Деформирующий остеоартроз
Деформирующий остеоартроз – хроническое прогрессирующее заболевание суставов с дегенеративным поражением хряща с последующим изменением субхондральной кости и развитием краевых остеофитов. Эти изменения приводят к истончению и разволокнению суставного хряща вплоть до обнажения подлежащей кости, образованию костных разрастаний (остеофитов), нарушению соответствия суставных поверхностей, склерозу и костным разрежениям.
Сустав образуют следующие элементы: эпифизы, суставные хрящи, суставная сумка, синовиальная оболочка, суставная полость, синовиальная жидкость. Синовиальная оболочка выстилает всю поверхность суставной полости. Она богата нервами и сосудами. Синовиальная оболочка продуцирует синовиальную жидкость. В нормальных условиях в суставной полости содержится (в зависимости от размеров сустава) от 0,1 до 4,0 мл синовиальной жидкости. Она уменьшает трение суставных поверхностей и повышает их подвижность, обеспечивает питание суставного (гиалинового) хряща, служит дополнительным амортизатором.
Каждый сустав окружен суставной сумкой – капсулой. Она предохраняет сустав от различных внешних повреждений. Суставная сумка состоит из плотных волокон, придающих ей прочность.
Коленный сустав является одним из самых сложных суставов человеческого тела. В связи с анатомической сложностью и большой функциональной нагрузкой он часто подвергается травмам и дегенеративно-воспалительным процессам.
Артроз коленного сустава (гонартроз) одинаково часто встречается у мужчин и женщин, но тяжелые формы и возникновение заболевания в более раннем возрасте наблюдаются чаще у женщин. Ограничение активного и пассивного движений в суставах приводит к гипертрофии регионарных мышц. Это способствует развитию деформации сустава. Походка человека становится щадящей, так как резкие движения в суставах и широкие шаги вызывают растяжение связок и капсулы, при которых возникает боль.
Частота заболеваний увеличивается с возрастом. Так, в возрасте 55–64 лет остеоартроз рентгенологически можно выявить у 87 % женщин и у 83 % мужчин. Хотя клинических проявлений может и не быть, так как значительная часть заболевания протекает без ярко выраженных симптомов. У 22 % женщин и 15 % мужчин старше 50 лет имеются не только рентгенологические, но и клинические признаки заболевания.
Картина болезни зависит от стадии заболевания. В ранней стадии отмечается разволокнение и шероховатость суставного хряща, особенно по его краям. В дальнейшем хрящ истончается, наблюдается его разъедание, образуются бугры разных размеров. В далеко зашедших случаях из-за механической перегрузки в местах прикрепления связок откладывается кальций – формируются краевые костные разрастания. Хрящ из прочного, и эластичного превращается в сухой, тусклый с шероховатой поверхностью. В местах наибольшего давления появляются вмятины. Все эти изменения приводят к деформации сустава. Например, головка бедра может приобрести грибовидную, цилиндрическую форму или сплющиться. В местах максимальной нагрузки формируются локальные зоны размягчения хряща, а затем в хряще образуются трещины (рис. 16). Часто могут отделяться хрящевые фрагменты, которые свободно перемещаются в полости сустава. При истонченном хрящевом покрове распределение давления между суставными поверхностями становится неравномерным. Это ведет к локальным перегрузкам, нарастанию трения между суставными поверхностями. Значительные изменения претерпевают связки, синовиальная оболочка, капсула. Внутрисуставные связки становятся утолщенными, разрыхленными. Иногда они могут подвергаться атрофии, некрозу или срастаться с суставной капсулой. Сосочки синовиальной оболочки могут отторгаться и образовывать свободные внутрисуставные тела. Количество синовиальной жидкости значительно уменьшается.
Рис. 16
Деформирующий остеоартроз развивается и протекает медленно и не приводит к неподвижности сустава. Исключением является тазобедренный сустав. В этом суставе очень рано наблюдается ограничение подвижности и вовлечение в процесс мышечно-связочных элементов, что в далеко зашедших случаях нередко является причиной инвалидизации пациентов. Остеоартроз нередко сопровождается нарушением жирового обмена, артериальной гипертензией, атеросклерозом и другими заболеваниями.
Развитие заболевания связано с рядом факторов. Одной из причин является микро– или макротравма суставного хряща с последующей его дегенерацией. Кроме того, на развитие деформирующего остеоартроза могут влиять инволютивные изменения тканей, эндокринные нарушения (подагра, хондрокальциноз), очаговая хроническая инфекция, ожирение, наследственный фактор, профессиональные и бытовые вредные факторы, тяжелый физический труд, чрезмерное занятие спортом.
Различают первичный хронический остеоартроз как самостоятельное заболевание и вторичный деформирующий артроз как осложнение основного заболевание сустава. В зависимости от распространенности процесса выделяют 2 формы первичного остеоартроза. Локальная форма, при которой поражается 1 или 2 сустава, и генерализованная форма – в этом случае поражаются 3 и более суставов. Заболевание поражает преимущественно людей после 40–50 лет. Чаще страдают суставы нижних конечностей (коленные и тазобедренные). Заболевание развивается постепенно, без острого начала. Первыми симптомами являются костный хруст при движении и боль. Основными клиническими проявлениями остеоартроза являются боль, деформация и тугоподвижность сустава. Боль появляется в суставе после сна и проходит во время движения. Затем боль может беспокоить при попытке двигаться после состояния покоя. Болезнь прогрессирует, и боль появляется после усиленной или продолжительной нагрузки. Утром, при начале движения боль усиливается – «стартовые боли». По мере расхаживания интенсивность болей уменьшается. К вечеру при увеличении нагрузки боль в суставе усиливается. Ночью в состоянии покоя боль постепенно стихает и возобновляется при движении. Постоянные боли обусловлены рефлекторным спазмом близлежащих мышц, а также развитием реактивного синовита. Для него, помимо болей в суставе, характерны утренняя скованность, припухлость сустава, локальное повышение кожной температуры. Пациент, испытывающий боль, старается уменьшить нагрузку, щадит свой больной сустав, ограничивает объем движений в нем, что еще больше ослабляет мышцы и связки. Постепенно развивается деформация и ограничение подвижности в суставе (контрактура) за счет фиброзно-склеротических и гипертрофических изменений в тканях, окружающих сустав. Контрактура в тазобедренном или коленном суставах приводит к функциональному укорочению конечности. Появляются хромота, функциональный перекос таза и сколиоз поясничного отдела позвоночника.
Питание при остеоартрозе. Не стоит употреблять рафинированную и консервированную пищу, а также полуфабрикаты, в которые часто добавляют костную муку. Пища должна быть простой, свежей, домашнего приготовления. Избыток мясных продуктов, крепких наваристых мясных бульонов приводит к выпадению в суставы и позвоночник кристаллов мочевой кислоты, которые образуют остеофиты. Белок должен присутствовать в виде яйца всмятку, отварной рыбы, творога, фасоли. Полезны каши, сваренные на воде, с добавлением в конце варки небольшого количества молока с чайной ложкой сливочного или нерафинированного подсолнечного масла.
Лечение. Важнейшие принципы лечения деформирующего остеоартроза – комплексность, длительность и этапность (стационар – поликлиника – санаторий). Лечение включает в себя уменьшение нагрузки на сустав (что достигается снижением избыточного веса тела и ношением ортезов), коррекцию обмена веществ, воздействие на очаг инфекции – причину артроза. Лечение необходимо начинать как можно раньше. Следует применять физиотерапевтические методы: магнитотерапию, лазеротерапию, аппликации озокерита и парафина, согревающие компрессы, ультразвук, токи Бернара, санаторно-курортное лечение с грязевыми аппликациями, сероводородными и радоновыми ваннами, массажем. Лечебная физкультура, массаж, механотерапия позволят увеличить объем движений в суставе. Рекомендуется ограничить длительное стояние, частые подъемы и спуски по лестницам, избегать положения тела с упором на колени и пребывания в положении на корточках. При ходьбе желательно использовать трость. Полезна умеренная физическая активность: лечебная гимнастика укрепляет связки и мышцы, улучшает кровоснабжение сустава. Нагрузку следует дозировать и сочетать с пассивными упражнениями, считаясь с болевыми ощущениями. В острый период физические упражнения противопоказаны. Медикаментозная терапия включает обезболивающие лекарственные средства, нестероидные противовоспалительные препараты и хондропротекторы. Основными задачами проводимого медикаментозного лечения являются: уменьшение болевого синдрома, улучшение функции пораженного сустава, замедление или предотвращение прогрессирования заболевания, уменьшение степени нетрудоспособности. Медикаментозное лечение остеоартроза направлено на купирование признаков воспаления и болевого синдрома, улучшение внутрикостного и регионарного кровотока, стимуляцию метаболических процессов в организме.
Из нестероидных противовоспалительных средств можно рекомендовать следующие препараты.
Диклофенак – производное акрилуксусной кислоты. Применяется в виде таблеток и инъекций. Обладает болеутоляющим и противовоспалительным действием. К этой же группе относится таблетированный препарат Волтарен-Дисперс (Германия). Его растворяют в ? стакана воды и принимают после еды.
Кетонал-форте (Словения), таблетки, обладают противовоспалительным, обезболивающим и жаропонижающим действием. Принимают после еды.
Ксефокам (Австрия). Обладает выраженным противовоспалительным и обезболивающим действием.
Найз (нимесулид). Таблетки оказывают противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие. Обладает антиоксидантным свойством. Препарат эффективен при ревматоидном артрите, остеоартрозе, артралгии, миалгии, бурсите. Гель Найз 1 %-ный при местном применении вызывает ослабление или исчезновение болей в суставах в покое и при движении, уменьшает утреннюю скованность и припухлость суставов, способствует увеличению объема движений.
Гель Флексен (кетопрофен) 2,5 %-ный (Италия). Обладает местным обезболивающим, противовоспалительным и противоотечным действием.
Кетанов (кеторолак) – раствор для внутримышечного введения – оказывает выраженное анальгетическое действие. По силе обезболивающего эффекта сопоставим с морфием, не вызывает лекарственной зависимости. Применяется при болевом синдроме средней и сильной интенсивности различного происхождения (в том числе в послеоперационном периоде, при онкологических заболеваниях). Кроме того, кетанов обладает противовоспалительным и умеренно жаропонижающим действием.
Мовалис-15, в таблетках и инъекциях. Препарат устраняет воспаление, отек и боль, улучшает подвижность суставов, не разрушает суставной хрящ.
Траумель-С (Германия) – противовоспалительное гомеопатическое средство. Каждая таблетка содержит комплекс трав и принимается до еды под язык.
Выраженным обезболивающим свойством обладает доналгин (нифлумовая кислота) – ненаркотический анальгетик (Венгрия). Он оказывает и противовоспалительное действие. Препарат применяют при заболеваниях суставов, травмах, ушибах, болях в спине, головной боли. Принимают доналгин после еды, капсулу не разжевывают, а запивают водой.
Для восстановления хряща можно рекомендовать безопасное и эффективное средство Алфлутоп – корректор метаболизма костной и хрящевой ткани. Его вводят внутримышечно по 1 мл в сутки. Препарат обладает хондропротекторным, противовоспалительным и обезболивающим действием, стимулирует регенерацию хрящевой ткани. Препарат представляет собой экстракт из морских организмов и содержит хондроинтинсульфат, аминокислоты, пептиды и ионы металлов. Курс лечения составляет не менее 3 нед. В упаковке 10 ампул.
Для восстановления хряща эффективны также Структум в капсулах, Миокальцин в ампулах, Хондроитинсульфат в капсулах.
Капсулы Пиаскледин-300 (Франция) – корректор метаболизма костной и хрящевой ткани, способствует восстановлению хряща, уменьшает выработку коллагеназы. Препарат рекомендован в комплексной терапии при артрозах.
Гель Артроцин (Санкт-Петербург). В его состав входят экстракты шишек хмеля, корня бадана, корня барбариса, пчелиный яд, глицерин. Его применяют при остеохондрозе, радикулите, артрозах, артритах. Препарат нормализует обменные процессы, улучшает кровоснабжение суставов, стимулирует регенерацию соединительной ткани суставов, купирует воспалительные явления околосуставных тканей, оказывает обезболивающее действие.
Мазь Апизартрон (Германия). В состав мази входит пчелиный яд, метилсалицилат, горчичное масло, цетилстеариновый спирт, вазелин. Применяется при ревматических заболеваниях суставов, мышц, радикулите, нарушении периферического кровообращения. Препарат оказывает местное раздражающее действие, активизирует обмен веществ в суставах, повышает эластичность соединительной ткани.
Таблетки Артроцина содержат хондроитин, глюкозамин, дигидрокварцитин. Препарат нормализует обмен веществ в суставах, стимулирует регенерацию соединительной ткани и хрящевой поверхности суставов. В результате купируются боли в суставах и позвоночнике, исчезает хруст при движении, восстанавливается подвижность в суставах.
Таблетки Артрос – комплекс для лечения суставов и позвоночника при артритах, артрозах, остеохондрозах, нарушении роста волос. В состав препарата входит гидролизат коллагена пищевого, японский гриб шиитаке, стеарат кальция. Значительно уменьшает боли и отечность в пораженных суставах, увеличивает объем движений.
Для лечения и профилактики остеоартроза и остеохондроза можно рекомендовать 5 %-ную мазь Хондроксид. Препарат стимулирует восстановительные процессы в суставном хряще, способствует регенерации суставной сумки, увеличивает продукцию внутрисуставной жидкости, оказывает болеутоляющее и противовоспалительное действие, замедляет прогрессирование остеоартроза и остеохондроза. Мазь содержит хондроитинсульфат, получаемый из тканей крупного рогатого скота. Вещество улучшает фосфорно-кальциевый обмен в хрящевой ткани, тормозит процессы ее разрушения. Мазь необходимо втирать 2–3 раза в сутки в область пораженного сустава. Чтобы мазь не стиралась одеждой, намазанный сустав следует обернуть целлофаном и закрепить его трубчатым (сетчатым) бинтом 3 или 4 номера. При таком ее применении достаточно 1 раз в день утром наложить мазь, а на ночь повязку снять, дать возможность суставу отдохнуть. Курс лечения не менее 12 нед., затем перерыв и вновь продолжение лечения. Длительная терапия хондропротекторами дает хороший результат.
Заслуживает внимания и 5 %-ная мазь Хондроитин-АКОС, являющаяся хондропротектором. Готовят мазь из хрящей трахеи крупного рогатого скота. Хондроитин тормозит процессы разрушения хрящевой ткани и ускоряет ее восстановление, способствует восстановлению суставной сумки и хрящевых поверхностей сустава, увеличивает продукцию внутрисуставной жидкости. Улучшает фосфорно-кальциевый обмен. Все это способствует уменьшению болей и увеличению подвижности пораженных суставов. Мазь применяется для лечения и профилактики остеохондроза, остеоартроза периферических суставов и позвоночника. Наносят мазь на кожу над очагом поражения 2–3 раза в день и втирают до полного впитывания.
Из других мазей для лечения суставов можно рекомендовать Индометацин (Болгария). Мазь оказывает местное обезболивающее, противовоспалительное и противоотечное действие, способствует уменьшению утренней скованности и припухлости суставов, увеличивает объем движений пораженного сустава. Мазь втирают 3–4 раза в день.
Бальзам Золотой ус с пчелиным ядом эффективен при лечении болезней суставов и позвоночника.
Для снятия рефлекторного мышечного спазма можно применять миорелаксанты – Мидокалм, Скутамил.
Чтобы уменьшить болевые ощущения и снять воспаление можно порекомендовать криотерапию. Для ее проведения необходимо поместить литр воды в целлофановом пакете в морозильник. После превращения воды в лед, наложить ледяной пакет на больной сустав на 5–10 мин. Не следует закрывать сосудисто-нервный пучок (подколенную ямку, подмышечную впадину). После криотерапии следует осуществить массаж и лечебную физкультуру сустава. Эту процедуру можно повторять несколько раз в день. Чтобы пакет дольше сохранял холод, в воду перед замораживанием, следует добавить 2–3 столовые ложки морской соли.
Очень эффективное лечение остеоартроза осуществляют при внутрисуставном введении препаратов. При этом предварительно можно осмотреть сустав изнутри с помощью микроартроскопа со стекловолоконной оптикой через небольшой разрез 0,5 см. В лабораториях Германии и Швейцарии создан препарат из гиалуроновой кислоты – Остенил для внутрисуставного лечения остеоартроза. Курс лечения составляет 3–5 инъекций с интервалом введения 7–10 дней. В 1 мл вязкоупругого имплантанта остенила содержится гиалуронат натрия, хлористый натрий, моногидрогенфосфат натрия, дигидрогенфосфат натрия, вода для инъекций. Препарат восстанавливает вязкоупругие свойства синовиальной жидкости и выравнивает синовиальный баланс в пораженном остеоартрозом суставе. Действие препарата начинает проявляться через неделю после первой инъекции и усиливается в дальнейшем в ходе проведения лечения. Аналогичными лечебными свойствами обладают внутрисуставные препараты Фирматрон (Великобритания) и Синокром (Россия).
Для лечения остеоартроза применяют и некоторые биологически активные добавки (БАД).
Глюкозамин-хондроитиновый комплекс в капсулах. Каждая капсула содержит глюкозамина 200 мг, хондроитинсульфата 100 мг, лактозы 20 мг. Препарат оказывает питательную поддержку суставам и соединительной ткани, препятствует разрушению хрящевой ткани и способствует ее восстановлению, оказывает противовоспалительное действие, участвует в формировании связок, костей, соединительной ткани, значительно уменьшает боли в пораженных суставах при ходьбе и в покое, восстанавливает структуру хряща, уменьшает скованность суставов.
Крем-бальзам Артро-Актив питающий (Россия). Он состоит из хондропротекторов: хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат, ацетил глюкозамин. Применяется при остеоартрозе, остеохондрозе позвоночника, травмах суставов в посттравматическом периоде. Крем-бальзам замедляет прогрессирование остеоартроза и остеохондроза, стимулирует процессы восстановления суставного хряща, предотвращает дальнейшее разрушение хрящевой ткани, активизирует кровообращение в области пораженного сустава, нормализует выработку внутрисуставной жидкости. Артро-Актив наносят на кожу в области проблемного сустава. В течение 2–3 мин он полностью впитывается и действует 10–12 ч. Для полноценного лечения остеоартроза необходимо применять крем-бальзам регулярно 2 раза в день в течение 2–3 мес.
Бальзам для суставов Астин. Его втирают 2–3 раза в день в область больного сустава. В состав бальзама входят микроводоросль Гематококкус, аминокислоты, комплекс витаминов. Микроводоросль содержит целебное вещество астаксантин.
Сустамар (Финляндия) – биологически активная добавка. Обладает хондропротекторным, противовоспалительным, болеутоляющим и антиаллергическим действием. Препарат высокоэффективен в профилактике и комплексной терапии остеоартрозов, артритов, остеохондрозов, ревматоидных артритов. В состав сустамара входит карбонат кальция, новозеландский губчатый моллюск, экстракт хряща акулы, оксид магния, витамины Е и D3, экстракт корня имбиря.
Из народных методов лечения можно предложить втирание. Для этого готовят смесь: по 1 столовой ложке порошка горчицы, растительного масла и меда. Все это тщательно перемешивают и втирают в область больного сустава на 2 ч, затем смывают теплой водой. Процедуру следует осуществлять ежедневно. Можно рекомендовать применение компресса из полужидкой овсяной каши. Температура каши должна быть высока настолько, насколько ее может терпеть пациент. Накладывают овсяную кашу в горячем виде на чистую хлопчатобумажную салфетку и этим оборачивают больной сустав, сверху накладывают целлофан и закутывают шерстяной тканью. Выдерживают такой компресс не менее часа, после чего сустав протирают влажной салфеткой. Эту процедуру повторяют ежедневно в течение 10 дней.
При лечении коленного сустава можно рекомендовать магнитоэластичный наколенник. Он предназначен для лечения магнитным полем воспалительных процессов и снятия болевого синдрома при артрозе коленного сустава, артралгии, ревматоидном артрите. Наколенник состоит из шести эластомагнитов, обращенных магнитной стороной к телу. В центре имеется вырез для надколенника. Магнитоэластичный наколенник накладывается на коленную область таким образом, чтобы коленная чашечка (надколенник) оказалась в специальном вырезе. Повязка закрепляется ремешками и пряжками. Длительность процедуры варьируется от 30–50 мин до 3 ч. Курс лечения составляет от 6 до 15 процедур. По мере улучшения самочувствия пациента длительность процедур сокращается и увеличивается интервал между ними. Магнитоэластичный наколенник можно применять с другими физиотерапевтическими процедурами или медикаментозными средствами.
Для уменьшения нагрузки на сустав применяют различные фиксаторы. Зачастую гипсовая повязка является основным фиксирующим средством. Следует помнить, что длительная жесткая иммобилизация, кроме чувства дискомфорта в фиксированной конечности, приводит к появлению контрактур суставов, которые в последующем требуют длительной разработки. Поэтому предпочтительнее использовать ортезы. Их применение дает возможность разгрузить поврежденный сустав, ограничить объем движений, обеспечить покой суставу и начать раннюю функциональную реабилитацию, что позволит сократить сроки восстановления функции, сохраняя при этом общую двигательную активность. В настоящее время существует большое количество видов ортезов, которые имеют сходные конструкции, но различаются составом и качеством применяемых материалов, исполнением и стоимостью. При производстве ортезов используют неопрен (мелкопористую термоизолирующую резину), аэропрен (мягкий, воздухопроницаемый неопрен, имеющий по всей поверхности перфорационные отверстия) и керамик (выполнен из эластичной нити, обработанной керамической пылью в ультрафиолетовом свете). Ортезы сконструированы таким образом, что при надевании плотно охватывают сустав, имитируя суставную сумку, разгружают и предотвращают ее повреждение, тем самым стабилизируя сустав. В зависимости от применяемого в конструкции материала и стабилизирующих элементов ортезы могут обеспечивать легкую, умеренную, полужесткую или жесткую фиксации поврежденного сустава в функционально выгодном положении.
Все эти лекарственные и физиотерапевтические методы лечения наиболее результативны в начальной стадии заболевания. В более поздних стадиях, когда имеются выраженные деструктивные изменения в суставе (это можно оценить по рентгеновским снимкам или с помощью артроскопа), консервативное лечение малоэффективно. В таком случае приходится прибегать к хирургическому лечению. Оно сводится к замене пораженного сустава на искусственный.
Ревматоидный артрит. Для этого заболевания характерны прогрессирующие эрозивно-деструктивные изменения в суставах, приводящие к ранней инвалидности. Отмечается утренняя скованность, артрит трех и более суставов. Лечение ревматоидного артрита основано на применении комбинации нестероидных противовоспалительных средств – диклофенака, лорноксикама, напроксена, трамадола, а также глюкокортикостероидов и антиревматических препаратов – метотрексата, лефлунамида.
