Как мы помогли моим пациентам
Итак, мы познакомились с разными проявлениями ночных пробуждений и узнали, как их воспринимать и предупреждать. Теперь вернемся к примерам, которыми открывалась эта глава, и узнаем, как были решены описанные проблемы.
Четырехлетняя Марси в начале ночи разговаривала во сне и металась в кровати. По большому счету у нее и не было проблем, но родители переживали из-за ее беспокойного сна и хотели знать наверняка, нужно ли с этим что-то делать. Я объяснил, что поведение Марси совершенно нормально, что это попросту элемент смены циклов сна, и они успокоились. Никакие меры не потребовались.
Полуторагодовалая Лиза легко засыпала в своей кроватке с соской-пустышкой во рту, но через несколько часов вроде бы просыпалась, плача и отмахиваясь от чего-то. Она не выглядела испуганной, скорее, ей было неуютно или не по себе. Когда мать или отец брали ее на руки и пытались укачать, это не помогало, от пустышки она тоже отказывалась. Наоборот, еще сильнее отмахивалась, выгибалась дугой и брыкалась. Родители пробовали и будить ее, и разговаривать с ней, и трясти ее, изредка даже прикладывали холодный компресс или кричали на нее. Проходило от десяти минут до получаса, и Лиза начинала успокаиваться, потягивалась, зевала, и родители могли окончательно разбудить ее и убедиться, что она в норме. Тут она брала соску, засыпала и спала обычно до утра. Родители еще несколько раз слышали, как она возится, но подходить к ней приходилось только в случаях, когда она не могла найти пустышку.
Я объяснил родителям Лизы, что в эти периоды она не вполне бодрствует, что ей не страшно и ничего у нее не болит. В противном случае ей хотелось бы, чтобы ее взяли на руки и нянчили. Я посоветовал присматривать за ней во время приступов, но больше ничего не делать до тех пор, пока она не проснется и не даст понять со всей определенностью, что ей что-то нужно. Как только плач прекратится, ее можно уложить и укрыть, но совершенно незачем полностью будить или возвращать ей соску, если Лиза ее не хватилась. Вскоре родители привыкли к бездействию во время проявлений спутанности сознания у Лизы и уже не чувствовали себя без вины виноватыми.
Кроме того, я рекомендовал сразу же отучить Лизу засыпать с пустышкой. Она гораздо лучше большинства сверстников приспособилась подбирать ее среди ночи, но все-таки вынуждена была подходить к состоянию бодрствования ближе, чем нужно, чтобы отыскать ее. Скорее всего, эта необходимость способствовала частичным пробуждениям. Спустя три ночи Лиза привыкла спать без соски и даже перестала просить ее во время укладывания.
Родители почти сразу заметили улучшения. Частичные пробуждения стали короче, и Лиза после них стала тут же засыпать, поскольку ее перестали будить. Ко второй неделе частичные пробуждения утратили проблемный характер. Если они и случались, то слабо выраженные (Лиза немного извивалась и взмахивала руками), и заходить в ее комнату стало незачем. Большую часть ночей мама с папой и не знали, просыпалась ли она. Прошло еще несколько недель, и частичные пробуждения пропали совсем.
Ною, в активное время суток жизнерадостному и послушному мальчику, было почти три года, и весь последний год он часто просыпался ночью. Укладывали его в полвосьмого вечера, и он всякий раз упирался, убегал, требовал еще сказочку и убегал снова. Было уже довольно поздно – не меньше девяти или десяти часов вечера, – когда он, наконец, оставался в постели и легко засыпал. Однако часа через два-три он начинал бормотать и ворочаться, потом вскрикивал, заливался слезами и сильно потел. Он бешено извивался, перекатывался и размахивал руками, наматывая на себя простыню и ударяясь о стену. Выглядел он при этом ошарашенным – как говорили его родители, «не в себе». Иногда он произносил нечто осмысленное: «Нет, не хочу», «Уходи», – но большую часть того, что он говорил, было невозможно разобрать. Родители были в смятении, поскольку не могли успокоить его. Казалось, он не узнавал их, отпихивал, и порой это их злило.
Они все равно продолжали окликать и трясти его, пока приступ не заканчивался (через 15–20 минут). Тогда он расслаблялся, потягивался, зевал и начинал засыпать. Иногда через час или два приступ повторялся, но почти всегда оказывался короче и слабее. Остаток ночи проходил спокойно. Незадолго до обращения ко мне родители Ноя попробовали отменить его дневной сон, рассчитывая, что это сделает ночной крепче, но добились противоположного.
Частичные бодрствования Ноя были похожи на Лизины, но интенсивнее. Он был крупнее, мог сильнее ударить, а неспособность отвечать и связно говорить в возрасте почти трех лет производила более странное и пугающее впечатление, чем аналогичное поведение ребенка помладше. Я рассказал родителям Ноя о частичном пробуждении и дал им тот же совет, что и родителям Лизы: не подходить близко и дать ребенку заснуть, не донимая вопросами. Однако я рекомендовал им во время приступа находиться у него в комнате и следить, чтобы он не ушибся. Понимая, что происходит, они не испытывали прежней растерянности и не обижались, что Ной словно бы встречает в штыки их помощь.
Было и над чем поработать. У меня создалось впечатление, что Ною не хватает сна. Он засыпал слишком поздно, по крайней мере иногда, и отмена дневного «тихого часа» не улучшила ситуацию. Переутомление повышало риск пробуждения со спутанным сознанием. Меня также беспокоили его упорные попытки всякий раз находить новые способы избежать укладывания, поскольку я подозревал, что он пытается продолжить их, начиная просыпаться, что усугубляет проблему.
По моему совету родители вернули Ною дневной сон, а вечернее укладывание назначили на более поздний – но строго соблюдаемый – час. В 20.45 они читали ему сказку, а в 21.00 желали спокойной ночи и уходили. Я научил их устанавливать границы дозволенного и прививать новые правила поведения (см. главу 5). Мы решили, что, когда Ной начнет засыпать легко и быстро, укладывание можно будет сдвинуть назад.
Родители Ноя во всем добились успеха. Его стало легко укладывать (и вскоре он начал ложиться на полчаса раньше), он быстро засыпал. Кроме того, Ной снова отдыхал днем и теперь получал достаточно сна по регулярному и стабильному расписанию. Проверка границ на прочность прекратилась. Когда же он просыпался ночью, родители уже не перегружали его нервную систему своим вмешательством. Ночные частичные бодрствования Ноя стали значительно реже и спокойнее, а в течение следующего месяца и вовсе ушли в прошлое.
У восьмилетнего Кристофера проблемные пробуждения среди ночи наблюдались почти два года. Все началось через два месяца после смерти отца и их с матерью переезда. Он стал два-три раза в неделю ходить во сне – спокойно и тихо, не плакал, ничего не говорил и не проявлял признаков возбуждения. Лицо у него делалось, по словам мамы, «чудно?е», и он не всегда отвечал на ее вопросы. Обычно он, судя по всему, бродил бесцельно, но иногда создавалось впечатление, словно он что-то ищет. Мать он, казалось, не узнавал, но разрешал ей отвести себя в комнату и уложить, как правило, после захода в туалет. Дважды он написал в своей комнате – в мусорную корзину и в выдвижной ящик. Еще два раза вышел из дома, и обратно его привели соседи. Так продолжалось около года, в течение которого выдалось несколько периодов особого стресса: сначала мама на две недели была госпитализирована из-за операции, затем вышла замуж, и семья снова переехала.
Мать забеременела. Незадолго до рождения младшей сестры ночные приступы Кристофера изменились. Теперь они случались несколько раз за ночь и протекали иначе. Примерно через час после отхода ко сну Кристофер внезапно садился в постели и коротко вскрикивал с испуганным видом. Он не реагировал на мать, не позволял к себе прикоснуться, всякий раз бормотал что-то бессвязное. Через несколько минут успокаивался, и его можно было принудить снова лечь, после чего он быстро засыпал. И так каждый час. После третьего раза он мог отправиться бродить по дому, как делал раньше, но уже в возбужденном состоянии. Мать и отчим не понимали, почему это происходит, а постоянные помехи собственному сну отталкивали и озлобляли их.
Кристофер был тихим милым мальчиком, но напряженным и тревожным. Я узнал, что и покойный отец, и отчим у него алкоголики и в семье случаются проявления агрессии. Он злился на окружающих, но боялся выдать свои чувства. Его пугало полное отсутствие контроля над тем, что происходит в его жизни, и чрезвычайно угнетала неспособность взрослых держать себя в руках. Он тратил уйму энергии на жесткий самоконтроль из страха, что проявление чувств еще больше разозлит старших и его сильнее накажут.
И Кристофер, и его мать нуждались в психотерапии и начали проходить ее раздельно по моей рекомендации. Тем временем я объяснил матери и отчиму характер его ночных пробуждений, чтобы они перестали на него сердиться. А чтобы он больше не мог выйти во сне из дома, я посоветовал установить на двери задвижку на недоступной для него высоте.
Поскольку Кристофер мог навредить себе во время снохождения, а мать и отчим пока не были готовы вести себя правильно, я выписал лекарство, чтобы справиться с его частичными бодрствованиями хотя бы на первое время, пока психотерапия не принесет плоды. Маленькая доза клоназепама перед сном помогла решить проблему почти полностью. В кабинете психотерапевта мальчик смог выразить свои страхи и переживания в располагающей обстановке и без риска, пока мама училась слушать его, сочувствуя, а не осуждая. Кристофер стал счастливее, расслабился, меньше боялся.
Через полгода благодаря психотерапии Кристофер и его мать достигли серьезного прогресса, напряжение дома пошло на спад, и постепенно мы отменили лекарство. Бодрствования со спутанным сознанием отчасти возобновились, но в мягкой форме. Если Кристофер и ходил во сне, то спокойно, и чаще вообще не поднимался с постели, а только садился, и уже не кричал, а тихонько разговаривал. Все это случалось гораздо реже, никогда не повторялось несколько раз за одну ночь, а мать теперь знала, как реагировать, не сердясь на него. В последующие месяцы частота приступов еще больше пошла на спад, и когда мальчику исполнилось девять лет, они случались уже очень редко.
Ночные бодрствования Марии были еще более бурными, чем у Кристофера, и представляли собой нечто среднее между возбужденным, агрессивным снохождением и полномасштабным приступом ночного страха. К 12-летнему возрасту Мария испытывала их уже больше трех лет. Примерно через полтора часа после засыпания она резко садилась с долгим гортанным криком, затем выпрыгивала из постели и дико металась, натыкаясь на стены и мебель, будто пытаясь вслепую выбраться из объятого пламенем помещения. Она могла упасть на пол и кататься, колотя руками и ногами. Порой выбегала как бешеная из своей комнаты и даже неслась вниз по лестнице.
Некоторые приступы Марии разделялись несколькими неделями, но, как правило, они случались один-два раза в неделю. Иногда она выглядела испуганной, иногда злой, обезумевшей, дезориентированной. Если близкие пытались остановить ее, она отпихивала их, когда с ней заговаривали, то отвечала словно бы со злобой: «Убирайся!», «Отстань!» Она предприняла одну или две неудачные попытки выйти из дома. Некоторые приступы протекали спокойнее: Мария сидела в постели и говорила почти без признаков взвинченности. Мать заметила, что, если любым способом потревожить ее сон в интервале между часом и полутора после засыпания, это провоцирует приступ, и привыкла в это время не заходить к ней в комнату, даже если дочку нужно было укрыть. Иногда Мария ночевала в гостях у подружек, и все было нормально, но мать боялась возможного приступа в чужом доме.
В девятилетнем возрасте проявления спутанности сознания у Марии длились до получаса, но сейчас, когда ей было 12, чаще всего завершались через пять-десять минут. По окончании приступа она успокаивалась, просыпалась настолько, чтобы сходить в туалет, и снова засыпала. Часто родители разрешали ей провести остаток ночи у них в комнате. Иногда они утром обнаруживали, что она спит у них, но ни они, ни сама Мария не знали, когда она перешла. Девочка ничего не помнила о своих ночных приступах ни сразу после них, ни наутро.
Родители пытались проявлять понимание, но были слишком заняты спасением своего брака под руководством семейного консультанта. Незадолго до обращения ко мне Мария также начала посещать психотерапевта. Серьезных психологических проблем у нее не наблюдалось, вела она себя безупречно, по крайней мере, вне дома. Однако под благополучным фасадом скрывалась злость на родителей из-за тягостной обстановки в доме, отсутствия подлинной сердечности и заботы. Она не умела выражать свои чувства и боялась, что если выдаст себя, то сделает только хуже.
Мне удалось убедить родителей Марии, что у нее нет никаких физических нарушений – как у большинства детей, просыпающихся ночью со спутанным сознанием, – и что это распространенное явление. Их обрадовала возможность устранить приступы лекарствами, но, поскольку они были краткими и происходили только в начале ночи, когда родители еще не спали, мы решили обойтись без ежевечернего приема. Лекарство можно принять перед ночевкой в гостях или при усилении проявлений. Также я посоветовал, чтобы Мария всегда спала только в своей комнате. Если ей незачем станет переходить в другую комнату, а при пробуждении гадать, где она находится, некоторые причины частичных бодрствований исчезнут. Родители перегородили дверной проем своей комнаты стулом, чтобы сразу услышать, что она пытается войти, и проводить ее обратно.
Мы рассчитывали, что благодаря прогрессу Марии в психотерапии и избавлению от привычки досыпать в родительской комнате, а также решению самими родителями собственных проблем частичные бодрствования девочки со временем станут реже и слабее. Действительно, за несколько месяцев они существенно сократились.
Дэвиду на момент нашей встречи было 17. За восемь лет до этого его родители развелись и создали новые семьи. Еще до распада семьи Дэвид часто говорил во сне. Этим его частичные бодрствования ограничивались вплоть до 12 лет, когда отец женился вторично. После этого проявления спутанности сознания приняли проблемный характер. Примерно раз в месяц около полуночи Дэвид внезапно срывался с постели и начинал кричать. Мать, входя к нему в комнату, видела, что он стоит, ошарашенный, – по ее словам, «словно ждет, что с ним сейчас что-то случится». Он не выглядел по-настоящему испуганным, хотя временами бормотал нечто вроде «я до него доберусь».
Когда Дэвиду было 15, мать тоже вышла замуж, и его частичные пробуждения стали проходить тяжелее. Теперь они начинались воплем, от которого кровь стыла в жилах. Дэвид выскакивал из кровати и носился, опрокидывая мебель, будто за ним гнались. Теперь уже он выглядел перепуганным. Несколько раз он получал царапины и синяки, однажды разбил оконное стекло и рассадил руку, а в другой раз опасно высунулся из окна своей комнаты на втором этаже. По окончании приступа он всякий раз просыпался полностью и очень смущался, обнаружив, что стоит посреди разгромленной комнаты под взглядами потрясенных домочадцев.
Родители Дэвида говорили, что у него «огромное самообладание», что он «всегда все держит в себе» и «слишком хорошо со всем справляется». В школе он учился вполсилы. Мне он показался приятным в общении и контактным, но несколько подавленным. Он не отмалчивался и, как оказалось, очень неплохо умел делиться своими переживаниями, хотя, очевидно, сам не осознавал многое из того, что его тяготило. Особенно это касалось горечи и злости.
Частичные бодрствования Дэвида были нечастыми, но настолько бурными, что можно было опасаться серьезной травмы. В моей практике попадались подростки, выпрыгивавшие во время подобных приступов из окон. Я назначил Дэвиду регулярный прием лекарства, которое заблокировало проявления спутанности сознания. Но это было симптоматическое лечение с единственной целью – обезопасить парня. Нужно было, чтобы он спокойно спал без лекарств. Даже без учета проблемного сна его умеренная депрессия, подавленная злость и недостаточная успеваемость требовали внимания. Поэтому я рекомендовал курс психотерапии.
Дэвид и его семья последовали этому совету, и лечение дало замечательные результаты. Через некоторое время он освободился от своей скорлупы и стал гораздо жизнерадостнее и успешнее в учебе. Через несколько месяцев мы решили отменить прием лекарства. Из-за потенциальной опасности частичных бодрствований Дэвида я медленно снижал дозу, всякий раз внимательно следя за возможными рецидивами. К моменту поступления в колледж он уже несколько месяцев вообще не принимал лекарство, но по моему предложению родственники договорились с его соседом по общежитию, чтобы он сообщал им о любой странности во время сна. Прием лекарства всегда можно возобновить, если в этом возникнет надобность.
