Клиническая картина
По клиническому течению вульвиты могут быть острыми, подострыми, хроническими.
В острой стадии заболевания выражены гиперемия, отек больших и малых половых губ, клитора, преддверия влагалища. Кожа вульвы нередко покрывается слизисто–гнойным налетом, вызывая впоследствии синехии половых губ. Пациенты предъявляют жалобы на боли, жжение, зуд в области вульвы и промежности, особенно при мочеиспускании. Нередко больные отмечают повышение температуры тела, недомогание. Возможна пальпация увеличенных паховых лимфатических узлов.
При подостром течении вульвита явления воспаления ослабевают. Симптомы общей интоксикации слабо выражены или отсутствуют. При осмотре пораженной области обнаруживается умеренная или легкая гиперемия кожи, пальпация выявляет болезненность и напряжение, отечность и пастозность тканей. В современных условиях преобладающей клинической формой воспаления наружных гениталий является хроническая, характеризующаяся вялым и длительным течением, слабовыраженными симптомами заболевания. В связи с этим воспалительный процесс длительное время остается нераспознанным, запоздалое лечебное вмешательство оказывается недостаточно эффективным. Преобладание хронического течения заболевания обусловлено изменением этиологических факторов воспаления гениталий. Наиболее частой причиной возникновения воспаления наружных гениталий являются герпетическая, хламидийная, уреаплазменная, цитомегаловирусная инфекции и их сочетания. Несмотря на резкое различие в биологических свойствах возбудителей (вирусы, хламидии, микоплазмы), все они вызывают сходные заболевания мочеполовой системы человека, обусловливая бессимптомное носительство, стертое течение инфекции, высокий процент хронических форм патологии.
Влияние вульвитов на репродуктивное здоровье женщины заключается в следующем.
? Наличие длительно существующего процесса, постоянного зуда, жжения и болей в области наружных гениталий ограничивает половую активность женщины.
? Вульвит при хроническом течении нередко становится причиной восходящей инфекции женских половых органов (кольпита, цервицита, эндометрита, сальпингоофорита).
? У больных с воспалительными процессами наружных половых органов возникает ряд серьезных проблем во время беременности и родов (невынашивание, пиелонефрит беременных, многоводие, хориоамнионит, преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, патология прикрепления плаценты), в послеродовом периоде возможны различные проявления гнойно–септических заболеваний.
? В настоящее время установлено, что вульвиты, особенно при хроническом длительном течении, нередко являются причиной внутриутробной инфекции, обусловливая заболевания плода и новорожденного.
? Характерным осложнением вульвита является особое ощущение зуда (pruritusvulvae), чаще проявляющееся при хронической форме заболевания и описанное в литературе как зуд вульвы. Зудовые ощущения исключительно тягостны, они могут беспокоить женщину постоянно, травмируя психику. Зудовые парестезии особенно выражены в ночное время, когда отсутствуют внешние раздражители. В ряде случаев обычное гинекологическое обследование не позволяет выявить патологические изменения кожи наружных половых органов. Однако гистоморфологическое исследование биопсийного материала подтверждает наличие хронического воспаления и трофических нарушений в тканях.
Не следует забывать о том, что причины зуда вульвы весьма разнообразны и могут быть экзогенного и эндогенного характера. К числу первых относятся хроническое раздражение кожи вульвы производственной пылью у женщин, занятых на табачном, хлопчатобумажном, химическом производствах. Раздражение кожи вульвы часто может быть обусловлено глистной инвазией, аллергизирующими моющими и стиральными средствами.
Зуд вульвы может возникать при ряде экстрагенитальных заболеваний: сахарном диабете, гепатите, гломерулонефрите с нарушением функции почек и явлениями азотемии, авитаминозах, паразитарной и грибковой инвазии. В климактерическом и менопаузальном периодах к зуду приводят, как правило, гормональные изменения в организме, вызванные падением уровня эстрогенов, и связанное с этим развитие трофических расстройств в тканях половых органов, особенно наружных, которые богато обеспечены нервно–рецепторными окончаниями.
? Особого внимания заслуживают изменения в тканях наружных половых органов, которые возникают у женщин, страдающих длительным, часто рецидивирующим хроническим течением воспалительного процесса. К ним относятся такие заболевания вульвы, как лейкоплакия и крауроз. Для лейкоплакии характерны пролиферация многослойного плоского эпителия и нарушение его дифференцировки и созревания. Обнаруживаются гистоморфологические признаки пара– и гиперкератоза, акантоза без выраженного клеточного и ядерного полиморфизма и нарушения базальной мембраны. Макроскопически лейкоплакия проявляется в виде сухих бляшек белесоватого цвета с перламутровым блеском, несколько возвышающихся над подлежащими тканями. Излюбленное место локализации лейкоплакических бляшек – малые половые губы, область клитора. Нередко процесс приобретает более распространенный характер, поражая все наружные половые органы. Прогрессируя, новообразование утолщается и изъязвляется. Крауроз вульвы характеризуется более выраженными атрофическими изменениями тканей. Кожа пораженных участков имеет белесоватый, почти пергаментный вид. При краурозе отмечаются атрофия сосочкового и сетчатого слоев кожи, гиалинизация соединительной ткани, гипертрофия эпидермиса с явлениями акантоза и воспалительной инфильтрацией подлежащей соединительной ткани, после чего наступает полная атрофия кожи половых губ. Ряд авторов описал характерную кольпоскопическую картину крауроза вульвы: выраженные телеангиэктазии, атрофичную кожу и сухие, хрупкие и легкоранимые, депигментированные слизистые оболочки. Наружное отверстие уретры и вход во влагалище резко сужены, затрудняя физиологические отправления.
В 20–50% случаев на фоне этих заболеваний возникает рак наружных половых органов.
? Частым осложнением длительно текущих рецидивирующих вульвитов является кондиломатоз наружных половых органов. Гистологическое строение кондилом представляется в виде папиллярных разрастаний, покрытых гипертрофированным многослойным плоским эпителием, содержащим расширенные кровеносные и лимфатические сосуды, мелкоклеточную инфильтрацию. Поверхность кондилом богато заселена разнообразной микрофлорой. В настоящее время доказана этиологическая роль папилломавирусной инфекции (ПВИ) в происхождении папиллом наружных половых органов и интраэпителиальной неоплазии вульвы. По–видимому, вирус является причиной гиперплазий слизистой вульвы, а папилломавирус–16 вызывает развитие неоплазии наружных половых органов.
