Стриктуры желчных протоков
Частой причиной нарушения желчеоттока, вызывающей желтуху, являются доброкачественные стриктуры желчных протоков, которые могут иметь травматический или воспалительный характер. В последнем случае они развиваются вследствие патологического процесса непо–средственно в гепатобилиарной системе или при распространении его со смежных органов. Нередко гепатохоледохолитиаз сопровождается холангитом, который способствует развитию сужения желчных протоков, что особенно часто наблюдается при синдроме Миризи, т.е. при образовании свища между желчным пузырем и гепатикохоледохом. Обтурация последнего конкрементами сочетается с развитием воспалительной стриктуры его, что приводит к возникновению полной непроходимости желчевыводящих путей.
К стриктуре желчных протоков может привести длительно протекающий хронический холангит, хотя такая причина желтухи встречается относительно редко. Переход воспалительного процесса на внепеченочный билиарный тракт вызывает его сужение. Это наблюдается при пенетрации дуоденальных язв, дивертикулах двенадцатиперстной кишки. Подобная картина может обусловливаться также перихоледохеальным лимфаденитом и другими патологическими процессами, локализующимися вблизи печеночно–двенадцатиперстной связки.
Наиболее частой причиной образования стриктуры желчных протоков, в том числе ведущих к возникновению желтухи, является травматическое их повреждение, главным образом во время оперативных вмешательств в верхней половине брюшной полости. В большинстве случаев это происходит при выполнении холецистэктомии в условиях воспалительного инфильтрата, наличии более редко встречающихся вариантов взаимоотношений элементов гепатодуоденальной связки или по неосторожности оперирующего хирурга вследствие недостаточной его квалификации. Возможность повреждения желчных протоков осо–бенно велика при остановке внезапно развивающегося кровотечения. Повреждению подвергаются как дистальные, так и проксимальные отделы внепеченочной желчевыводящей системы. Ранения желчных протоков наблюдаются также при резекции желудка у больных с пенетрирующими язвами двенадцатиперстной кишки. В этих случаях чаще повреждается дистальный отдел холедоха или происходит его прошивание лигатурой, что в первые дни после операции проявляется прогрессирующей желтухой.
С целью профилактики посттравматических рубцовых стриктур желчных протоков крайне важно обнаружить их своевременно, т.е. до окончания операции. В этих случаях ушивают стенку протока или сшивают его концы с одновременным наружным дренированием, а при отсутствии условий для этого накладывают билиодигестивный анастомоз. Как вынужденная мера может быть перевязан дистальный конец протока, а проксимальный дренирован наружу.
Нередко интраоперационные повреждения остаются незамеченными. В таких ситуациях послеоперационный период осложняется желчным перитонитом, наружными желчными свищами или желтухой. В последующем вследствие образования рубцовой ткани в области травмы желчных путей появляются рубцовые стриктуры или полная непроходимость, что служит одной из причин возникновения механической желтухи.
Сужения желчных протоков могут развиться в результате травмирования их при зондировании, извлечении конкремента, а также в случае неправильного применения дренажа.
Клинически определить характер механической желтухи на почве травмы желчных путей весьма трудно. Можно лишь предположительно установить механизм ее развития на основании анамнестических данных. Диагноз подтверждается результатами специальных методов исследования и операционными находками.
