В чем причина энуреза?
Среди причин энуреза называют наследственность, незрелость нервной системы, маленький мочевой пузырь, неспособность в ночное время осознать потребность в мочеиспускании, очень глубокий сон, некоторые заболевания, чувствительность к пищевым продуктам, эмоциональные причины, влияние среды и впечатления раннего детства. (Достоверно установлена связь с энурезом лишь части этих факторов.) Все они рассматриваются далее. Не всегда возможно сказать наверняка, какой из них стал основной причиной энуреза у данного ребенка.
Наследственность
Это, пожалуй, самый значимый фактор в развитии энуреза. У детей, родители которых страдали ночным недержанием мочи, та же проблема наблюдается значительно чаще. Лишь 15 % всех детей имеют энурез, однако среди тех, у кого болел один из родителей, этот показатель возрастает почти до 50 %, а если оба – то до 75 %. Неизвестно, какие именно наследуемые особенности вызывают энурез. Возможно, к ним относится один или несколько факторов из описываемых далее, например маленький мочевой пузырь.
Незрелость нервной системы
Ребенок не способен контролировать мочеиспускание, пока часть его нервной системы, управляющая мочевым пузырем, не достигнет определенной степени зрелости. Младенец не осознает наполненности мочевого пузыря и необходимости облегчиться. Опорожнение происходит при необходимости благодаря рефлекторному сокращению мышц. В какой-то момент между полутора и двумя с половиной годами ребенок начинает чувствовать, когда его мочевой пузырь полон. Он может бросить игру, почувствовав это, и выражение его лица свидетельствует, что он понимает, что сейчас произойдет. Если в это время его приучают к горшку, он сумеет вовремя добраться до него и сесть. Однако на этом этапе развития ребенок пока не способен останавливать мочеиспускание. Это умение разовьется в течение последующего года. К трем или четырем годам малыш может мочиться по желанию, даже если мочевой пузырь еще не полон, и прерывать уже начавшийся процесс. Ребенок заходит в туалет перед выходом из дома, не испытывая настоятельной потребности пописать, и останавливает себя, почувствовав, что вот-вот «намочит штанишки». При этом уровне зрелости он физически способен всю ночь оставаться сухим. Если «мокрые ночи» продолжаются, значит, причина в другом.
Большинство детей перестают писаться в постель к четырем годам, хотя, разумеется, каждый развивается по-своему. С двух до четырех с половиной лет мочевой пузырь ребенка значительно увеличивается, и обходиться всю ночь без горшка становится проще. У отдельных малышей еще до первого дня рождения начинает получаться оставаться сухими всю ночь. К двум с половиной годам это удается примерно половине детей, а к трем годам – трем четвертям. «Замедленное созревание» часто объявляется причиной энуреза, однако, если ребенку пять лет или больше, она отпадает. Малыш, умеющий пользоваться туалетом в дневное время, способен понять, что вот-вот начнет писать, и отложить процесс, пока не доберется до уборной или пока его мочевой пузырь не перестанет сокращаться и позыв к мочеиспусканию не пройдет. Если хотя бы иногда у него бывают «сухие ночи», значит, ему по силам проснуться и сделать то, что нужно.
Маленький мочевой пузырь
Многие дети с энурезом в дневные часы мочатся чаще сверстников и меньшими порциями. Напрашивается вывод, что у них маленький мочевой пузырь. Однако при обследовании под наркозом чаще всего оказывается, что он нормального размера. Он просто начинает сокращаться раньше времени, и ребенку кажется, что мочевой пузырь полон. Более того, преждевременные сокращения бывают очень сильными, и ночью это может привести к мочеиспусканию в постели. На основании этих наблюдений были выработаны методы «тренировки мочевого пузыря», описанные далее в этой главе.
Неспособность ночью осознать нужду
Ребенок, который мочится в постель, возможно, еще не научился воспринимать ощущение полного мочевого пузыря или неполного, но уже сокращающегося, как достаточно важный сигнал, чтобы полностью пробудиться. Из главы 2, посвященной стадиям сна, вы знаете, что любого человека гораздо эффективнее будят важные для него стимулы (например, для вас это может быть плач младенца), чем малозначительные (скажем, чириканье птиц или шум ветра). Мы каким-то образом улавливаем эту разницу даже во сне. Ваш ребенок тоже должен овладеть этим искусством. В противном случае он не будет считать ощущение скорого мочеиспускания достаточно важным сигналом, чтобы проснуться и удерживать позыв, пока либо не пройдет нужда, либо он не доберется до туалета. Он не проснется и обмочится. Методы выработки условного рефлекса и коррекции поведения как раз и приучают ребенка уделять этим сигналам пристальное внимание.
Глубина сна
Лабораторные эксперименты показали, что во время сновидений мочеиспускания не происходит. Если ребенок просыпается в мокрой постели и пересказывает сон, связанный с водой, это не значит, что он описался из-за сна. Скорее, сначала он обмочился, а уж потом ощущение мокрой простыни и пижамы вызвало сон.
Родители многих детей с энурезом говорят, что ребенок спит необычайно крепко и что его очень трудно разбудить. Скорее всего, это ложное впечатление. Просто родители пытаются разбудить малыша и сводить его на горшок перед тем, как сами лягут спать, то есть как раз в то время, когда его сон особенно глубок – в первые часы ночи. Сон детей с энурезом не является аномально крепким, однако он, возможно, демонстрирует наиболее глубокий вариант нормы. Родители этих детей почти никогда не характеризуют их сон как «поверхностный».
Чаще всего мочеиспускание в постели случается в первой трети ночи, во время или сразу же после пробуждения от медленного сна, что отчасти роднит его с нарушениями, вызванными частичным бодрствованием (см. главу 13). Может показаться, что ночное недержание происходит в состоянии спутанности сознания при неполном пробуждении от глубокого сна (даже если во всем остальном частичное бодрствование может быть совершенно нормальным). Действительно, иногда мочеиспускание сопровождает приступ ночного страха, размахивания руками или хождения во сне. Однако у большей части детей, имеющих и энурез, и проявления спутанности сознания, то и другое происходит не одновременно и даже необязательно в одну ночь. Более того, ночное недержание чаще всего проявляет себя во время пробуждений после весьма поверхностного медленного сна, когда лунатизм и ночные страхи исключены. Известно, впрочем, что у некоторых детей с энурезом мочевой пузырь сильнее сокращается во время медленного сна, а не быстрого. Возможно, эти сокращения иногда провоцируют частичное бодрствование, а иногда, в другие моменты, мочеиспускание в постели.
Заболевания
В основном эта глава посвящена так называемому «функциональному» энурезу, то есть не вызванному никаким заболеванием. Чаще всего энурез имеет именно функциональную природу, но нельзя сходу отвергать возможность того, что у вашего ребенка он спровоцирован нарушениями медицинского характера. Каждый ребенок с энурезом пяти лет и старше должен пройти всестороннее медицинское обследование, прежде чем приступать к программе поведенческой коррекции. Это позволяет как исключить причины медицинского характера, так и выявить возможные сопутствующие проблемы. Нужен также анализ мочи на наличие инфекции. Дефекты мочевыводящих путей и определенные неврологические заболевания иногда могут приводить к энурезу, но в этих случаях, как и при инфекции мочевых путей, обычно наблюдаются другие симптомы, проявляющиеся днем: капельное выделение мочи, дневное недержание, частые сильные позывы к мочеиспусканию, частое или болезненное мочеиспускание. Вы или ребенок заметите их, и педиатр обязательно обратит на них внимание. Инфекции мочевыводящих путей обычно не приводят к энурезу, но чаще встречаются у энурезных детей, особенно девочек, и, разумеется, должны быть вылечены.
Бывает, ребенок начинает мочиться в постель после многих месяцев «сухих ночей». Это состояние называют вторичным энурезом в отличие от первичного, при котором у ребенка никогда не было длительных периодов без ночного недержания. Вторичный энурез чаще вызывается проблемами медицинского характера. Но если эти проблемы удается устранить, то ребенок с вторичным энурезом прекрасно откликается на те же самые методы коррекции, что используются при лечении первичного энуреза.
Чувствительность к пищевым продуктам
В последние годы наблюдается огромный интерес к теме чувствительности к пищевым продуктам как причины многих нарушений у детей, в том числе энуреза. Имеются данные о снижении частоты ночного недержания после исключения из рациона ребенка определенных продуктов. Некоторые продукты действительно могут раздражать мочевой пузырь детей, усиливая его сокращения и снижая наполняемость, но точного подтверждения этой гипотезы нет. В любом случае лишь очень немногие дети хоть как-то реагируют на изменение рациона.
Эмоциональные факторы
Ночное недержание мочи несколько чаще наблюдается у детей с проблемным эмоциональным состоянием. К счастью, эмоциональные нарушения вызывают лишь малую часть случаев энуреза, и подавляющее большинство детей с этим нарушением поддаются поведенческой коррекции. Скорее, сопутствующие эмоциональные проблемы являются следствием энуреза, а не его причиной.
Среда и опыт раннего детства
Ранние переживания ребенка могут мешать ему оставаться сухим ночью, когда это становится возрастной нормой. Например, исследования выявили несколько бо?льшую частоту энуреза у детей, средних по возрасту в семье, живущих в малообеспеченных семьях, в раннем детстве перенесших сильный стресс, например развод родителей, или серьезное заболевание. Особенно вреден стресс на третьем году жизни, когда многих маленьких американцев приучают к горшку. Если малыша при этом наказывают, риск развития энуреза также возрастает. Однако выявленные различия невелики. Если ваш ребенок мочится в постель, успокойтесь: это не значит, что вы плохой родитель или что-то упустили. Если домашняя ситуация на раннем этапе развития ребенка как-то и повлияла, то лишь в очень незначительной степени.
