Камни желчных протоков
Желчнокаменная болезнь относится к числу широко распространенных заболеваний, что позволило справедливо называть ее "болезнью века". Одним из часто встречающихся осложнений калькулезного холецистита является холангиолитиаз, при этом у подавляющего большинства больных камни желчных протоков имеют вторичное происхождение, т.е. мигрируют из желчного пузыря, где они образуются в результате дисхолии (уменьшения количества желчных кислот и увеличения уровня холестерина), застоя желчи и воспаления желчевыводящих путей. Поскольку холецистэктомия в настоящее время выполняется повсеместно, актуальной стала проблема оставленных камней в желчных протоках, что отмечается у 2–5% оперированных больных. Хотя ни один хирург не застрахован от этого, все же подобное осложнение значительно реже встречается там, где хброшо налажена система оперирования на желчных путях. Оставленные (резидуальные) камни по своему строению напоминают камни желчного пузыря. Они обычно плотные и характеризуются радиарной исчерченностью на распиле. Вновь образованные камни желчных протоков встречаются редко, они довольно рыхлые, легко крошатся, представлены в виде замазки или слепка протока.
С целью профилактики оставления камней в желчных протоках наряду с дооперационным обследованием проводится тщательная интраоперационная их ревизия. Для этого используются осмотр и пальпация гепатобилиарной зоны, определение ширины внепеченочных протоков, операционная холангиография, холедоходебитометрия, холедохоскоггия, зондирование протоков и большого дуоденального сосочка. Важными методами исследования являются операционная холангиография и особенно рентгенотелевизионная холангиоскопия. Рентгенологическое обследование желчных путей во время операции, по мнению большинства хирургов, должно проводиться обязательно. Однако существует и иная точка зрения, согласно которой оно применяется только при наличии соответствующих показаний. Это объясняется тем, что лишь у небольшого количества больных меняется план операции после указанного исследования. Надо стремиться в каждом случае произвести зондирование внепеченочных путей, используя при необходимости дилатацию или рассечение устья пузырного протока. Оно позволяет не только определить их проходимость, но и выявить конкременты на зонде, особенно фиксированные. Показаниями к холедохотомии является наличие конкрементов в желчных протоках, расширение просвета более 10 мм, желтуха в момент операции, гнойный холангит, стеноз большого дуоденального сосочка при отсутствии возможности для выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии. К относительным показаниям относят наличие желтухи в анамнезе и мелких камней в желчном пузыре. Считается целесообразным выполнять холедохотомию при выделении из устья пузырного протока крошковидной массы, мутной желчи. В последние годы резко сократилось количество диагностических холедохотомий.
Клиническая картина холангиолитиаза после ранее произведенной операции обычно характеризуется приступообразными болями в правом подреберье и подложечной области, которые нередко сопровождаются желтухой и лихорадкой. Иногда боли носят тупой, постоянный характер, сочетаются с желудочно–кишечным дискомфортом. Указанные признаки возникают в различные сроки после холецистэктомии. В таких случаях одни больные обычно обращаются к хирургам, а вторые – к терапевтам, предполагая, что болевой синдром не зависит от ранее произведенной операции. Необходимо учитывать, что камень протока, который не перекрывает полностью его просвет, может не сопровождаться желтухой или она протекает скрыто, о чем свидетельствует кратковременное потемнение мочи после очередного приступа болей.
При расположении камней в области большого дуоденального сосочка клиника заболевания проявляется более четко. Боли в подложечной области часто носят опоясывающий характер и сопровождаются выраженной желтухой.
