Методы обследования больных в дооперационном периоде
В выявлении причины постхолецистэктомического синдрома важную роль играют биохимические изменения в крови, которые подробно изучаются в клиниках терапевтического профиля. Однако в установлении точного диагноза, определении показаний к оперативному вмешательству и выборе оптимального способа коррекции нарушений функции желчных протоков решающее значение имеют специальные методы исследования.
Прежде всего выполняется обзорная рентгенография органов брюшной полости, которая позволяет определить в протоках рентгеноконтрастные камни, дренажи, а иногда и газ (при наличии желчеотводящих анастомозов и внутренних желчных свищей). При рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки оценивается состояние указанных органов, исключаются или подтверждаются их заболевания. При наличии холедоходуоденальных соустий определяется не только газ, но и заброс контрастного вещества в желчные протоки, контрастируется поданастомозный сегмент холедоха, что позволяет выявить конкременты в терминальном его отделе и диагностировать стеноз БДС. Задержка обратной эвакуации контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку свидетельствует о стриктуре билиодигестивного анастомоза.
У больных с подозрением на заболевания поджелудочной железы и хроническую дуоденальную непроходимость целесообразно применять дуоденографию, в том числе в состоянии искусственной гипотонии (после введения метацина, аэрона, атропина). При тугом заполнении контрастной взвесью просвета двенадцатиперстной кишки можно определить изменения БДС, при его недостаточности обнаружить заброс контраста в желчные протоки. Этот метод дает возможность выявить ширину кишки, участки сужения, состояние контуров, на основании чего можно судить о характере патологического процесса.
В настоящее время, широко применяются фиброгастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование печени и желчных путей, радиоизотопное сканирование печени, компьютерная томография, более редко используются ангиогепатография и спленопортография.
При отсутствии желтухи широко применяется одномоментная внутривенная или инфузионная холангиография, по результатам которой можно судить о состоянии желчных протоков. Однако она не всегда информативна. Весьма ценные сведения можно получить при фистулохолангиографии у больных, перенесших операцию на желчных путях с последующим их наружным дренированием. Она позволяет выявить оставленные камни в протоках, участки сужения последних, характер поступления контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. На основании результатов данного метода исследования можно заподозрить стеноз БДС, который проявляется резким сужением терминального отдела холедоха и нарушением оттока контрастного вещества.
Для визуализации желчных протоков, особенно при наличии у больных желтухи, в последнее десятилетие наиболее широко применяется эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Первое сообщение о ней было сделано McCune, Shove, Oi в 1968 г. Для контрастирования протоков используются водорастворимые йодсодержащие препараты (верографин, урографин, уротраст и др.). К инвазивным методам непосредственного введения контрастного вещества во внутрипеченочные желчные протоки относится чрескожная чреспеченочная холангиография.
Этот метод особенно ценен при использовании тонких и гибких игл Шиба, которые в меньшей степени травмируют печень и не вызывают тяжелых осложнений. В последние годы для этой цели применяются специальные катетеры, проксимальный конец которых остается во внутрипеченочном протоке после извлечения иглы (при пункции она находится в просвете катетера), а наружный выступает над кожей. Этот метод особенно информативен у больных с желтухами, так как дает возможность оценить характер последних, определить уровень препятствия при механической желтухе и осуществить при необходимости ретроградный отток желчи. Пункция печени производится под контролем УЗИ или компьютерной томографии.
В отдельных случаях при постхолецистэктомическом синдроме может быть применена лапароскопия, которая позволяет осмотреть печень, произвести ее биопсию, выполнить пункцию с катетеризацией внутрипеченочных протоков. Однако применение этого метода ограничено из–за развития спаечного процесса в подпеченочном пространстве после хирургического вмешательства на желчевыводящих путях.
