Закрытые повреждения печени
Закрытые повреждения печени встречаются относительно часто.
Клиническая картина и диагностика.
Тяжесть состояния больных и клиническая картина обусловлены характером травмы печеночной ткани. При глубоких разрывах печени отмечаются травматический шок и резко выраженное внутрибрюшинное кровотечение. В таких ситуациях нет необходимости применять дополнительные методы исследования, больной подлежит срочной лапаротомии. При менее тяжелых повреждениях печени общее состояние пациентов обусловлено характером кровотечения в брюшную полость. Живот при этом часто остается мягким, но болезненным (симптом Куленкампффа). В сомнительных случаях показана пункция брюшной полости по типу шарящего катетера, однако лучше использовать лапароскопию. Особого внимания заслуживают больные с субкапсулярными гематомами, при которых состояние их в первые дни после травмы остается удовлетворительным, аналогично тому, как это наблюдается при небольших поверхностных разрывах печени. Однако после разрыва капсулы, что может произойти в любые сроки после травмы, состояние пациентов резко ухудшается в связи с возникновением внутрибрюшинного кровотечения.
Лечение.
Поверхностные разрывы печени с незначительным кровотечением могут пройти незаметно для больного и остаться недиагностированными. Если имеется надрыв капсулы печени с небольшим паренхиматозным кровотечением, что устанавливается с помощью лапароскопии, и нет повреждения других органов брюшной полости, можно использовать эндоскопические методы гемостаза (электрокоагуляция).
Основным же методом лечения при повреждении печеночной ткани является оперативное вмешательство. При этом существуют следующие способы обработки ран печени.
При поверхностных повреждениях без размозжения печеночной паренхимы рану ушивают без иссечения ее краев. С этой целью наряду с другими методами может быть использовано наложение шва Кузнецова–Пенского. Более глубокие раны с размозжением краев ушивают после иссечения поврежденных участков печеночной ткани и предварительного гемостаза путем перевязки или прошивания кровоточащих сосудов. Если этого не сделать, может образоваться внутрипеченочная гематома и развиться вторичное кровотечение или нагноение раны. При массивных повреждениях печени производится атипичная резекция – обработка пораженной зоны или типичная резекция.
При разрыве труднодоступных задних сегментов печени и тяжелом состоянии больных можно использовать метод гепатопексии по Хиари–Алферову, т.е. подшить передний и задний края печени к париетальной брюшине соответственно передней и задней стенок живота. В подобной ситуации можно прибегнуть также к тугому тампонированию раны печени. При глубоких повреждениях печени нарушается целостность внутрипеченочных желчных протоков и развивается спазм сфинктера Одди, что в послеоперационном периоде может привести к развитию желчного перитонита. Поэтому в таких случаях операцию рекомендуется заканчивать декомпрессией желчных путей (накладывается холецистостома или холедохостома).
