Гидатидный эхиноккоз печени.
Встречается в 50–80% всех наблюдений эхинококкоза в организме человека. Локализуется преимущественно в правой доле печени, что связано с большей развитостью в ней ветвей воротной вены. Может быть одиночным и множественным. Располагается в поверхностных слоях или в толще паренхимы печени.
Этиология и патогенез.
Изложены в разделе "Паразитарные кисты селезенки". По мере увеличения эхинококкового пузыря в размерах сдавливается окружающая кисту паренхима печени. Развивается атрофия печеночных долек, разрастается соединительная и грануляционная ткань. Происходит застой в желчных капиллярах и кровеносных сосудах.
Клиническая картина.
Эхинококковые кисты растут медленно. В течении эхинококкоза печени выделяют три стадии.
Первая стадия соответствует периоду от проникновения эхиникокка в печень до развития начальных признаков заболевания. Эта стадия длится годами и десятилетиями. Больные чувствуют себя удовлетворительно. Киста обнаруживается случайно при обследовании в связи с другой патологией.
Во второй стадии появляются симптомы, связанные с давлением эхинококковой кисты на ткань печени или окружающие органы. Пациентов беспокоят чувство тяжести, распирания, ноющие боли в правом подреберье и эпигастрии, реже в грудной клетке. В случае расположения паразитарной кисты на диафрагмальной поверхности печени боль иррадиирует в спину, поясничную область, правую лопатку. Определяются правосторонний френикус–симптом, а рентгенологически высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы.
Третья стадия характеризуется возникновением осложнений кисты: нагноением, разрывом, сдавлением печеночных протоков и воротной вены, обызвествлением.
При нагноении эхинококковой кисты появляются интенсивные боли в области ее локализации, гектическая температура, озноб. Паразитарная киста увеличивается. Исходом нагноения могут быть развитие септического состояния, прорыв абсцесса в брюшную или плевральную полость.
Разрыв эхинококковой кисты сопровождается резкими, интенсивными или быстро купирующимися болями в правом подреберье. В ряде сдучаев наступает коллапс. Кисты опорожняются в свободную брюшную полость, в бронх, во внутрипеченочные желчные протоки, в желчный пузырь, желудок, кишечник. Попадание содержимого кисты эхинококкового пузыря в брюшную полость приводит к диссеминации процесса, возникновению крапивницы, а иногда анафилактического шока. При прорыве эхинококкового пузыря в бронх внезапно появляется сильный кашель с отхождением жидкой мокроты, содержащей множество дочерних эхинококковых пузырей. В случае опорожнения кисты во внутрипеченочные желчные протоки прогрессируют холангит, желтуха. Опорожнение кисты в плевральную полость приводит к гнойному плевриту, абсцессам легких.
В результате сдавления эхинококковым пузырем печеночных протоков и воротной вены развиваются механическая желтуха и портальная гипертензия.
Крайне редко наблюдается самопроизвольная гибель паразита с последующим обызвествлением его стенок, т.е. происходит самоизлечение организма.
Диагностика.
Печень у больных с эхинококкозом увеличена. При расположении паразитарной кисты на передне–нижней поверхности печени наблюдается выпячивание брюшной стенки, а при латеральной локализации – деформация реберной дуги и ребер. Пальпируемая киста имеет гладкую поверхность, ее консистенция зависит от характера содержимого и состояния стенки. Неосложненная киста мягкоэластической консистенции. В случае ее предлежания к передней брюшной стенке выявляют симптомы флюктуации и симптом дрожания гидатид. Для определения последнего симптома на область опухолевидного образования накладывают несколько раздвинутые указательный, средний и безымянный пальцы левой руки. Быстрыми, короткими ударами поколачивают по среднему пальцу. В этот момент два крайних пальца ощущают своеобразное дрожание или вибрацию. Появление вибрации связано с колебаниями дочерних пузырей, содержащихся в полости кисты.
Диагноз эхинококкоза печени подтверждается реакциями, в основе которых лежит появление в организме больных специфических антител в ответ на инвазию паразита. Наибольшее распространение получила внутриклеточная реакция Каццони со стерильной жидкостью эхинококкового пузыря человека или домашних животных (0,1–0,2 мл). При положительной пробе в месте инъекции антигена возникают зуд, гиперемия и отек кожи. Положительная реакция Каццони у больных с эхинококкозом наблюдается в 75–85% случаев. Через год после гибели паразита она становится отрицательной. Помимо реакции Каццони, в диагностике эхинококкоза печени используется реакция латекс–агглютинации (латекс–синтетическая смола, адсорбент антигенов). В крови больных с эхинококкозом обнаруживается эозинофилия. К рентгенологическим признакам эхиноккоза относятся высокое стояние и ограничение подвижности купола диафрагмы (при диафрагмальной локализации гнойника), увеличение тени печени, обызвествление стенки кисты. Эти симптомы выявляются на обзорной рентгенограмме брюшной полости и при пневмоперитонеографии.
Наличие объемного образования в печени подтверждается ультрасонографией, компьютерной томографией, радиоизотопным гепатосканированием, ангиографией сосудов печени, лапароскопией.
Лечение.
При гидатидозном эхинококкозе печени необходимо хирургическое вмешательство. В качестве вариантов операций применяют эхинококкэктомию, идеальную эхинококкэктомию, резекцию печени или гемигепатэктомию.
При выполнении эхинококкэктомии киста удаляется с герминативной и хитиновой оболочками. Предварительно производятся пункция и опорожнение кисты для предупреждения обсеменения брюшной полости. После удаления кисты фиброзная оболочка изнутри обрабатывается 2% раствором формалина и ушивается в этом месте отдельными швами (капитонаж). Операция показана лицам с большими кистами, локализующимися в непосредственной близости от крупных печеночных сосудов и желчных протоков.
Идеальная эхинококкэктомия предполагает удаление всей кисты вместе с ее фиброзной оболочкой без вскрытия просвета. Данный вариант операции используется редко при небольших кистах, имеющих краевое расположение.
Резекция печени производится при множественных, локализующихся в непосредственной близости друг от друга эхинококковых кистах, а гемигепатэктомия – в случае полного разрушения доли печени. Нагноившаяся эхинококковая киста печени удаляется, а остаточная полость дренируется. В качестве вынужденной меры при больших кистах, их обызвествлении стенка кисты вшивается в переднюю брюшную стенку (марсупиализация).
