Наиболее подвержены заболеванию недоношенные дети.
Этиология, патогенез. Возбудителем являются различные патогенные и условно-патогенныемикроорганизмы (стафилококк, сальмонелла, кишечная и синепюйная палочки, клебсиелла, протей,листерии и др.). Инфицирование плода и новорожденного может произойти в анте-, интра- и постнатальномпериодах. Большую роль играют острые и хронические инфекционные заболевания у матери, различныеакушерские вмешательства, длительный безводныйпериод, эндометрит, наличие других гнойно-воспалительных очагов у матери (гнойный мастит и др.).Предрасполагающими факторами являются внутриутробная гипоксия, внутричерепная родовая травма,незрелость новорожденного, повреждение кожи ново-'рожденного во время акушерских операций и такиеманипуляции, как интубация, катетеризация подключичных и пупочных вен и др. Большая роль вгенерализации процесса принадлежит вирусной инфекции. Входными воротами чаще бывают раневаяповерхность на коже, слизистых оболочках, пупочнаярана и пупочные сосуды, а также неповрежденнаякожа и слизистые оболочки верхних дыхательныхпутей, желудочно-кишечного тракта. При внутриутробном сепсисе очаг инфекции обычно локализуется вплаценте или каком-либо органе беременной. Нередковходные ворота и первичный септический очаг определить не удается.
Процесс может протекать по типу септицемии (восновном у недоношенных, ослабленных доношенных) или септикопиемии. Септицемия характеризуется интоксикацией организма без локальных гнойновоспалительных очагов, в то время как при септикопиемии выявляются пиемические очаги (абсцессы,флегмоны, остеомиелит, пневмонии деструктивноготипа с плевральными осложнениями, гнойный менингит, отит и др.). • '
Клиническая картина. Как правило, сепсису новорожденного протекает тяжело. Различают острое (в течение 3-6 нед), подострое (1,5-3 мес),затяжное (более 3 мес) и молниеносное течениеболезни. В зависимости от входных ворот инфекцииразличают пупочный, кожный, легочный, кишечный,отогенный сепсис.
Если септический процесс возникает в антенатальном периоде и ребенок уже рождается больным, егосостояние тяжелое: отмечаются срыгивание, рвота,повышение температуры, бледно-сероватая окраскакожи нередко с обширными дерматитами типа пемфигуса, геморрагическая сыпь, желтуха, отечность, эксикоз, увеличение печени и селезенки, большая первоначальная потеря массы тела, зеленоватая окраска плодных вод, или ребенок рождается мертвым. Сепсис,развившийся интра- и постнатально, чаще характеризуется постепенным началом заболевания — ухудшеTuieM""Q6mero состояния на первой или второй недележизни ребенка, бледностью кожи, срыгиванием, субфебрильноп температурой или даже гипотермией,значительной убылью, уплощением кривой массытела, увеличением продолжительности и усилениемвыраженности желтухи, геморрагическими явлениямина слизистых оболочках, пиодермией. Отмечаютсязадержка мумификации и отделения пупочного остатка, омфалит, длительная кровоточивость пупочнойраны с поздней эпнтелизацией, долго не отпадающаякровянистая корочка в центре пупка, симптом вторично вскрывшегося пупка, неустойчивый стул, интерстициальная пневмония и др. Усилению клиническихимптомов (снижение массы тела', ослабление физиологических рефлексов, адинамия, мышечная гипотония, беспокойство, срыгивание, стул со слизью изеленью, вздутие живота) нередко сопутствуют нарастающие изменения вокруг пупочных сосудов — отечность или пастозность брюшной стенки, гиперемиякожи над артериями, усиление сетки подкожныхвенозных сосудов, утолщение пупочной вены илиартерии, нарастание кровоточивости пупочной раны.Если при септицемии преобладают симптомы интоксикации со стороны ЦНС, нарушения дыхательной,сердечно-сосудистой систем, сдвиги в гомеостазе (декомпенсированный ацидоз), то септикопиемия характеризуется появлением различных пиемических очагов. Выделение возбудителя из крови ребенка являетсяценным, но необязательным диагностическим критерием. В периферической крови часто отмечаютсяанемия, нейтрофильный лейкоцитоз, нередко со сдвигами, лейкоцитарной формулы влево; в моче — преходящие альбуминурия, бактерио- и лейкоцитурия.
Диагноз основывается на признаках инфицирования в анте- и интранатальном периодах, наличиинескольких очагов инфекции, выраженности общихсимптомов, высевании гемокультуры, дисгаммаглобулинемии.
Дифференциальный диагноз проводят симмунодефицитами, внутриутробной инфекцией (цитомегалия, токсоплазмоз), острым лейкозом, тяжелымтечением при единичном гнойном очаге инфекции.
Лечение. Больные подлежат срочной госпитализации в специализированные отделения патологииноворожденных, при необходимости хирургическоговмешательства — в хирургические отделения (палаты)для новорожденных. Желательно вскармливание материнским молоком (грудь матери или сцеженноегрудное молоко через зонд, из соски). В периодевыраженного токсикоза, особенно при диспепсии,дыхательной недостаточности, общее количество молока в суточном рационе детей следует уменьшить на30-50% в течение 1-3 дней; можно перейти на дробноекормление или даже капельное введение молока черезсоску, зонд. Недостающее количество молока компенсируется жидкостью (0,9% раствор натрия хлорида,раствор Риигера, >5% раствор глюкозы внутрь) винтервалах между кормлениями; в тяжелых случаяхрастворы вводят парентерально.
У детей с повторными приступами асфиксии, рвотой, парезом кишечника перед введением грудногомолока или жидкости отсасывают слизь из верхнихдыхательных путей, промывают желудок. Применяютантибиотики с учетом чувствительности микрофлоры,выделенной из крови больного. Эффективны антибиотики . широкого спектра действия — полусинтетическиепенициллины: натриевая соль ампициллина по 100-200мг/кг • сут в/м в 4 приема;, ампиокс по 100-200 мг/кг сут также в 4 приема в/м; цепорин по 50-100 мг/кг сут в/м в 3-4 приема или в/в, линкомицина гидрохлорид по 20-30 мг/кг • сут в/м или в/в, гентамицинасульфат по 3-4 мг/кг сут в/м или в/в и др.Антибиотики чаще применяют парентерально (в/м, апри неблагоприятном течении сепсиса и угрожаемыхсостояниях — в/в). Неэффективность антибиотикатребует его замены. Длительность одного курса антибиотикотерапии в среднем 7-14 дней; волнообразное изатяжное течение болезни является показанием кназначению нескольких последовательных курсов, приэтом повторного введения одного и того же антибиоти-а следует избегать. Лечение продолжают до достижения стойкого терапевтического эффекта (от 2,5 до6 нед). При гнойном менингите антибиотики вводят в/м,в/в, эндолюмбалыю и интравентрикулярно в большихдозах.
Для дезинтоксикации назначают гемодез, реополиглюкин, 10% раствор глюкозы, плазму по 5-10 мл/кгв/в струйно, гипериммунные препараты направленного действия — антистафилококковый иммуноглобулин, антисинегнойный иммуноглобулин и др., заменные переливания свежей гепаринизированной крови,переливание плазмы — 15 мл/кг. Глюкокортикоидныегормоны применяют только при резко выраженнойинтоксикации в остром периоде заболевания или призатяжном течении — преднизолон в дозе 1-2 мг/кг •сут. Гнойный менингит, эмпиема плевры, абсцессы,острая деструкция 'легких являются противопоказаниями к назначению гормонов. При необходимостипроводят раннее хирургическое лечение.
Разовое количество жидкости при струйном введениине должно превышать 15-20 мл доношенным и 10 млнедоношенным детям; в/в капельное введение раствора новорожденным не должно занимать более 3-4 ч израсчета 30-40 мл/кг с частотой 6-12 капель в 1 мин.При необходимости постоянной инфузионной- терапии(эксикоз, резко выраженный кишечный синдром идр.) показана катетеризация вены (капельное введение 40-60 мл жидкости по 4-6 раз в сутки). Введениебольших количеств глюкозы следует сочетать с назначением инсулина (на 4-5 г сухой глюкозы 1 ЕДинсулина). При нарушениях гемодинамики рекомендуется регидратационная терапия (концентрированнаяили обычная плазма с одновременным введением 0,1 мл2,5% раствора пипольфена), перед началом которойвводят 0,1 мл 0,06% раствора коргликона. В целяхдегидратации используют лазикс — 1 мг/кг • сут в 23 приема (в/м или в/в); 15% раствор маннитола израсчета i г сухого вещества на 1 кг массы тела в сутки(в/в капельно) и др. Назначение диуретиков противопоказано при почечной недостаточности, анурии. Инфузионную терапию следует проводить под контролемпоказателей гомеостаза (кислотно-основное состояние,сахар крови, электролиты, гематокрит), ЭКГ, АД.
Детям с выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью (тахикардия, приступы цианоза, общийцианоз, увеличение печени и др.) вводят коргликон,строфантин (0,05% раствор по 0,05-0,1 мл в 10 мл 10%раствора глюкозы), дигоксин. Для снятия повышенной возбудимости показаны фенобарбитал, аминазини др. При язвенно-некротическом колите назначаютвнутрь бальзам Шостаковского, масло шиповника илиоблепихи по f/2 чайной ложки 2 раза в день. Прививки детям, перенесшим сепсис, разрешается проводитьне ранее чем через 6-12 мес после полного выздоровления по заключению консилиума врачей.
Прогноз серьезный, летальность достигает 10—20%. .
Профилактика: контроль за течением беременности, соблюдением женщиной режима, своевременное выявление заболеваний; профилактика интра- ипостнатального инфицирования.
Этиология, патогенез. Возбудителем являются различные патогенные и условно-патогенныемикроорганизмы (стафилококк, сальмонелла, кишечная и синепюйная палочки, клебсиелла, протей,листерии и др.). Инфицирование плода и новорожденного может произойти в анте-, интра- и постнатальномпериодах. Большую роль играют острые и хронические инфекционные заболевания у матери, различныеакушерские вмешательства, длительный безводныйпериод, эндометрит, наличие других гнойно-воспалительных очагов у матери (гнойный мастит и др.).Предрасполагающими факторами являются внутриутробная гипоксия, внутричерепная родовая травма,незрелость новорожденного, повреждение кожи ново-'рожденного во время акушерских операций и такиеманипуляции, как интубация, катетеризация подключичных и пупочных вен и др. Большая роль вгенерализации процесса принадлежит вирусной инфекции. Входными воротами чаще бывают раневаяповерхность на коже, слизистых оболочках, пупочнаярана и пупочные сосуды, а также неповрежденнаякожа и слизистые оболочки верхних дыхательныхпутей, желудочно-кишечного тракта. При внутриутробном сепсисе очаг инфекции обычно локализуется вплаценте или каком-либо органе беременной. Нередковходные ворота и первичный септический очаг определить не удается.
Процесс может протекать по типу септицемии (восновном у недоношенных, ослабленных доношенных) или септикопиемии. Септицемия характеризуется интоксикацией организма без локальных гнойновоспалительных очагов, в то время как при септикопиемии выявляются пиемические очаги (абсцессы,флегмоны, остеомиелит, пневмонии деструктивноготипа с плевральными осложнениями, гнойный менингит, отит и др.). • '
Клиническая картина. Как правило, сепсису новорожденного протекает тяжело. Различают острое (в течение 3-6 нед), подострое (1,5-3 мес),затяжное (более 3 мес) и молниеносное течениеболезни. В зависимости от входных ворот инфекцииразличают пупочный, кожный, легочный, кишечный,отогенный сепсис.
Если септический процесс возникает в антенатальном периоде и ребенок уже рождается больным, егосостояние тяжелое: отмечаются срыгивание, рвота,повышение температуры, бледно-сероватая окраскакожи нередко с обширными дерматитами типа пемфигуса, геморрагическая сыпь, желтуха, отечность, эксикоз, увеличение печени и селезенки, большая первоначальная потеря массы тела, зеленоватая окраска плодных вод, или ребенок рождается мертвым. Сепсис,развившийся интра- и постнатально, чаще характеризуется постепенным началом заболевания — ухудшеTuieM""Q6mero состояния на первой или второй недележизни ребенка, бледностью кожи, срыгиванием, субфебрильноп температурой или даже гипотермией,значительной убылью, уплощением кривой массытела, увеличением продолжительности и усилениемвыраженности желтухи, геморрагическими явлениямина слизистых оболочках, пиодермией. Отмечаютсязадержка мумификации и отделения пупочного остатка, омфалит, длительная кровоточивость пупочнойраны с поздней эпнтелизацией, долго не отпадающаякровянистая корочка в центре пупка, симптом вторично вскрывшегося пупка, неустойчивый стул, интерстициальная пневмония и др. Усилению клиническихимптомов (снижение массы тела', ослабление физиологических рефлексов, адинамия, мышечная гипотония, беспокойство, срыгивание, стул со слизью изеленью, вздутие живота) нередко сопутствуют нарастающие изменения вокруг пупочных сосудов — отечность или пастозность брюшной стенки, гиперемиякожи над артериями, усиление сетки подкожныхвенозных сосудов, утолщение пупочной вены илиартерии, нарастание кровоточивости пупочной раны.Если при септицемии преобладают симптомы интоксикации со стороны ЦНС, нарушения дыхательной,сердечно-сосудистой систем, сдвиги в гомеостазе (декомпенсированный ацидоз), то септикопиемия характеризуется появлением различных пиемических очагов. Выделение возбудителя из крови ребенка являетсяценным, но необязательным диагностическим критерием. В периферической крови часто отмечаютсяанемия, нейтрофильный лейкоцитоз, нередко со сдвигами, лейкоцитарной формулы влево; в моче — преходящие альбуминурия, бактерио- и лейкоцитурия.
Диагноз основывается на признаках инфицирования в анте- и интранатальном периодах, наличиинескольких очагов инфекции, выраженности общихсимптомов, высевании гемокультуры, дисгаммаглобулинемии.
Дифференциальный диагноз проводят симмунодефицитами, внутриутробной инфекцией (цитомегалия, токсоплазмоз), острым лейкозом, тяжелымтечением при единичном гнойном очаге инфекции.
Лечение. Больные подлежат срочной госпитализации в специализированные отделения патологииноворожденных, при необходимости хирургическоговмешательства — в хирургические отделения (палаты)для новорожденных. Желательно вскармливание материнским молоком (грудь матери или сцеженноегрудное молоко через зонд, из соски). В периодевыраженного токсикоза, особенно при диспепсии,дыхательной недостаточности, общее количество молока в суточном рационе детей следует уменьшить на30-50% в течение 1-3 дней; можно перейти на дробноекормление или даже капельное введение молока черезсоску, зонд. Недостающее количество молока компенсируется жидкостью (0,9% раствор натрия хлорида,раствор Риигера, >5% раствор глюкозы внутрь) винтервалах между кормлениями; в тяжелых случаяхрастворы вводят парентерально.
У детей с повторными приступами асфиксии, рвотой, парезом кишечника перед введением грудногомолока или жидкости отсасывают слизь из верхнихдыхательных путей, промывают желудок. Применяютантибиотики с учетом чувствительности микрофлоры,выделенной из крови больного. Эффективны антибиотики . широкого спектра действия — полусинтетическиепенициллины: натриевая соль ампициллина по 100-200мг/кг • сут в/м в 4 приема;, ампиокс по 100-200 мг/кг сут также в 4 приема в/м; цепорин по 50-100 мг/кг сут в/м в 3-4 приема или в/в, линкомицина гидрохлорид по 20-30 мг/кг • сут в/м или в/в, гентамицинасульфат по 3-4 мг/кг сут в/м или в/в и др.Антибиотики чаще применяют парентерально (в/м, апри неблагоприятном течении сепсиса и угрожаемыхсостояниях — в/в). Неэффективность антибиотикатребует его замены. Длительность одного курса антибиотикотерапии в среднем 7-14 дней; волнообразное изатяжное течение болезни является показанием кназначению нескольких последовательных курсов, приэтом повторного введения одного и того же антибиоти-а следует избегать. Лечение продолжают до достижения стойкого терапевтического эффекта (от 2,5 до6 нед). При гнойном менингите антибиотики вводят в/м,в/в, эндолюмбалыю и интравентрикулярно в большихдозах.
Для дезинтоксикации назначают гемодез, реополиглюкин, 10% раствор глюкозы, плазму по 5-10 мл/кгв/в струйно, гипериммунные препараты направленного действия — антистафилококковый иммуноглобулин, антисинегнойный иммуноглобулин и др., заменные переливания свежей гепаринизированной крови,переливание плазмы — 15 мл/кг. Глюкокортикоидныегормоны применяют только при резко выраженнойинтоксикации в остром периоде заболевания или призатяжном течении — преднизолон в дозе 1-2 мг/кг •сут. Гнойный менингит, эмпиема плевры, абсцессы,острая деструкция 'легких являются противопоказаниями к назначению гормонов. При необходимостипроводят раннее хирургическое лечение.
Разовое количество жидкости при струйном введениине должно превышать 15-20 мл доношенным и 10 млнедоношенным детям; в/в капельное введение раствора новорожденным не должно занимать более 3-4 ч израсчета 30-40 мл/кг с частотой 6-12 капель в 1 мин.При необходимости постоянной инфузионной- терапии(эксикоз, резко выраженный кишечный синдром идр.) показана катетеризация вены (капельное введение 40-60 мл жидкости по 4-6 раз в сутки). Введениебольших количеств глюкозы следует сочетать с назначением инсулина (на 4-5 г сухой глюкозы 1 ЕДинсулина). При нарушениях гемодинамики рекомендуется регидратационная терапия (концентрированнаяили обычная плазма с одновременным введением 0,1 мл2,5% раствора пипольфена), перед началом которойвводят 0,1 мл 0,06% раствора коргликона. В целяхдегидратации используют лазикс — 1 мг/кг • сут в 23 приема (в/м или в/в); 15% раствор маннитола израсчета i г сухого вещества на 1 кг массы тела в сутки(в/в капельно) и др. Назначение диуретиков противопоказано при почечной недостаточности, анурии. Инфузионную терапию следует проводить под контролемпоказателей гомеостаза (кислотно-основное состояние,сахар крови, электролиты, гематокрит), ЭКГ, АД.
Детям с выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью (тахикардия, приступы цианоза, общийцианоз, увеличение печени и др.) вводят коргликон,строфантин (0,05% раствор по 0,05-0,1 мл в 10 мл 10%раствора глюкозы), дигоксин. Для снятия повышенной возбудимости показаны фенобарбитал, аминазини др. При язвенно-некротическом колите назначаютвнутрь бальзам Шостаковского, масло шиповника илиоблепихи по f/2 чайной ложки 2 раза в день. Прививки детям, перенесшим сепсис, разрешается проводитьне ранее чем через 6-12 мес после полного выздоровления по заключению консилиума врачей.
Прогноз серьезный, летальность достигает 10—20%. .
Профилактика: контроль за течением беременности, соблюдением женщиной режима, своевременное выявление заболеваний; профилактика интра- ипостнатального инфицирования.
