Человечество сталкивается с проблемой энуреза и ищет способы ее решения на протяжении всей своей истории. В наши дни существуют гуманные и деликатные методы, но в прошлом применялись весьма спорные средства. К 77 г. н. э. относится рекомендация Плиния Старшего употреблять эликсир из «вареных мышей». Византийские рецепты включали ароматный напиток на основе заячьих тестикул. В XIX и XX вв. предлагался целый арсенал чудодейственных отваров и настоек, в большинстве своем не более эффективных, чем цветки нивяника белого, рекомендуемого несколькими столетиями ранее. Были опробованы и особые ритуалы. Например, в племени навахо детей с энурезом ставили голыми с раздвинутыми ногами над подожженным гнездом чибиса, ласточки или козодоя.
Некоторые родители, подобно маме и папе Антонио, совершают вечную ошибку – пытаются положить конец ночному недержанию, наказывая, насмехаясь и пристыжая. Это не просто бесполезно, но и грозит затянуть или усугубить проблему, а ребенка заставляет страдать. Вот как описывает нравственную дилемму Джордж Оруэлл, один из самых знаменитых людей с энурезом, не скрывавших своего опыта:
Я знал, что мочиться в постель: (а) грешно и (б) никак от меня не зависит. Второй факт я осознал сам, первый просто принял на веру. Выходит, можно согрешить, не сознавая этого, не желая этого и не имея возможности этого избежать.
Вы сами и ваш ребенок наверняка будете рады узнать, что большинство детей с энурезом могут научиться гораздо реже мочиться в постель, а многие и совершенно избавиться от этой проблемы. Но прежде чем приступать к программе лечения, нужно понять, что оно потребует терпения, настойчивости и союзничества всей семьи. Прогресс бывает очень медленным, возможны рецидивы. Поведенческие методы лечения основаны на методичности и приносят результаты только при желании и готовности как родителей, так и ребенка мириться с некоторыми временными неудобствами. Без полнейшей вашей самоотдачи ребенок не перестанет мочиться в постель, но и вы не заставите его прилагать усилия, если он в этом не заинтересован и не понимает, как работает программа и почему она именно такая.
Первым делом вы должны объяснить ребенку (заодно напомнив самим себе), как устроена мочевыделительная система, что нужно делать, чтобы не описаться, и какую цель преследуют методы, к которым вы собираетесь прибегнуть. Ниже вы найдете общие сведения и иллюстрации, которые помогут вам рассказать ребенку, как он писает. Возможно, и вы узнаете нечто новое. Насколько подробным будет ваш рассказ, зависит от возраста и интереса ребенка, язык изложения также должен быть таким, чтобы он вас понял. Малыш должен усвоить, что его мочевой пузырь постоянно наполняется и периодически опорожняется, что сокращения мочевого пузыря и автоматическое (рефлекторное) раскрытие мышц внутреннего сфинктера ощущаются как необходимость срочно помочиться («нужно на горшок»). Следовательно, слабая мышца внешнего сфинктера – единственное, что позволяет ему оставаться сухим, пока он не дойдет до туалета или пока мочевой пузырь не перестанет сокращаться и внутренний сфинктер вновь не закроется. Чем больше мочи может вместить мочевой пузырь, прежде чем начать сокращаться, тем проще не описаться ночью. Чем сильнее становится внешний сфинктер, тем легче ребенку удерживаться от мочеиспускания достаточно долго, чтобы проснуться и пойти в туалет. На это и направлены тренировка мочевого пузыря и упражнения «старт/стоп».
Изучая предложенную картинку вместе с ребенком, воспользуйтесь этим текстом как руководством. С учетом возраста ребенка вы можете заменить некоторые термины, например «моча», словами, которыми пользуетесь с ним в обиходе, чтобы ему было понятнее.
Почки. Этот важный орган фильтрует кровь в нашем теле, очищая ее от всего ненужного. Отфильтрованная жидкость (содержащая ненужные вещества) становится мочой.
Мочеточник. Мягкая трубочка, по которой моча сочится из почек в мочевой пузырь.
Мочевой пузырь. Вместилище, где скапливается моча, фактически мешок из мышц особого рода. При заполнении он начинает сокращаться, то есть сжиматься, чтобы вытолкнуть из себя мочу. При этом ты испытываешь потребность сходить в туалет.
Мочеиспускательный канал. Короткая трубочка, по которой моча выходит [для мальчиков: через пенис] из тела наружу.
Внутренний сфинктер. (Многим детям понятнее, когда его называют «первой дверью».) Это тоже мышца, контролирующая поток мочи из мочевого пузыря, как пробка открывает и закрывает сток воды в ванне. Большую часть времени она рефлекторно сокращена, и сток мочи перекрыт. Когда ты идешь в туалет, эта мышца расслабляется и открывает проход для мочи. Кажется, что это происходит автоматически, но в действительности – по твоему желанию. Однако при переполненном мочевом пузыре, начинающем сокращаться в попытке опорожниться, эта дверь начинает открываться сама, независимо от твоего желания. При этом ты чувствуешь, что в туалет нужно сейчас же. Теперь единственное, что удерживает мочу в мочевом пузыре, – это «вторая дверь».
Внешний сфинктер («вторая дверь»). Это еще одна мышца, управляющая потоком мочи. Обычно она расслаблена, и проход открыт, поскольку закрытая первая дверь удерживает мочу в мочевом пузыре. Если первая дверь начинает открываться, а ты еще не добрался до туалета, тебе приходится закрывать вторую дверь, чтобы удержать мочу внутри, пока ты не будешь готов. Эта мышца не умеет работать автоматически, ею управляешь ты. Можно почувствовать, как она напрягается, когда ты борешься с желанием пописать или останавливаешь поток мочи, не закончив. Но эта мышца не очень сильная. Когда тебе ужасно хочется в туалет и ты не можешь быстро там оказаться, ей становится все труднее удерживать мочу внутри. Если укрепить эту мышцу, ей будет проще выполнять эту работу.
Когда ты выполняешь упражнения «старт/стоп» (начинаешь писать и останавливаешься раньше времени, снова начинаешь и останавливаешься, и так несколько раз), то укрепляешь эту мышцу, «вторую дверь», и учишься все лучше закрывать ее, даже если уже начал писать. Именно это тебе и нужно сделать ночью, когда ты спишь. Если твой мочевой пузырь начинает сокращаться и «первая дверь» приоткрывается, то нужно быстро и плотно закрыть «вторую дверь», чтобы хватило времени дойти до туалета. Выполняя эти упражнения, ты учишься делать это быстро, так что тебе даже не придется об этом думать. Если делать еще и упражнения на растяжение мочевого пузыря (проверяя, сколько времени и в каком количестве ты можешь удерживать мочу внутри), то ты не только усилишь мышцу «второй двери», но и научишь мочевой пузырь вмещать больше мочи, прежде чем начать сжиматься и опорожняться. Это тоже поможет тебе провести ночь, не описавшись.
Для лечения энуреза мы используем четыре основных метода, которые подробно рассматриваются далее: выработка навыка и принятие ответственности, тренировка мочевого пузыря, формирование рефлекса и медикаментозное лечение. Первые три относятся к поведенческой коррекции и могут применяться одновременно или последовательно. Многие семьи начинают с выработки навыка и тренировки мочевого пузыря, но если этого оказывается недостаточно, переходят к формированию рефлекса. Медикаментозное лечение проводится только под контролем врача и обычно назначается лишь в определенных случаях. Мы поговорим также о практике «поднимать» ребенка ночью на горшок и об изменении рациона.
Не ограничивайте потребление ребенком жидкости в течение дня – это бесполезно. Однако имеет смысл избегать слишком обильного питья после ужина и особенно перед укладыванием. Помните, что сначала обязательно нужно посетить врача. Не приступайте к лечебной программе, не убедившись, что у ребенка нет невылеченных заболеваний.
Прежде чем прибегнуть к любому из методов коррекции поведения, обсудите планы всей семьей. Важно, чтобы все были готовы в них участвовать. Нежелание любого домочадца делать свою часть работы или насмешки над ребенком помешают добиться успеха. Если раньше вы ругали или наказывали малыша за то, что он обмочился в постель, объясните ему: теперь вы знаете, что ошибались, и понимаете, что это не его вина. Убедите его в том, что хотите вместе с ним решить эту проблему и больше не чувствовать себя виноватым. Помните, он уже не младенец. Вы же не заставите спать в памперсах ребенка, которому исполнилось четыре года, тем более пять, прекрасно умеющего пользоваться туалетом днем. Он должен спать в нормальной кровати. Можете подложить водонепроницаемый мат под простыню, чтобы защитить матрас. Не вводите никаких ограничений из-за ночного недержания. Вам придется внимательно следить за собственным поведением. Даже при самых лучших намерениях родители порой неосознанно выражают неодобрение, видя, что энурез продолжается.
