Диафрагмальные грыжи
Под диафрагмальной грыжей понимают перемещение органов брюшной полости в грудную через естественные или патологические отверстия или слабые зоны в грудобрюшной преграде. Диафрагмальные грыжи являются истинными, если содержат весь комплекс таких обязательных компонентов, как грыжевый мешок, грыжевое содержимое и грыжевые ворота. При отсутствии грыжевого мешка их называют Ложными.
По происхождению грыжи диафрагмы делят на травматические, которые возникают в результате открытой или закрытой травмы, и нетравматические. Среди последних выделяют ложные врожденные грыжи, образующиеся вследствие незаращения сообщений между брюшной и грудной полостями, истинные грыжи слабых зон диафрагмы, грыжи естественных отверстий диафрагмы и грыжи атипичной локализации.
Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают в результате повышения внутрибрюшинного давления и выхождения органов брюшной полости через грудинно–реберный (грыжа Ларрея–Морганьи) или пояснично–реберный (грыжа Бохдалека) треугольник. В области указанных треугольников не имеется мышц, а диафрагма представлена лишь соединительнотканной пластинкой, к которой прилегают плевра и брюшина. Грыжи могут возникать в области слаборазвитого грудинного отдела диафрагмы (ретростернальные грыжи).
Наиболее часто встречаются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Они излагаются в разделе “Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы”.
Клиническая картина.
При диафрагмальной грыже можно выделить три группы симптомов, которые обусловлены нарушением функции органов дыхания из–за сдавления легкого на стороне поражения и смещения средостения, пищеварительного тракта вследствие перемещения органов брюшной полости в плевральную и расстройством деятельности сердечно–сосудистой системы в результате смещения сердца, крупных сосудов. Наиболее частыми симптомами диафрагмальной грыжи являются боль, чувство тяжести в подложечной области, одышка^ сердцебиение, которые усиливаются после еды. Проявления заболевания зависят от степени наполнения перемещенных органов в грудную полость, их перегиба и сдавления, выраженности коллапса легкого и смещения средостения, формы и размеров грыжевых ворот. Нередко в области грудной клетки на стороне грыжи определяются бульканье и урчание. После еды может наблюдаться рвота, которая приносит облегчение. Резко ухудшается состояние больных при возникновении ущемления диафрагмальной грыжи. В этих случаях появляются резкие боли в подложечной области и соответствующей половине грудной клетки. Если ущемленным органом является желудок, наблюдается рвота “кофейной гущей”. При отсутствии своевременного оперативного вмешательства наступают некроз и перфорация стенки полого органа с развитием пиопневмоторакса.
Диагностика.
На возможность развития диафрагмальной грыжи указывают перенесенная травма, наличие рубцов в области грудной и брюшной стенок, ограничение подвижности грудной клетки на стороне поражения, сглаживание межреберных промежутков. При длительно существующих грьгжах с большим диаметром их ворот определяется западение живота в связи с перемещением в плевральную полость значительной части брюшных органов. Во время перкуссии над соответствующей стороной грудной клетки отмечается притупленно–тимпанический звук, а при аускультации на фоне ослабленного дыхания (или его отсутствия) выявляются кишечные шумы или шум плеска.
Окончательный диагноз устанавливается при рентгенологическом исследовании. При обзорной рентгеноскопии в случае перемещения желудка в плевральную полость определяется горизонтальный уровень жидкости слева, поднимающийся при приеме жидкости. Подобную картину иногда путают с таковой при гидрогемопиопневмотораксе и неоправданно производят пункцию плевральной полости, а иногда и дренирование ее. При выпадении петель тонкого кишечника на фоне диффузного затемнения легочного поля отмечаются отдельные зоны просветления. О наличии в плевральной полости кишки свидетельствует гаустрация. Перемещение печени и селезенки сопровождается затемнением соответствующего отдела легочного поля. В некоторых случаях при обзорной рентгеноскопии могут ко итерироваться купол диафрагмы и расположенные выше него органы брюшной полости. Для уточнения возможности перемещения в плевральную полость желудка производят его зондирование, при этом в случае подтверждения диагноза рентгеноконтрастный зонд определяется выше диафрагмы.
Наиболее информативно рентгеноконтрастное исследование желудочно–кишечного тракта (рентгеноскопия желудка, ирригоскопия, ирригография). Оно позволяет определить орган, который переместился в грудную полость, уточнить локализацию и размеры грыжевых ворот. Необходимо иметь в виду, что в плевральной полости могут одновременно находиться различные полые органы (желудок, тонкий и толстый кишечник). С учетом этого проводится рентгеноконтрастное исследование.
Важное диагностическое значение имеет также фиброэзофагогастроскопия при перемещении в плевральную полость желудка.
Дифференциальная диагностика.
Проводится с заболеваниями желудочно–кишечного тракта, дыхательной и сердечно–сосудистой систем. Диагностические трудности возникают при ущемленных диафрагмальных грыжах, так как симптоматика при этом может манифестировать клиническую картину "острого" живота или патологический процесс в плевральной полости. Сомнения разрешает квалифицированно проведенное рентгенологическое исследование.
Лечение.
Диафрагмальные грыжи служат показанием к операции в связи с возможностью их ущемления. Выбор доступа зависит от локализации грыжи, ее размеров, особенности оперативного вмешательства. Верхнесрединная лапаротомия применяется при парастернальных грыжах. При грыжах других локализаций используют трансторакальный доступ. В то же время при грыжах Бохдалека дефект диафрагмы можно ушить трансабдоминально. Важным моментом операции является тщательная мобилизация перемещенных органов и низведение их в брюшную полость. На этом этапе приходится разделять многочисленные сращения между выпавшими органами, грудной стенкой, грыжевыми воротами. После этого необходимо ушить дефект диафрагмы, стараясь при возможности создать дубликатуру. При больших размерах дефекта используют протезы из капрона, нейлона, тефлона и др.
При ущемленных диафрагмальных грыжах применяют трансторакальный доступ. Рассекают ущемляющее кольцо и оценивают состояние выпавшего органа. При сохранении жизнеспособности его перемещают в брюшную полость, в случае необратимых изменений производят резекцию, а при некрозе желудка – гастрэктомию. После этого восстанавливают целостность диафрагмы.
