Лечение
На начальных этапах проводится консервативное лечение: необходимо соблюдение постельного режима, коррекция нарушений водно–электролитного баланса; назначение седативных антибактериальных препаратов, обязательное удаление ВМС при ее наличии.
При отсутствии эффекта от проводимой терапии и ухудшении общего состояния необходимо решить вопрос о хирургическом лечении.
Показаниями к оперативному лечению являются: отсутствие эффекта от медикаментозного лечения; разрыв абсцесса; развитие инфекционно–токсического шока; развитие септического тазового тромбофлебита.
При операциях по поводу тубоовариальных абсцессов или пиосальпинксов следует определить объем оперативного вмешательства. Следует учитывать анамнез больной и ее желание сохранить фертильность или менструальную функцию. Удаление всех тканей, вовлеченных в патологический процесс, необходимо. Если больная не выражает желания сохранить фертильность, то показана гистерэктомия, что позволяет избежать впоследствии выраженного спаечного процесса. Классической операцией, производимой по поводу вскрывшегося абсцесса, является тотальная абдоминальная гистерэктомия и билатеральная сальпингоофорэктомия с дренированием малого таза.
Хирургу в подобных ситуациях следует помнить, что не существует единого правила лечения, подход всегда должен быть индивидуальным и сочетаться с желанием женщины и клиническими данными.
В настоящее время определены следующие показания для оперативного лечения воспалительных заболеваний органов малого таза:
? гнойные тубоовариальные образования (пиосальпинкс, абсцесс яичника, пиовар, тубоовариальный абсцесс), неподдающиеся консервативной медикаментозной терапии (при отсутствии условий для эндохирургического лечения или дренирования их под контролем трансвагинальной эхографии)
? рецидивирующее течение гнойной инфекции с тенденцией к генерализации и образованию тубоовариальных абсцессов
? осложнения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, в том числе: угроза перфорации или перфорация пиосальпинкса, пиовара, тубоовариального абсцесса с развитием разлитого перитонита; сепсис; сформировавшиеся пузырнопридатковые, кишечно–придатковые и брюшностеночно–придатковые свищи; образование внутрибрюшных абсцессов (межкишечный, поддиафрагмальный, подпеченочный и др.).
Более того, традиционное хирургическое вмешательство является методом выбора при лечении больных гнойными тубоовариальными образованиями в пре– и постменопаузальном периоде, а также при сочетании инфекции гениталий с доброкачественными опухолями матки.
Вопрос о выборе объема хирургического вмешательства при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки по–прежнему остается одним из сложных. Бесспорно, что в каждой конкретной клинической ситуации объем оперативного лечения должен быть тщательно продуман и максимально индивидуализирован с учетом инициального момента заболевания, тяжести и распространенности воспалительного процесса, наличия сопутствующей гинекологической патологии, возможного риска возникновения гнойно–септических осложнений в послеоперационном периоде. Однако у молодых женщин удаление матки должно быть скорее исключением, чем правилом.
Радикальные хирургические вмешательства (экстирпация или надвлагалищная ампутация матки с одно– или двусторонним удалением придатков) производятся только в следующих клинических ситуациях:
? септическое состояние больной, обусловленное хроническим течением инфекции, формированием множественных внутрибрюшных абсцессов
? разлитой (диффузный) гнойный перитонит
? первичное вовлечение в воспалительный процесс матки (эндомиометрит, панметрит), в том числе после родов, абортов, внутриматочных лечебно–диагностических манипуляций или вследствие применения ВМС
? множественные генитальные свищи воспалительного генеза
? двусторонние тубоовариальные абсцессы кистозносолидной структуры, множественные абсцессы в малом тазу, выраженные инфильтративные изменения параметральной клетчатки
? сопутствующие заболевания тела и шейки матки (миома матки, аденомиоз, дисплазия шейки матки).
Учитывая особенности современных воспалительных заболеваний органов малого таза, их склонность к септическим проявлениям, накопление в крови и тканях биологически активных веществ и токсических метаболитов, целесообразным является применение методов усиления естественной детоксикации в лечении данной патологии. К таким направлениям терапии относятся эфферентные методы: гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез, гемофильтрация, квантовая гемотерапия (лазерное и ультрафиолетовое облучение крови). Классификация основных методов элиминационной терапии, механизм их действия, показания и способы применения приведены в прил. 2.
