Инсульт
Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения, которое происходит из-за закупорки или разрыва сосудов, питающих данный участок головного мозга. Это приводит к стойкой утрате функций мозга в очаге поражения. По характеру патологического процесса инсульты делят на ишемические и геморрагические. Тяжесть проявления болезни зависит от места и обширности поражения и своевременно принятых мер.
Стеноз сонной артерии – сужение, вызываемое обычно атеросклеротической бляшкой, реже – тромбом. Стеноз проявляется аускультативным шумом над сосудом. Часто у пациентов отсутствуют жалобы на изменение состояния здоровья, несмотря на наличие выраженного стенозирования сосудов. В этих случаях стеноз сонной артерии называют бессимптомным. Стеноз сонной артерии является частой причиной ишемического инсульта. Факторами риска стеноза сонной артерии являются возраст пациента, мужской пол, курение, повышенное артериальное давление, гиперхолестеринемия и заболевания сердца.
После 60 лет возрастает риск развития дисфункции головного мозга, которая ведет к снижению интеллектуальных способностей человека. Ежегодно в России около 450 тыс. пациентов переносят инсульт. Смертность от инсульта и инвалидность после перенесенного инсульта занимают одно из самых высоких мест. Около 30 % больных умирают в первые дни. Возвращаются к прежнему труду не более 20 % людей. В последнее время в России инсульт значительно помолодел. Если раньше средний возраст больных был 60 лет и более, то сейчас, особенно у мужчин, нередки инсульты в возрасте до 50 лет. Примерно у ? больных инсульт развивается повторно и при этом протекает значительно тяжелее первичного случая.
Особенно высок риск развития заболевания у лиц, страдающих гипертонией, атеросклерозом, болезнями сердца, и у пациентов, не получающих необходимого лечения. Способствуют развитию инсульта эмоциональные стрессы, курение, злоупотребление алкоголем и пристрастие к соленой пище.
Нарушение мозгового кровообращения вначале, как правило, протекает бессимптомно – у пациента могут проявляться лишь неприятные ощущения онемение пальцев, ощущение «мурашек», неловкость языка, головокружение, слабость в руке), проходящие через несколько минут. Человек при этом не настроен на опасность и поэтому не обращается к врачу. Если у пациента на фоне полного благополучия, чаще в предутренние часы, внезапно развиваются:
– нарушение симметрии лица;
– спутанность сознания;
– полная или частичная слабость в руке или ноге;
– нарушение равновесия;
– снижение чувствительности участков кожи;
– нарушение речи;
– непроизвольное мочеиспускание или недержание кала;
– нарушение глотания;
– нарушение зрения,
то необходимо срочно вызвать скорую медицинскую помощь. Даже если все симптомы исчезли в течение нескольких часов, срочный вызов врача все равно необходим. Чем раньше оказана квалифицированная медицинская помощь, тем больше шансов на благополучное течение инсульта.
Ишемический инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения, приводящее к уменьшению или прекращению артериального кровоснабжения определенного участка мозга и формированию размягчения мозга. Это приводит к очаговым или общемозговым нарушениям с расстройством сознания. В большинстве случаев размягчение развивается при атеросклерозе мозговых артерий, тромбозе, эмболии сосудов головного мозга, падении АД, массивном кровотечении. Ишемический инсульт статистически более част. Так, из 10 инсультов 7 случаев приходится на ишемический, и 3 инсульта – на геморрагический. Часто ишемический инсульт случается в результате «лечения гипертонии» препаратами, снижающими АД. По механизмам развития различают атеротромботический и тромбоэмболический инсульты. Ишемический инсульт чаще развивается у лиц пожилого возраста постепенно, на протяжении нескольких часов. Предвестниками его нередко являются головная боль, головокружение, потемнение в глазах. Очаговые нарушения головного мозга (гемипарез, нарушение речи и др.) наступают медленно. АД понижено, лицо бледное, сознание нарушено. Эмболия сосудов головного мозга возникает внезапно, без каких-либо признаков, чаще у лиц молодого возраста. Источниками эмболов могут быть полости сердца, тромбофлебит, фрагменты атеросклеротических бляшек или тромбы в зоне замедления кровотока. Часто источником таких эмболов является зона бифуркаций сонной или позвоночной артерий.
В зависимости от риска развития тромбоэмболического инсульта выделяют группы высокого и среднего риска. К группе высокого риска относятся пациенты с протезированными клапанами сердца, митральным стенозом с фибрилляцией предсердий, мерцательной аритмией, инфекционным эндокардитом, инфарктом миокарда в анамнезе. К группе среднего риска относят пациентов с искусственным митральным клапаном, аневризмой межпредсердной перегородки, незаращением овального окна, мерцанием предсердий, биопротезом клапанов сердца, митральным стенозом.
Геморрагический инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения в результате повышения проницаемости или разрыве стенки сосуда и излияния крови в вещество мозга, субарахноидально, внутрь мозговых желудочков или по типу геморрагического пропитывания. Причиной кровоизлияния в головной мозг в большинстве случаев является осложнение гипертонической болезни. Значительно реже кровоизлияние наблюдается при церебральном атеросклерозе, аневризме сосудов головного мозга, болезнях крови. Истечение крови может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов, пока в месте кровоизлияния не сформируется тромб. При гипертонической болезни гематомы чаще всего локализуются в глубинных отделах мозга. Кровоизлияние в головной мозг обычно происходит внезапно, чаще в дневное время, без каких-нибудь предвестников. Пациент падает, нередко теряет сознание. Лицо и шея становятся багрово-красного цвета. Дыхание редкое, часто с хрипом. Пульс редкий, напряженный. Зрачки расширены и не реагируют на свет. Могут быть судорожные подергивания рук, ног, мышц лица. Рефлексы отсутствуют. Иногда бывают непроизвольные мочеиспускания и дефекация. При кровоизлиянии в правое полушарие происходит паралич левой половины тела. Это происходит потому, что двигательный (пирамидный) путь совершает перекрест в продолговатом мозге, и нервные волокна из правого полушария направляются к левой половине тела, и наоборот. Если же кровоизлияние произошло в левое полушарие, то кроме паралича правой руки и ноги происходит расстройство речи (афазия). Это происходит потому, что в коре левого полушария находится речедвигательный центр Брока. Для геморрагического инсульта характерно сочетание очаговых симптомов (гемипарез, афазия, атаксия) с выраженными общемозговыми проявлениями (головная боль, рвота, нарушение сознания), а также менингеальным синдромом (ригидность мышц затылка, высокая температура тела, положительные симптомы Кернига и Брудзинского).
Значительно чаще и тяжелее поражаются внечерепные отделы артерий. В сонных артериях процент поражения атеросклерозом в несколько раз выше, чем в позвоночных. Редко наблюдается атеросклероз сосудов основания мозга, и крайне редко встречаются атеросклеротические изменения внутримозговых сосудов. Во внечерепных отделах сонных артерий по площади атеросклероза первое место занимает синус внутренней сонной артерии, второе – общая сонная артерия, третье – изгиб внутренней сонной артерии. Ствол внутренней сонной артерии в атеросклеротический процесс вовлекается крайне редко (рис. 13). Такая же закономерность локализации отмечается и при атеросклеротических стенозах.
Рис. 13.
1 – передняя соединительная артерия; 2 – передняя мозговая артерия; 3 – средняя мозговая артерия; 4 – базилярная артерия; 5 – наружная сонная артерия; 6 – внутренняя сонная артерия; 7 – позвоночная артерия; 8 – общая сонная артерия; 9 – подключичная артерия; 10 – дуга аорты
В течение инсульта различают несколько периодов: острый (первые две недели), подострый (третья неделя), период восстановления остаточных явлений.
Лечение. Пациенту рекомендован постельный режим. Для снятия спазма сосудов, уменьшения отека мозговой ткани, увеличения коллатерального кровообращения следует внутривенно ввести 10 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина с 10 мл 40 %-ного раствора глюкозы. Для проведения дегидратационной терапии внутримышечно вводить 10 мл 25 %-ного раствора сульфата магния или внутривенно 10 мл 10 %-ного хлорида натрия, 2 %-ный раствор лазикса 2 мл внутримышечно, манитол по 1,5–2 г/кг внутривенно.
Хорошим противоотечным эффектом обладает глицерин (1 г/кг в смеси с водой 1: 2 парентерально). Кроме того, необходимо назначить диуретики. Если АД высокое, следует назначить гипотензивные средства. При падении сердечной деятельности необходимо осуществлять внутримышечные инъекции 1–2 мл кордиамина, внутривенно 0,5–1 мл строфантина или коргликона в 10 мл 0,5 %-ного раствора новокаина.
При ишемическом и геморрагическом инсульте очень эффективным является отечественный препарат мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат). Он улучшает кровоснабжение головного мозга, препятствует развитию атеросклероза, повышает работоспособность и внимание, предупреждает ухудшение памяти, нормализует сон. Быстро восстанавливает функциональную активность мозга, оказывает антиоксидантное действие.
