Глава 15
Как не умереть от ятрогенных причин (или как не умереть от медицинской помощи)
Как совершенно верно гласит народная мудрость, предотвратить легче, чем лечить. Но насколько лечиться тяжелее? Зачем все эти сложности с правильным питанием и здоровым образом жизни, если современная медицина и так быстро поставит нас на ноги?
К сожалению, современная медицина даже близко не так эффективна, как считают люди‹‹1››. Врачи преуспели в устранении острых состояний, например в сращивании переломов костей и лечении инфекций, но официальная медицина мало что может предложить для лечения хронических заболеваний (которые являются главными причинами смерти и инвалидности), а иногда даже может навредить.
Например, побочные эффекты от лекарств, которые дают в больницах, убивают 106 тыс. пациентов в США каждый год‹‹2››. Эта статистика ставит медицинскую помощь на шестую строчку в списке причин смерти в США. И это только данные по тем умершим пациентам, которые принимали лекарства, как было назначено. Еще 7000 человек умирают каждый год из-за ошибочно прописанного лекарства, а еще 20 тыс. — от других врачебных ошибок‹‹3››. Больницы опасны, даже если не учитывать то, что примерно 99 тыс. смертей каждый год случаются из-за внутрибольничных инфекций‹‹4››. Но разве может быть вина за смерть от инфекции возложена на врачей? Да, если они даже руки не моют.
С 1840-х годов мы знаем, что мытье рук — наилучший способ предотвратить внутрибольничную инфекцию, однако эту процедуру соблюдают только 50 % медицинских работников. И врачи — самые злостные нарушители‹‹5››. По данным одного исследования, даже в реанимационном отделении после размещения предупредительного знака о соблюдении мер предосторожности против заражения контактным путем менее 25 % врачей тщательно мыли руки или использовали антисептический гель для рук при взаимодействии с пациентами‹‹6››. Да, именно так. Даже не каждый четвертый врач моет руки, прежде чем приступить к работе.
Многие носители этой профессии обеспокоены тем, что если станет широко известно о том, сколько людей врачи по небрежности убивают каждый год, это может «подорвать общественное доверие к ним»‹‹7››. Но если врачи даже не утруждают себя мытьем рук, насколько они вообще заслуживают доверия?
Эта печальная (и вопиющая!) ситуация означает, что вы можете лечь на несложную операцию и выйти из больницы с потенциально опасной для жизни инфекцией, если вообще выйти. Каждый год 12 тыс. американцев умирают от осложнений после операций, которые даже не были необходимы. Для тех, кто ведет подсчеты: более 200 тыс. человек умерли от так называемых ятрогенных причин (греч. iatr?s — врач). И эти данные включают только госпитализированных пациентов. Если брать в расчет амбулаторных пациентов, умерших от побочных эффектов прописанных лекарств, эта цифра увеличится на 199 тыс.‹‹8››
По оценкам Института медицины, врачебные ошибки убивают даже больше американцев, до 98 тыс. человек‹‹9››, что повышает общее ежегодное количество смертей до 300 тыс. Это население среднего города. Даже если использовать более консервативные оценки смертей из-за врачебной ошибки, здравоохранение выходит на третье место в списке причин смертей в Америке‹‹10››.
Как медицинское сообщество отреагировало на эти убийственные обличения? Оно молчит и ничего не предпринимает‹‹11››. В первом подобном отчете, увидевшем свет в 1978 году, делался вывод, что 120 тыс. смертей в больницах можно было бы предотвратить‹‹12››. Вторым тревожным звоночком стала статья в журнале Американской медицинской ассоциации, согласно которой число ятрогенных смертей «сопоставимо с тремя крушениями авиалайнера каждые два дня»‹‹13››. За годы, прошедшие между этими отчетами, около двух миллионов американцев умерли от врачебных ошибок, однако медицинское сообщество отказалось комментировать столь трагические цифры и не приложило никаких значительных усилий для исправления ситуации‹‹14››. Примерно 600 тыс. смертей спустя пользующийся авторитетом Институт медицины выпустил собственный фундаментальный доклад о катастрофических последствиях врачебной ошибки‹‹15››, но снова мало что изменилось‹‹16››.
Наконец, начались кое-какие подвижки. Например, интерны и стажеры теперь не имеют права работать более 80 часов в неделю (по крайней мере на бумаге), запрещены смены продолжительностью более 30 часов. На первый взгляд это небольшой шаг вперед, однако когда я поступил в интернатуру после выпуска с медицинского факультета, наши смены длились по 36 часов через каждые три дня, причем в другие дни мы работали столько, что выходила 117-часовая рабочая неделя. По данным исследований, работающие по ночам интерны и стажеры совершают в пять раз больше диагностических ошибок и в два раза больше «ошибки внимания» (например, начинают дремать во время операции)‹‹17››. Вообще-то на операции положено спать пациенту, а не хирургу. Неудивительно, что перегруженные работой врачи совершают на 300 % больше врачебных ошибок из-за усталости, которые приводят к смерти пациента‹‹18››.
Если бы авиалайнеры падали каждый день и люди погибали бы сотнями, Федеральное управление гражданской авиации уже давно вмешалось бы и приняло решительные меры. Почему никто не борется с медиками? Вместо того чтобы просто выпускать отчеты, влиятельные организации, например Институт медицины, могли бы потребовать, чтобы врачи и больницы принимали хотя бы минимальные профилактические меры, например наносили штрихкод на лекарства во избежание ошибок‹‹19››.
Тем не менее от неправильно назначенных лекарств и их побочных эффектов умирают только люди, которые принимают лекарства. Чтобы погибнуть от врачебной ошибки или подхватить в больнице инфекцию, вы сначала должны туда попасть. Хорошая новость в том, что в большинстве случаев люди посещают врача по причинам, которых можно избежать, если питаться правильно и вести здоровый образ жизни‹‹20››.
Лучший способ не доводить дело до лечения — это прежде всего не заболеть.
Радиация
Есть риски, связанные не только с медицинским лечением, но и с диагностикой. В статье «Расчетные риски вызванного облучением рака с фатальным исходом для КТ детей» исследователи из Колумбийского университета вновь подняли давно назревшую проблему о безопасности диагностических методов, во время применения которых пациент получает дозу радиации. При компьютерной томографии (КТ) сканер пропускает через исследуемую область рентгеновские лучи для создания послойных изображений. В результате исследования человек получает дозу облучения в сотни раз больше, чем на обычном рентгене‹‹21››. На основании повышенного риска ракового заболевания у выживших после взрыва атомной бомбы в Хиросиме, получивших схожие дозы радиации‹‹22››, было рассчитано, что из всех детей, которым делают КТ брюшной полости или головы каждый год, пятьсот «могут умереть от рака, вызванного полученным в результате КТ облучением»‹‹23››. В своем ответе на эти шокирующие разоблачения главный редактор ведущего радиологического журнала написал: «Мы, рентгенологи, также можем оказаться виновными, как и все, кто не следит за детьми»‹‹24››.
Для девочки риск развития рака после одного КТ-исследования составляет 1 к 150‹‹25››. По общим оценкам, доза облучения во время диагностики за год вызывает 2800 случаев рака груди среди американок, а также 25 тыс. других видов рака‹‹26››. То есть, возможно, врачи вызывают 10 тыс. случаев рака ежегодно.
Пациентов, которым предстоят подобного рода исследования, редко информируют о риске. Например, вы знали, что КТ-исследование грудной клетки сопряжено с таким же риском рака, как выкуривание 700 сигарет?‹‹27›› У одной из 270 женщин среднего возраста может развиться рак из-за однажды сделанной ангиограммы‹‹28››. Компьютерная диагностика может спасти жизнь, но надежные данные говорят о том, что в половине случаев можно было делать не КТ, а использовать более безопасный тип визуализации‹‹29››.
Многих встревожила установка в аэропортах сканеров всего тела‹‹30››, но сейчас эти аппараты отменены. Самолеты — отдельная история. На большой высоте действует космическое излучение, и в результате одного перелета через всю страну и обратно вы получите дозу радиации, равную таковой после рентгена грудной клетки‹‹31››. (С учетом того, сколько выступлений в разных концах страны у меня было за всю жизнь, я уже должен светиться в темноте!)
Можем ли мы что-нибудь сделать для смягчения риска радиации? Как и во многих других случаях, ответ — «да, если начнем правильно питаться».
В ходе исследования, спонсированного Национальным институтом рака, ученые изучали пищевые привычки и хромосомную нестабильность у пилотов авиалиний, на которых космические лучи влияют ежедневно. Они обнаружили, что пилоты, которые предпочитали продукты, богатые антиоксидантами, имели меньше поврежденной ДНК, чем остальные. Обратите внимание на слово «продукты». БАДы с антиоксидантами, например витамины C и E, не оказывали защитного действия. Но пилоты, которые получали витамин C из овощей и фруктов, по данным исследования, были защищены‹‹32››. Покупать и принимать пищевые добавки это не просто выбрасывать деньги на ветер. У людей, которые ежедневно получали 500 мг витамина C, отмечено больше оксидативных повреждений ДНК‹‹33››.
Натуральные антиоксиданты в еде действуют слаженно; это комбинация многих различных соединений, которые работают вместе и защищают вас. Большие дозы какого-то одного антиоксиданта в виде пищевой добавки подобного эффекта не оказывают. У пилотов, которые получали фитонутриенты из самых разнообразных растительных продуктов, таких как цитрусовые фрукты, орехи, семечки, тыква и сладкий перец, был самый низкий уровень ДНК-повреждений вследствие радиации, которой каждый день бомбардирует их галактика‹‹34››.
Исследовательская группа нашла, что зеленые листовые овощи, например шпинат и кале, имеют преимущество перед другими овощами и фруктами, когда дело касается защиты от радиации‹‹35››. Я всегда беру в полеты чипсы из капусты кале не потому, что они мало весят, а потому, что, как оказалось, они защищают мою ДНК.
Выжившим после взрыва атомной бомбы растительная диета была так же полезна, как и пилотам. Несколько десятилетий ученые наблюдали за 36 тыс. выживших в Хиросиме и Нагасаки. Те из них, кто ел много овощей и фруктов, снижали свой риск рака на 36 %‹‹36››. То же можно сказать про людей, пострадавших от взрыва ядерного реактора в Чернобыле. Потребление свежих овощей и фруктов, несомненно, защитило иммунную систему детей, в то время как потребление яиц и рыбы коррелировало со значимо повышенным риском повреждений ДНК. По мнению ученых, такие данные объясняются тем, что продукты животного происхождения были заражены радиоактивными элементами, или же ролью животных жиров в образовании свободных радикалов‹‹37››.
Ядерные взрывы предоставляют редкую возможность изучить их последствия, хотя вряд ли есть необходимость дополнительно пояснять, насколько неэтично намеренно подвергать людей радиации. Тем не менее, как нам известно из рассекреченных документов о радиационных экспериментах времен холодной войны, это не остановило правительство США. «Цветным» кололи плутоний‹‹38››, а детям «с умственной отсталостью» добавляли в хлопья для завтрака радиоактивные изотопы‹‹39››. Хотя Пентагон настаивает на том, что эти методы были «единственно возможными средствами» разработки способов защиты населения от радиации‹‹40››, ученые с тех пор создали несколько методов, не нарушающих Нюрнбергский кодекс.
Один из них — изучение человеческих клеток в пробирке. Например, согласно исследованиям, лейкоциты, облученные гамма-излучением, имели меньше повреждений ДНК, если предварительно клетки напитывали фитонутриентами из корня имбиря. Вещества, содержащиеся в имбире, защищали ДНК почти так же хорошо, как и ведущее лекарство от лучевой болезни‹‹41››, но в дозировке в 150 раз меньше‹‹42››. Люди, которые берут с собой имбирь в самолет от укачивания, возможно, ограждают себя от гораздо более серьезной проблемы, чем обычная тошнота.
Другие распространенные продукты, которые, по-видимому, способны оказывать защитный эффект, это чеснок, куркума, ягоды годжи и листья мяты‹‹43››, но их клинических исследований не проводилось. Как узнать, какие растения полезны для человека, не только в лабораторной пробирке? Чтобы проверить, как тип питания может защитить от космического излучения, исследования проводились с пилотами регулярных авиалиний. Угадайте, кого выбрали объектом исследования, чтобы узнать, может ли еда защищать от рентгеновских лучей? Рентгенологов.
Было обнаружено, что штатные врачи-рентгенологи имеют более выраженные повреждения хромосом и более высокий уровень оксидативного стресса, чем остальные сотрудники больницы‹‹44››. По этой причине ученые собрали группу рентгенологов и попросили их пить две чашки чая с мелиссой в течение месяца. (Мелисса — это лимонная мята.) Даже за столь короткий временной промежуток чай с мелиссой смог повысить уровень антиоксидантных ферментов в крови испытуемых, одновременно снизив количество повреждений ДНК‹‹45››.
Диета против лекарств: что лучше?
Согласно данным исследования более 100 тыс. жителей Миннесоты, семерым из десяти человек прописывают как минимум одно лекарство в каждый отдельно взятый год. Более половины из них принимают два рецептурных препарата и более, а 20 % — пять и более препаратов‹‹46››. Все врачи, вместе взятые, раздают около четырех миллиардов рецептов каждый год в США‹‹47››.
Два самых часто прописываемых рецептурных препарата — симвастатин, который снижает уровень холестерина, и лизиноприл, лекарство от давления‹‹48››. Огромное количество лекарств раздается в надежде предупредить болезнь. Но насколько эффективны эти таблетки?
Абсолютная уверенность в эффективности лекарств и медицинских процедур для профилактики болезни — это одна из причин, по которой и врачи, и пациенты недооценивают влияние на здоровье правильного питания и образа жизни. Опросы показывают, что люди склонны чересчур полагаться на то, что регулярные процедуры маммографии и колоноскопии спасут от смерти от рака, равно как и эффективность лекарств. Например, многие считают, что прием «Фосамакса» предупредит перелом шейки бедра, а «Липитора» — инфаркт со смертельным исходом‹‹49››. Пациенты убеждены, что статины, снижающие холестерин, в 20 раз эффективнее предупреждают инфаркт, чем есть на самом деле‹‹50››. Неудивительно, что люди продолжают свято верить, что лекарства их спасут! Однако многие опрошенные признались, что не стали бы принимать все эти лекарства, если бы знали, сколь мало от них реальной пользы‹‹51››.
Насколько неэффективны некоторые самые распространенные лекарства? Если говорить о препаратах для снижения холестерина, снижения давления и разжижения крови, то шанс, что они помогут людям из группы высокого риска, за пятилетний период составляет примерно 5 %‹‹52››. Согласно опросам, большинство пациентов предпочли бы услышать правду‹‹53››. Однако как врачи мы знаем, что если бы эти данные были обнародованы, лишь единицы согласились бы принимать эти лекарства до конца жизни, что могло бы стать роковым для того небольшого процента пациентов, кому они действительно помогают. Вот почему врачи, которые в теме, и фармацевтические компании расхваливают преимущества лекарств, не упоминая, насколько они незначительные. Но в том, что касается лечения хронических заболеваний, официальная медицина практически занимается шарлатанством.
Для сотен миллионов людей, кому лекарства не помогли, это не просто вопрос впустую потраченных денег или побочных эффектов, которые пришлось терпеть. Настоящая трагедия в том, что упущены возможности устранить причину болезни пациентов. Сильно переоценивая защитное действие прописанных таблеток, люди меньше настроены на изменение стиля питания, которое существенно снизило бы их риск.
Возьмем, например, статины, которые понижают холестерин. Все, что могут предложить лучшие из них в плане абсолютного снижения риска, — минус 3 % от риска последующего инфаркта или смерти за шестилетний период‹‹54››. В то же время рацион, состоящий из цельных растительных продуктов, может быть в 20 раз эффективнее и потенциально снижать абсолютный риск на 60 % менее чем за четыре года‹‹55››. В 2014 году доктор Колдуэлл Эсселстин-мл. опубликовал исследование серии случаев двухсот людей с ишемической болезнью сердца серьезной стадии, в котором показал, что здоровая растительная диета смогла предотвратить дальнейшие крупные сердечные приступы у соблюдавших ее 99,4 % пациентов‹‹56››.
Итак, какой смысл выбирать между правильным питанием или приемом таблеток для предотвращения инфаркта, раз уж в краткосрочной перспективе таблетки не сработают в 97 % случаев? Конечно, диета и лекарства не исключают друг друга, и многие пациенты доктора Эсселстина мудро продолжали принимать сердечные лекарства. Но вы должны реально представлять себе, насколько ограниченную роль содержимое вашей аптечки играет по сравнению с содержимым вашего холодильника. Болезни сердца будут оставаться главной причиной смерти мужчин, женщин и в конце концов наших детей, если врачи продолжат полагаться на лекарства и стенты. Однако питаясь достаточно правильно, вы сможете ослабить железную хватку болезни. И этой информацией врачи могут с гордостью делиться со своими пациентами.
Аспирин
Насколько действенны безрецептурные препараты? Возьмем, например, аспирин. Это самое распространенное лекарство в мире‹‹57›› уже больше века выпускается в форме таблеток. Его активный ингредиент, салициловая кислота, используется в натуральной форме (как экстракт из коры ивы) для облегчения боли и снижения температуры уже тысячи лет‹‹58››. Аспирин остается таким популярным, — хотя сегодня существуют и лучшие противовоспалительные обезболивающие средства, — потому что миллионы человек ежедневно используют его как средство для разжижения крови и, следовательно, снижения риска инфаркта. Как мы видели в главе 1, инфаркты часто случаются, когда отрывается атеросклеротическая бляшка и образуется тромб в одной из коронарных артерий. Аспирин помогает это предотвратить.
Также аспирин, вероятно, снижает риск рака‹‹59››. Он подавляет фермент в организме, который создает факторы свертывания крови, таким образом разжижая кровь. Одновременно с этим аспирин блокирует выработку простагландинов, активных провоспалительных веществ, оказывая болеутоляющее и жаропонижающее действие. Простагландины могут расширять лимфатические сосуды в опухолях, потенциально способствуя распространению раковых клеток. Ученые считают, что аспирин помогает предотвратить смерть от рака, так как противодействует попыткам опухоли вырваться из лимфатических прутьев своей клетки и распространиться по всему организму‹‹60››.
Значит ли это, что каждый должен принимать аспирин каждый день? (Обратите внимание, что его нельзя давать детям.)‹‹61›› Совсем нет. У аспирина тоже есть побочные эффекты. Его свойство разжижать кровь может не только предотвратить сердечный приступ, но и спровоцировать геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг). Аспирин также не лучшим образом сказывается на слизистой оболочке ЖКТ. Он, безусловно, полезен тем людям, у которых уже случился один инфаркт и которые продолжают питаться так, как и прежде (тем самым повышая риск второго инфаркта): в таком случае он принесет им в шесть раз больше пользы, чем вреда. Но для общей популяции, среди представителей которой сердечных приступов еще не было, риски и преимущества более сбалансированные‹‹62››. Таким образом, принимать аспирин каждый день в принципе не рекомендуют‹‹63››. Но стоит добавить 10 %-ное снижение риска смерти от рака — и баланс качнется в сторону пользы‹‹64››. Поскольку регулярный прием аспирина в низкой дозировке может снизить риск смерти от рака на одну треть‹‹65››, возникает соблазн рекомендовать его всем. Если бы можно было взять всю его пользу и ничем не рисковать! И мы, вероятно, можем.
Ива — не единственное растение, которое содержит салициловую кислоту. Она входит в состав многих распространенных овощей и фруктов‹‹66››. Вот почему активный ингредиент аспирина часто обнаруживается в крови людей, не принимающих его‹‹67››. Чем больше овощей и фруктов ест человек, тем выше у него уровень салициловой кислоты‹‹68››. Должен заметить, что ее уровень в крови людей, соблюдающих растительную диету, практически такой же, как и у людей, принимающих аспирин в низкой дозировке‹‹69››.
Возможно, вы думаете, что вегетарианцы чаще страдают от язвы из-за всей этой салициловой кислоты, циркулирующей по их организму, ведь известно, что она разъедает слизистую оболочку ЖКТ. Однако все наоборот: у вегетарианцев риск язвы понижен‹‹70››. Как такое возможно? Потому что в растениях салициловая кислота встречается в естественном виде, заранее упакованная вместе с защищающими слизистую оболочку ЖКТ веществами. Например, оксид азота из пищевых нитратов предохраняет желудок за счет стимулирования кровотока и выработки слизи, защищающей слизистую оболочку желудка, — действие, противоположное воздействию аспирина, вызывающего язву‹‹71››. Поэтому растительное питание обладает всеми преимуществами аспирина без его побочных эффектов.
Люди, которые пережили инфаркт, должны соблюдать рекомендации лечащего врача, одна из которых почти наверняка — принимать аспирин каждый день. Но что насчет всех остальных? Я думаю, каждый должен принимать аспирин, но не в таблетках, а в натуральных продуктах.
Возможно, защитные свойства традиционных восточных кухонь объясняются именно содержанием в растительной пище салициловой кислоты. До того как в японской кухне появились западные блюда, лишь 5 % составляли продукты животного происхождения‹‹72››. В 1950-е годы стандартизированный по возрасту показатель смертности от рака кишечника, простаты, груди и яичников в Японии был в 5–10 раз ниже, чем в США, а показатель заболеваемости раком поджелудочной железы, лейкемией и лимфомов — в 3–4 раза ниже. И это не уникальный для Японии феномен. Как мы увидим далее, показатели заболеваемости раком и ишемической болезнью сердца в западных странах намного ниже среди людей, придерживающихся растительного рациона‹‹73››.
В каких растениях салициловой кислоты содержится больше всего? В основном в травах и пряностях‹‹74››. Красный перец чили в порошке, паприка и куркума богаты этим веществом, однако если брать содержание в одной порции, то первое место следует присудить тмину. Всего одна ложка молотого тмина почти сопоставима с аспирином в низкой дозировке. Возможно, именно поэтому в Индии с ее богатой специями кухней самый низкий показатель заболеваемости колоректальным раком в мире‹‹75›› (этот вид рака наиболее чувствителен к воздействию аспирина‹‹76››).
И чем острее, тем лучше! Острое вегетарианское виндалу содержит в четыре раза больше салициловой кислоты, чем менее острые вегетарианские блюда мадрас. Съешьте одну порцию, и получите такое же количество салициловой кислоты в крови, как если бы вы приняли аспирин‹‹77››.
Полезность салициловой кислоты — еще одна причина, по которой вы должны стремиться выбирать органические продукты. Поскольку растение использует это вещество как защитный гормон, его концентрация повышается, когда растение атакуют вредители. Обработанные пестицидами растения для вредителей непривлекательны, поэтому в результате они вырабатывают меньше салициловой кислоты. Например, в одном исследовании суп из органических овощей содержал в 6 раз больше салициловой кислоты, чем суп, приготовленный из обычных неорганически выращенных ингредиентов‹‹78››.
Еще один вариант получить максимум пользы за ваши деньги — выбирать цельные продукты. Цельнозерновой хлеб, например, содержит не только больше салициловой кислоты, чем хлеб из белой муки, но и в 100 раз больше фитонутриентов-антиоксидантов‹‹79››.
Салициловая кислота широко известна из-за большого массива исследований аспирина, однако многие другие вещества, содержащиеся в растениях, обладают такими же противовоспалительными и антиоксидантными свойствами. Некоторые специалисты общественного здравоохранения, опираясь на данные об аспирине, говорят о «дефиците салициловой кислоты» среди населения и предлагают классифицировать вещество как важный витамин S‹‹80››. Не имеет значения, почему цельные натуральные продукты настолько полезны — из-за салициловой кислоты или комбинации других фитонутриентов; вывод один — ешьте их как можно больше.
Колоноскопия
Вам придется постараться, чтобы найти процедуру, которой люди боятся больше, чем колоноскопии. Каждый год врачи в США проводят более 14 млн колоноскопий‹‹81›› (это исследование выявляет анормальные изменения в толстом кишечнике и прямой кишке). Во время процедуры пациенту вводят гибкую трубку длиной 150 см с крошечной видеокамерой и наполняют кишечник воздухом, чтобы увидеть слизистую оболочку. Если обнаруживается подозрительный полип или другая анормальная ткань, сразу берется биопсия. Колоноскопия помогает врачам определить причины ректального кровотечения или хронической диареи, однако наиболее часто ее проводят для рутинного осмотра и обнаружения рака кишечника.
Пациенты очень не любят проходить колоноскопию регулярно главным образом из-за предварительной подготовки (нужно литрами пить слабительное, чтобы полностью очистить кишечник). К тому же сама процедура болезненна и дискомфортна‹‹82›› (хоть и под общей анестезией)‹‹83››, во время ее проведения люди чувствуют себя уязвимыми, сконфуженными и боятся осложнений‹‹84››. И надо сказать, боятся не зря. Несмотря на то что процедура стандартная, серьезные осложнения возникают в одном случае из 350 (среди них перфорации и фатальные кровотечения‹‹85››). Перфорация может случиться, когда кончик колоноскопа протыкает стенку кишечника, если в кишечник закачали слишком много воздуха или когда врач прижигает кровоточащее место биопсии. В очень редких случаях каутер может зажечь оставшийся газ — и кишка буквально взорвется‹‹86››.
Смерть от колоноскопии крайне редка и составляет 1 на 2500 процедур‹‹87››. Но если взглянуть иначе, эти цифры означают, что она убивает тысячи людей каждый год. Встает следующий вопрос: перевешивает ли польза от процедуры риск?
Колоноскопия — не единственный метод диагностики рака кишечника. Специальная комиссия по профилактике заболеваний США (USPSTF), официальный орган, выдающий профилактические рекомендации, считает колоноскопию одной из трех возможных стратегий диагностики рака толстой кишки. Начиная с 50 лет каждый должен либо проходить колоноскопию раз в 10 лет, либо сдавать анализ кала на кровь каждый год, либо делать ректороманоскопию каждые 5 лет вместе с анализом кала каждые 3 года. Виртуальная колоноскопия и тест кала на ДНК были признаны недостаточными методами‹‹88››. Начиная с 75 лет регулярные осмотры проводить не рекомендуется, если до того в течение 25 лет их результат был отрицательным. Если вам сейчас 75 лет и вам никогда не делали диагностических обследований, то следует их проходить как минимум до 80 лет‹‹89››.
При ректороманоскопии используется эндоскоп гораздо меньшего размера, чем при колоноскопии, и после нее в 10 раз меньше осложнений‹‹90››. Однако ректороманоскоп может проникнуть только на 60 см вглубь тела, поэтому может пропустить опухоли, расположенные дальше внутри. Так каков же наилучший выбор в конце концов? Мы не узнаем, пока в середине 2020-х годов не будут опубликованы рандомизированные контролируемые клинические исследования колоноскопии‹‹91››. В качестве рутинного обследования на рак толстой кишки пока что по-прежнему рекомендуется неинвазивный анализ стула на наличие внутреннего кровотечения‹‹92››.
Какой из трех вариантов оптимален для вас? USPSTF рекомендует принимать решение совместно с врачом.
Но до какой степени врачи информируют своих пациентов об имеющемся выборе? Исследователи записали разговоры врачей с больными во время визитов в клинику. Они искали девять важных компонентов процесса получения информированного согласия, в числе которых объяснение всех «за» и «против» каждого метода диагностики, рассказ об альтернативах и подтверждение того, что пациент все понял‹‹93››.
Увы, в большинстве случаев изученные врачи и медработники не сообщили ничего из этой жизненно важной информации, ни одного из девяти компонентов‹‹94››. Как было написано в колонке редактора в журнале Американской медицинской ассоциации (Journal of the American Medical Association), «слишком много возможностей и неясностей, чтобы пациент мог принять решение, а у врачей слишком мало времени, чтобы обсуждать все с пациентом»‹‹95››. Так что врачи обычно решают за пациентов. И что же они выбирают? Согласно опросу, проведенному Национальным институтом рака, из тысячи опрошенных врачей почти все (94,8 %) рекомендовали колоноскопию‹‹96››. Почему врачи в США так держатся за колоноскопию, когда остальной мир выступает за неинвазивные альтернативы?‹‹97›› Возможно, потому что остальным врачам за эту процедуру не платят‹‹98››. Как написал один американский гастроэнтеролог, «колоноскопия… курица, несущая золотые яйца»‹‹99››.
В большой разоблачительной статье New York Times о растущих расходах на здравоохранение отмечалось, что во многих других развитых странах колоноскопия стоит несколько сотен долларов. А в США? Она может стоить тысячи, но, как раскопали журналисты, не из-за более качественного и современного медицинского обслуживания, а вследствие бизнес-планов, нацеленных на максимизацию прибыли, рекламы и лоббирования‹‹100››.
Кто отвечает за ценовую политику? Американская медицинская ассоциация. Расследование, проведенное Washington Post, показало, что каждый год секретный комитет AMA[11] устанавливает стандартную тарификацию на распространенные процедуры. В результате страшно переоценивается количество времени, которое занимает оказание распространенных услуг, например проведение колоноскопии. Как указывает Post, если доверять стандартам AMA, некоторым врачам пришлось бы работать по 24 часа в сутки, чтобы оказать все те услуги, о которых они сообщили программе «Медикэр» и частным страховым компаниям. Поэтому неудивительно, что гастроэнтерологи зарабатывают по 500 тыс. долларов в год‹‹101››.
Но зачем семейному врачу или терапевту назначать процедуру, которую даже не он будет проводить? Многие врачи, направляющие пациента к гастроэнтерологу, получают то, что можно охарактеризовать как откат. Счетная палата США (GAO) сообщает о практике так называемых самообращений (схема, когда врачи и медицинские учреждения направляют пациентов в организации, в которых у них есть финансовый интерес). По оценкам GAO, врачи выписывают каждый год на миллион больше направлений, чем должны были бы, если бы не получали от них личной выгоды‹‹102››.
ЧТО ПРИНИМАТЬ ПЕРЕД КОЛОНОСКОПИЕЙ
Приходилось ли вам когда-нибудь сосать мятные леденцы после обильной трапезы в ресторане? Мята не только освежает дыхание, но и помогает подавить гастроколический рефлекс — позывы к дефекации сразу же после еды. Нервы в желудке растягиваются после приема пищи, что вызывает перистальтические сокращения в кишечнике для освобождения места под новые порции пищи. Мята подавляет эти сокращения мышц, выстилающих кишечник‹‹103››.
Как это связано с колоноскопией? Если взять часть кишечника, удаленного во время хирургической операции, и положить на стол, он будет спонтанно сокращаться примерно три раза в минуту. Жутковато, да? Но если на него капнуть ментолом (содержащимся в перечной мяте), сила сокращений значительно снизится‹‹104››. Во время колоноскопии такие сокращения мешают продвижению эндоскопа и вызывают у пациента чувство дискомфорта. Расслабляя мышцы кишечника, мята делает процедуру легче и для врача, и для пациента.
Проводились различные эксперименты: врачи впрыскивали масло перечной мяты из наконечника колоноскопа‹‹105›› и наполняли кишечник мятным раствором при помощи ручного насоса до проведения процедуры‹‹106››. Но самый простой и лучший выход — попросить пациента проглотить капсулы с маслом мяты. Премедикация восьми каплями масла перечной мяты за четыре часа до колоноскопии в сравнении с плацебо‹‹107›› значительно уменьшает перистальтические сокращения, облегчает боль и позволяет колоноскопу легче продвигаться по кишечнику.
Если вам необходимо пройти колоноскопию, предложите врачу задействовать это простое растительное средство, и для вас обоих процедура пройдет легче.
Совершенно очевидно, что пациентам в Америке предоставляется медицинских услуг больше, чем им необходимо. Так утверждает доктор Барбара Старфилд, написавшая книгу о первичной медицинской помощи‹‹108››. Барбара (весьма авторитетный врач) опубликовала едкую статью в журнале Американской медицинской ассоциации (Journal of the American Medical Association), назвав медицинскую помощь третьей основной причиной смерти в США‹‹109››.
Ее работа как врача была оценена по достоинству, однако данные о потенциально неэффективной и даже вредной природе здравоохранения США прошли практически незамеченными. «Американцев заставляют верить в то, что чем больше вмешательств — тем лучше здоровье», — говорит она в интервью‹‹110››. Как отметил один консультант по качеству оказания медицинской помощи, равнодушие, с которым были встречены данные доктора Старфилд, «напоминает черную антиутопию „1984“ Джорджа Оруэлла, где неприятные факты проглатывались „дырами памяти“, как будто их вовсе никогда не существовало»‹‹111››.
Печально, но доктора Старфилд больше нет с нами. По иронии судьбы она, скорее всего, умерла от одной из нежелательных реакций на лекарственное средство, о которых так настойчиво нас предупреждала. После того как ей назначили два антикоагулянта, чтобы предотвратить постановку стента в сердце, она сказала своему кардиологу, что у нее стали чаще появляться синяки и дольше не сворачивается кровь (это один из рисков, который, как надеются врачи, не перевесит преимуществ препарата). Доктор Старфилд умерла в результате удара головой во время плавания и последовавшего кровоизлияния в мозг‹‹112››.
Я спрашиваю себя не о том, нужно ли было ей принимать два антикоагулянта так долго, и не о том, не лучше было бы поставить стент. Я размышляю о том, могла ли она избежать ишемической болезни сердца, чтобы ни лекарства, ни операция не потребовались. Согласно данным, 96 % инфарктов у ведущих здоровый образ жизни женщин, чей рацион состоит из цельных натуральных продуктов, можно предотвратить‹‹113››. Эта главная причина смерти среди женщин почти полностью устранима.
