Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы впервые были описаны французским хирургом Ambroise в 1579 г. По мнению одних авторов, данное заболевание по частоте занимает второе место после язвенной болезни, а с точки зрения других, оно находится на третьем месте после язвенной и желчнокаменной болезней. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы составляют 90% и более всех грыж диафрагмы. Они нередко сочетаются с язвенной и желчнокаменной болезнями.
Этиология и патогенез.
У взрослых грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще являются приобретенными. Они встречаются преимущественно у лиц старше 50 лет. С возрастом снижается эластичность связочного аппарата, ослабевает тонус мышц диафрагмы, что приводит к расширению пищеводного отверстия, которое может свободно пропускать 1–3 поперечных пальца.
Развитию заболевания способствует повышение внутрибрюшного давления, что имеем место при запорах, метеоризме, ожирении, поднятии тяжестей. Считают, что указанные изменения соединительной ткани являются фактором инволюции, а не самостоятельным заболеванием. Патологические изменения в пищеводе характеризуются развитием эзофагита.
При формировании скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы происходит пролабирование в заднее средостение абдоминального отдела пищевода, кардии и верхней части желудка. Реже через пищеводное отверстие пролабирует верхний отдел желудка, в то время как нижний сегмент пищевода и кардия остаются фиксированными (рис. 37). Такие грыжи называются параэзофагеальными. В редких случаях встречаются смешанные типы этих грыж.
Классификация.
Для практических целей наиболее удобна классификация Б.В. Петровского:
1. Скользящие грыжи пищеводного отверстая диафрагмы:
? Без укорочения пищевода:
• Кардиальная.
• Кардиофундальная.
• Субтотальная желудочная.
? С укорочением пищевода:
• Кардиальная.
• Кардиофундальная.
• Субтотальная желудочная.
• Тотальная желудочная.
2. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия:
? Фундальная.
? Антральная.
? Кишечная.
? Кишечно–желудочная.
? Сальниковая.
Клиническая картина.
Согласно данным литературы, нередко (3–40%) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы остаются бессимптомными. При прогрессировании заболевания появляется ряд симптомов, которые, однако, не являются патогномоничными. Они обусловлены главным образом расстройством клапанной функции кардии, развитием рефлюкс–эзофагита. Наиболее – частый симптом – боль, одной из причин которой является эзофагит. Но боли могут быть обусловлены сдавлением нервных окончаний вследствие пролабирования в заднее средостение желудка, спастическими сокращениями пищевода. Они локализуются преимущественно в подложечной области, хотя нередко бывают за грудиной или в области сердца. Еще реже боли иррадиируют в спину и шею. По своей интенсивности они могут быть резкими, умеренными или слабыми. Боли беспокоят постоянно или возникают эпизодически, особенно после приема пищи, а также при физической нагрузке, горизонтальном положении тела. Характерно, что они уменьшаются после опорожнения желудка, перехода больного в вертикальное положение. Реже встречаются изжога, отрыжка, срыгивания пищи.
Важным симптомом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является дисфагия, хотя она наблюдается не у всех больных. Причинами ее могут быть воспаление слизистой оболочки, дискинезия пищевода, образование язвы и т.д. В некоторых случаях дисфагия носит, как при ахалазии, парадоксальный характер (симптом Лихтенштерна).
При данном заболевании иногда наблюдается стенокардический синдром, который проявляется болями в области сердца или за грудиной. Боли могут быть настолько сильными, что иногда врачи ставят диагноз стенокардии или инфаркта миокарда.
При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы встречаются бронхиты, пневмонии. Больные жалуются на кашель, приступы удушья (бронхолегочный синдром).
Одним из признаков заболевания является желудочно–кишечное кровотечение, которое проявляется в виде мелены и рвоты содержимым типа кофейной гущи (геморрагический синдром). Основной причиной геморрагического синдрома является рефлюкс–эзофагит с образованием трещин, эрозий и язв слизистой оболочки пищевода. При прогрессировании заболевания развиваются рубцовые стриктуры пищевода.
Диагностика.
Основным методом диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы является рентгенологическое исследование. Оно позволяет выявить заболевание еще до клинического проявления.
При бесконтрастном исследовании обнаруживаются косвенные признаки заболевания. Происходит расширение контуров средостения, иногда с наличием добавочной тени с уровнем жидкости или без него, изменяется форма желудочного пузыря, определяется газовый пузырь на фоне сердца. Контрастное исследование проводится в вертикальном положении больного и положении Тренделенбурга (таз выше головы) с компрессией живота. Рентгенологическими признаками являются уменьшение размеров газового пузыря желудка, тупой угол Гиса, укорочение абдоминального отдела пищевода. Не следует путать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы с физиологическим расширением наддиафрагмального сегмента пищевода во время глотания. Это псевдогрыжа, имеющая размеры около 3 см.
Для диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы применяется и фиброэзофагоскопия.
Дифференциальная диагностика.
Проводится с заболеваниями пищевода, панкреатитом, колитом, иногда со стенокардией, инфарктом миокарда.
Лечение.
Больные с параэзофагеальными грыжами подлежат хирургическому лечению из–за опасности ущемления. В случае скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы операция производится по строгим показаниям, т.е. при выраженной клинической картине и возникновении осложнений (кровотечения, эзофагиты, изъязвления, стриктуры, анемия). Оперативное вмешательство возможно также у больных с сопутствующими заболеваниями (язвенная болезнь, холецистит и др.), требующими хирургического лечения.
Консервативное лечение носит симптоматический характер, Рекомендуется соблюдать правильный режим питания. Пищу следует принимать часто и малыми порциями, чтобы не вызывать повышения внутрижелудочного и внутрикишечного давления. Исключаются острые и соленые блюда, жиры, необходимо избегать употребления алкоголя, газированной воды, сладостей, переедания. Ужин должен быть за 2–3 ч до сна. Перед сном целесообразны прогулки. Спать надо с приподнятым изголовьем (на 15–20 см), что препятствует регургитации желудочного содержимого. Показаны физиотерапевтические процедуры, души, лечебная гимнастика.
Медикаментозное лечение включает прием антацидных, вяжущих и обволакивающих средств, спазмолитиков, анальгетиков, седативных и антигистаминных препаратов.
При хирургическом лечении чаще используется трансабдоминальный доступ как менее травматичный, чем трансторакальный. Сущность операции состоит в ликвидации грыжи и предупреждении рефлюкса содержимого желудка в пищевод. Это достигается путем сшивания позади пищевода медиальных ножек диафрагмы (крурорафия) и эзофагофундопликацией по Ниссену. При этом предварительно низводят желудок в брюшную полость.
