Хронический выпотной (экссудативный) перикардит.
Этиология.
Хронический выпотной перикардит чаще всего является II фазой развития острого перикардита, если его лечение не дало эффекта. У некоторых больных, особенно страдающих ревматизмом и туберкулезом, заболевание с самого начала имеет хроническое течение, развивается постепенно.
Патогенез.
У больных с хроническим экссудативным перикардитом в околосердечной сумке прогрессивно накапливается экссудат. Из–за потери листками перикарда эластических свойств полость после пункции не спадается, а вновь заполняется жидкостью. Это приводит к длительному механическому сдавлению сердца, повышению внутриперикардиального давления, уменьшению диастолического объема сердца. Постепенно прогрессирует венозный застой, прежде всего в большом круге кровообращения.
Патологическая анатомия.
Для хронического выпотного перикардита характерно утолщение прежде всего париетального листка перикарда. Он подвергается соединительнотканному перерождению, иногда частичному обызвествлению, становится ригидным, спаивается с окружающими тканями. Уплотнению подвергается и эпикард. В ряде случаев рубцовая оболочка, окружающая сердце, формируется за счет организации покрывающего его фибринного слоя. При хронических экссудативных перикардитах туберкулезной этиологии определяются типичные бугорковые высыпания, казеозные очаги, участки обызвествления перикарда.
Клиническая картина.
Заболевание может начинаться постепенно, на фоне кажущегося благополучия, или возникать по типу острого перикардита. Однако экссудат не рассасывается. У одних больных он длительное время сохраняется в одном и том же объеме, у других количество жидкости в околосердечной сумке прогрессивно увеличивается.
Пациентов беспокоят одышка, колющая боль в области сердца, приступы сердцебиения. В случае скопления в полости перикарда большого количества экссудата появляются признаки тампонады сердца. Заболевание протекает волнообразно. Периоды ухудшения самочувствия сменяются периодами относительного благополучия. Исходом хронического выпотного перикардита является прогрессирование сердечной недостаточности.
Диагностика.
У больных наблюдаются небольшой цианоз, умеренный отек лица, шеи, верхних конечностей, увеличение печени, асцит. Их выраженность, как и при остром выпотном перикардите, нарастает в лежачем положении больных (следствие сдавления полых вен).
При пальпации определяется ослабление верхушечного толчка вплоть до полного исчезновения. Перкуторно находят значительное расширение сердечной тупости. При аускультации тоны сердца глухие.
Пульс, как правило, учащен. Системное АД снижено, венозное повышено.
Электрокардиографически определяют снижение вольтажа основных зубцов, что является характерным признаком нарушения метаболизма в миокарде.
При рентгенологическом исследовании отмечаются значительное расширение контуров сердца, резкая очерченность линии контуров перикардиальной тени, участки обызвествления в наружном листке перикарда, снижение амплитуды сердечных сокращений.
Эхокардиографическая картина характеризуется наличием жидкости в околосердечной сумке, четкостью контуров наружного листка перикарда и ограничением его подвижности.
Дифференциальная диагностика.
Проводится с гидроперикардом (водянкой сердечной сорочки), микседемой, хилоперикардом.
Гидроперикард возникает под воздействием общих и местных причин. Из общих причин к гидроперикарду приводят заболевания, нарушающие осмотические свойства крови и проницаемость сосудистых мембран: болезни почек, сердечная недостаточность, кахексия. При указанных заболеваниях гидроперикард сопровождается скоплением жидкости в других серозных полостях. К местным причинам возникновения гидроперикарда относятся расстройства циркуляции в средостении, к чему чаще всего приводят опухоли средостения. Гидроперикард может возникать и вследствие резкой атрофии сердца. Клинически заболевание протекает бессимптомно. Жидкость при гидроперикарде прозрачна, бесцветна, имеет относительную плотность меньше 1,018, содержит меньше 3 г/л белка, дает отрицательную реакцию Ривальта, бедна форменными элементами крови.
Выпот в перикарде образуется и при тяжелых формах микседемы. Он отличается лимонно–желтым цветом, слизистым характером, высокой относительной плотностью, отрицательной реакцией Ривальта, но содержит 2–6 г/л белка. Часто гидроперикард при микседеме сочетается со скоплением транссудата в других серозных полостях. Лечение тиреоидными гормонами приводит к его полному рассасыванию.
Хилоперикард образуется вследствие формирования сообщения между полостью перикарда и грудным лимфатическим протоком. Это наблюдается при злокачественных опухолях, травмах средостения. В постановке правильного диагноза помогает анализ содержимого перикарда – серозной жидкости.
Лечение.
Больные с хроническим выпотным перикардитом подлежат хирургическому лечению. Выполняются два вида операций: ограниченная резекция перикарда с образованием окна над левым желудочком и широкое иссечение измененного париетального листка перикарда.
