стадии наряду с угнетением полового влечения отмечается снижение половой активности. Даже при наличии достаточных спонтанных эрекций больные месяцами не предпринимают попыток к половой близости.

Перевозбуждение и угнетение условных и безусловных рефлексов, наблюдаемых в разное время у больного циклотимией, определяются функциональным состоянием коры и подкорки и соответствующим влиянием их на спинальные половые центры.

Эпилепсия

Для больных эпилепсией, вынужденных длительное время принимать препараты седативного действия, характерным является торможение полового влечения, эрекционной, реже эякуля-ционной и оргастической функций, особенно в первые дни после эпилептического припадка. Кроме того, у больного в возрасте 20 лет, не имевшего половых актов, во время сумеречных состояний отмечались онанистические эксцессы. Последние совершались в присутствии посторонних лиц, на что указывали родственники, сопровождавшие больного.

Спинальная импотенция

К спинальной импотенции относятся случаи полового бессилия, зависящего от первичного поражения (органического или функционального) спинномозговых половых центров.

Спинальная импотенция, как правило, характеризуется то патологическим повышением возбудимости, то различной степенью ее понижения (вплоть до полной потери возбудимости заложенных в спинном мозгу центров эрекции и эякуляции).

Часто речь идет о качественном различии одного и того же патологического процесса, так как стадия повышенной возбудимости спинальных половых центров сменяется раньше или позже функциональным истощением и понижением их возбудимости. При этом в случае патологического повышения возбудимости обоих центров раньше истощается легковозбудимый эрекцион-ный центр, в то время как более стойкий эякуляционный центр еще продолжает длительно находиться в состоянии раздражения. При длительном существовании патологического процесса в конечном итоге наступает функциональное истощение обоих центров.

Однако такая последовательность не является обязательной; у ряда больных под влиянием тех или иных патогенных факторов постепенно развивается прогрессирующее функциональное истощение спинальных половых центров без предварительной стадии патологического их возбуждения. Весьма редко встречаются понижение или полная потеря возбудимости только одного эякуля-ционного центра при сохранении нормальной функции центра эрекции. В соответствии со сказанным различают следующие виды спинальной импотенции:

1) с повышением возбудимости обоих центров – эрекции и эякуляции;

2) с повышением возбудимости эякуляционного и понижением возбудимости эрекционного центра;

3) с понижением возбудимости обоих центров;

4) с понижением (отсутствием) возбудимости эякуляционного центра при нормальной функции эрекционного центра. Многочисленные симптомы при перечисленных группах спинальной импотенции различны.

При повышении возбудимости обоих центров эякуляция нормальна, но часто и быстро наступает по ничтожному поводу (факт, который не всегда привлекает внимание больного). Семяизвержение наступает быстро, иногда еще до начала полового акта. Некоторые больные жалуются на учащенные ночные поллюции, значительно реже – на дневные.

Если повышается возбудимость центра эякуляции и понижается возбудимость эрекционного центра, имеет место быстрое семяизвержение при более или менее ослабленной эрекции. Ночные поллюции также происходят при недостаточной эрекции. В случаях функционального истощения обоих центров клинические проявления варьируются в зависимости от степени понижения возбудимости этих центров, причем она может колебаться в самых широких пределах – от возбудимости, почти близкой к норме, до полного ее исчезновения.

Для этой группы больных характерно более или менее выраженное ослабление как адекватной, так и неадекватной (спонтанной) эрекции. В более легких случаях заболевания эрекция несколько ослаблена, но все же достаточна для половых сношений, хотя и с более длительными, чем это имело место раньше, перерывами между ними. Временами эрекция вполне нормальна, утренняя эрекция в этой стадии сохраняется. При более значительном понижении возбудимости половых центров эрекция наступает с трудом, иногда после искусственного механического раздражения полового органа, причем она часто недостаточна для совершения полового акта. Некоторым больным сношения удаются лишь при особых, противоестественных условиях. Эрекция при этом кратковременная и нередко становится вялой еще в то время, когда половой член находится во влагалище; эякуляция нередко запаздывает, оргазм понижен.

Наконец, при полной потере возбудимости половых центров эрекция и эякуляция полностью прекращаются и ни при каких условиях не наступают. У некоторых больных в этой стадии заболевания удается наблюдать ряд других характерных признаков:

1) вялость полового члена, имеющего багровую окраску;

2) дряблость яичек;

3) исчезновение тактильной чувствительности головки полового члена (т. е. чувствительности при прикосновениях);

4) исчезновение рефлекса кремастера;

5) отсутствие реакции на раздражения со стороны луковично-пещеристых и седалищно-пещеристых мышц;

6) понижение чувствительности уретры к инструментальным вмешательствам, в результате чего бужи, катетеры и другие инструменты легко и почти безболезненно проходят в мочевой пузырь.

Половое влечение у больных со спинальной импотенцией обычно сохраняется. Весьма редкой формой половых расстройств является понижение или полное отсутствие возбудимости эякуля-ционного центра при сохранении нормальной функции центра эрекции. Половое влечение и эрекция у таких больных совершенно нормальны. Однако эякуляция при половом сношении, как бы долго оно ни длилось, несмотря на отсутствие органических препятствий к выделению семени, не наступает; не бывает оргазма.

Причины, вызывающие первичное поражение спинальных половых центров, весьма многообразны. К ним относятся органические заболевания спинного мозга с вовлечением в патологический процесс центров эрекции и эякуляции.

Для иллюстрации можно привести следующую историю болезни, когда у больного на почве органического заболевания спинного мозга наступила импотенция. Больной Г., 42 года, обратился с жалобами на ослабление эрекции. Наследственность не отягощена. В детстве ничем не болел. В возрасте 21 года появились атрофия мышц правой кисти, слабость в ней, повышенная чувствительность к холоду; был поставлен диагноз сирингомиелии. Болезнь постепенно прогрессировала; после 10 лет от начала заболевания наступило искривление позвоночника, которое в дальнейшем увеличивалось; спустя еще несколько лет больной стал отмечать неудобства при ходьбе, развилась тугоподвижность правой, а затем и левой ноги. В возрасте 38 лет перенес правосторонний эпидимит, по поводу которого лечился стрептоцидом, согревающими компрессами и диатермией. Курит до 2 папирос в день, алкоголь употребляет редко и в умеренном количестве. Мастурбацию отрицает. Половая жизнь с 24 лет. В течение 11 лет половые сношения были нерегулярными и редкими. В 35 лет женился; в течение 5 лет была нормальная половая жизнь. 2 года назад стал отмечать недостаточную эрекцию и запаздывание эякуляции, а затем быстрое и резкое ослабление эрекции.

По поводу половой слабости лечился инъекциями пантокрина и прозерина, метилтестостероном. Со стороны мочеполовой и эндокринной систем отклонений от нормы не найдено. При неврологическом обследовании обнаружено диссоциированное расстройство чувствительности в виде правой полукуртки с капюшоном вниз до середины ягодицы. Полное истощение мышц правой кисти предплечья, меньше – левой кисти и межлопаточной мускулатуры. Спастический паралич нижних конечностей с резким повышением рефлексов, клонусом чашек и стоп, двусторонним симптомом Бабинского и Россолимо. Диагноз: сирингомиелия, спастическая нижняя параплегия, импотенция.

Влияние травмы спинного мозга на потенцию зависит от места поражения. Особенно опасной в этом отношении является травматическое поражение поясничного отдела спинного мозга. При этом может наступить изолированное поражение как эрекционного, так и эякуляционного центров. Г. С. Васильченко наблюдал больного со стойким поражением возбудимости эяку-ляционного центра при функциональной сохранности центра эрекции, сопровождавшимся явлением асперматизма, после двукратной травмы поясничного отдела спинного мозга. В качестве примера может послужить больной с нарушением эрекции после травмы позвоночника.

Больной М., 30 лет. Наследственность не отягощена. В детстве перенес корь и воспаление легких. Венерические болезни отрицает. Половая жизнь с 18 лет, до 23 лет – нормальная. В возрасте 23 лет получил травматическое повреждение костей тела с полным разрывом уретры. После оперативного вмешательства и выписки из стационара наступила половая слабость, выражавшаяся сначала в резком ослаблении, а затем в полном отсутствии как адекватной, так и спонтанной эрекции. С тех пор половых сношений не имеет. В течение 6 лет проводилось лечение различными средствами, но безуспешно, неоднократно подвергался бужиро-ванию по поводу травматической стриктуры. При объективном обследовании обнаружен рубец над лобком (результат наложения надлобкового свища) и на промежности (после операции). Мочится свободно, безболезненно. Моча мутновата в обеих порциях, лейкоцитов 50–60 в поле зрения, белка 0,03 %, удельный вес 1018; почечных элементов не обнаружено. Яички и придатки без патологических изменений. Предстательная железа при пальпации в норме. Семенные пузырьки не прощупываются. В секрете предстательной железы 80-100 лейкоцитов в поле зрения, умеренное количество жировых зерен. При хромоцитоскопии отмечены выраженные явления тригонита. Введенный внутривенно индигокармин выделился из устьев обоих мочеточников через 4–5 мин одинаково интенсивно. При неврологическом обследовании обнаружены симптомы поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника (ослабление коленного и отсутствие ахиллова рефлексов справа, отсутствие анального и бульбокавернозного рефлексов, симптомов Бабинского слева, понижение чувствительности в области промежности).

Диагноз: травматическое повреждение пояснично-крестцово-го отдела спинного мозга, травматическая стриктура уретры, хронический цистит и простатит, импотенция.

Поражение спинальных центров может возникнуть в результате воздействия через кровь каких-либо отравляющих веществ. Различные хронические инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис и др.), нарушения обмена веществ, интоксикация некоторыми ядами (никотином, алкоголем и др.), оказывая вредное влияние на центральную нервную систему, иногда могут избирательно воздействовать на спинной мозг и вовлечь в патологический процесс половые центры. Однако при указанных патогенных моментах, как правило, речь идет о комбинированном поражении как кортикальных сексуальных механизмов, так и спинальных половых центров. Поэтому при половом бессилии на почве общих инфекций и интоксикаций правильнее говорить о кортикоспинальной импотенции.

Более важное практическое значение в этиологии спинальной импотенции приобретают всякие отклонения от нормальной половой жизни (например, половые излишества, прерванный и затягиваемый половой акт, неудовлетворенное половое возбуждение, онанизм). Перечисленные моменты могут оказывать вредное воздействие на кортикальные сексуальные надстройки и половые органы. Наблюдения показали, что патогенное значение этих моментов сказывается прежде всего в чрезмерности нагрузки спинальных половых центров, которые поэтому чаще и резче страдают.