Что происходит во время ночного апноэ
На практике врачи давно знакомы с апноэ, но лишь с появлением в 1970-х гг. лабораторий по изучению сна стало ясно, насколько это распространенное явление. Эта проблема характерна для мужчин старше 40 лет и женщин после менопаузы, но мучает и великое множество детей. К сожалению, апноэ сна у детей почти не уделялось внимания, возможно потому, что дневные симптомы этого нарушения в детском возрасте менее очевидны, чем у взрослых. Да и основная масса пациентов в центрах лечения нарушений сна – взрослые.
Слово «апноэ» означает «отсутствие дыхания». Когда ребенок с ночным апноэ спит, его верхние дыхательные пути регулярно сужаются или перекрываются на 8–10 секунд (почему это происходит, объясняется далее). Возникает обструкция – нарушение проходимости дыхательных путей, – и воздух почти или совершенно не проникает в легкие, как бы ребенок ни старался сделать вдох. Специалисты по нарушениям сна проводят различие между «обструктивным апноэ» и «резистентностью верхних дыхательных путей», однако фактически разница лишь в степени обструкции, то есть в том, перекрывается ли дыхание полностью или частично. Во избежание лишних сложностей я называю все проявления этого нарушения ночным апноэ.
Ночное апноэ плохо не только регулярным недостатком кислорода, но и необходимостью частично просыпаться, чтобы восстановить дыхание. В зависимости от тяжести состояния это может происходить до нескольких сот раз за ночь. При столь частых помехах нормальный сон невозможен. (Зачастую эти пробуждения настолько неполные и краткие, что их можно зафиксировать только с помощью лабораторного оборудования, но сну они мешают очень сильно.)
Если во время обструкции сколько-то воздуха все-таки проходит через дыхательные пути, спящий храпит. Ничтожно малый поток воздуха дает тихий тоненький присвист, чуть больший – громкое раскатистое всхрапывание, при еще большем потоке воздуха храп снова смягчается. При временной полной блокировке шума вообще не слышно, поскольку спящий не дышит. При сокращении поступления воздуха в легкие содержание кислорода в крови снижается до тех пор, пока (обычно на это нужно от 8 до 30 секунд) человек частично не проснется. Полубессознательно он корректирует состояние мышц языка и гортани, открывая верхние дыхательные пути, и делает несколько почти беспроблемных вдохов и выдохов. Если этому предшествовала полная блокировка дыхания, вдохи будут шумными, всхрапывающими. Таким образом, полная обструкция дыхательных путей выражается в чередовании периодов тишины и громкого храпа. При неполной обструкции, характеризующейся непрерывным храпом в период все большего снижения частоты и глубины дыхания (гипопноэ), чередуется громкий и тихий храп. Несколько нормальных вдохов восстанавливают уровень кислорода в крови, больной снова засыпает (не заметив, что просыпался), и все повторяется. Сон, постоянно нарушаемый усилиями по поддержанию дыхания, становится нездоровым и беспокойным. В крайних проявлениях больные спят сидя или наклонившись вперед в попытке облегчить дыхание.
При апноэ сна проходимость дыхательных путей нарушается у задней стенки гортани позади корня языка. Стенки гортани в этом месте довольно слабы, и если они схлопываются и язык проваливается назад, то ход воздуха перекрывается. В состоянии бодрствования мы этого не допускаем, выдвигая язык вперед и напрягая гортань, насколько это необходимо, чтобы дыхание не прерывалось. Но во сне эта способность отчасти теряется, поэтому даже люди, не испытывающие проблем с дыханием в дневное время, могут страдать апноэ ночью.
В некоторых случаях вероятность схлопывания стенок гортани повышается, например при аномальном сужении в верхней части дыхательных путей, в носовых ходах или позади них, из-за чего человек очень тяжело дышит. Верхние дыхательные пути можно сравнить с соломинкой для коктейля, только через эту соломинку проходит воздух (см. рисунок приведенный ниже). Пока соломинка ровная и гибкая, вам легко дышать. Если же несколько раз перегнуть ее посередине, то стоит вдохнуть посильнее, и она в этом месте схлопывается. При медленном размеренном дыхании этого не происходит. Теперь пережмите пальцами верхнюю часть соломинки, сузив просвет. Чтобы получить глоток воздуха, вам потребуется вдохнуть сильнее обычного, что приводит к утягиванию ослабленной части соломинки. Происходит обструкция. Нечто подобное испытывает спящий ребенок с сужением верхних дыхательных путей, скажем, из-за увеличенных гланд или аденоидов. Чтобы получить достаточно воздуха, ему приходится дышать с усилием, но при этом слабая область в задней части глотки может схлопываться.
В отличие от взрослых, у детей с ночным апноэ почти не бывает полного перекрытия дыхательных путей. Ребенок дышит все время, но с трудом. Ему приходится стараться, чтобы воздух проник внутрь, и даже если он вдыхает его в достаточном объеме, сами эти лишние усилия мешают спать. Степень затрудненности дыхания бывает разной, и тяжесть состояния может меняться в течение ночи. В крайнем проявлении это резко выраженный синдром обструктивного апноэ сна. При слабо выраженном нарушении проходимости дыхательных путей ребенок все равно вынужден прилагать лишние усилия, чтобы вдохнуть: он дышит несколько натужно, зачастую с открытым ртом. Бывает тяжелое дыхание или периодические приступы негромкого храпа, перемежающиеся периодами еще большей затрудненности или более шумного храпа. Ребенку особенно трудно дышать, когда он спит на спине, поскольку при такой позе язык западает в гортань и перекрывает путь воздуху, а также во время быстрого сна, когда глубоко расслабляются мышцы головы и лица. В фазе медленного сна и при сне на боку дышать легче. Чаще всего самое беспроблемное дыхание наблюдается в период глубокого медленного сна в первые три или четыре часа ночного отдыха, а самое затрудненное – во второй половине ночи, характеризующейся самыми длинными и интенсивными сновидениями. Поэтому вы можете и не знать всего, если видите, как ребенок дышит только в начале ночи, перед тем, как вы сами ложитесь спать. Ведь вы никогда не наблюдаете за периодами самого трудного дыхания.
Раньше врачи не могли диагностировать ночное апноэ у детей, кроме самых тяжелых случаев, когда сверхусилия, требующиеся для дыхания, вкупе с низким содержанием кислорода в крови сказывались на сердечной деятельности и артериальном давлении. К счастью, у детей столь тяжелые осложнения наблюдаются крайне редко, в отличие от взрослых, и при такой серьезной обструкции дыхание явно затруднено даже при бодрствовании.
