Аппендикулярный инфильтрат
Аппендикулярный инфильтрат – это конгломерат спаянных между собой вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка петель тонкого и толстого кишечника, матки с придатками, мочевого пузыря, большого сальника, париетальной брюшины, надежно отграничивающих проникновение инфекции в свободную брюшную полость. Встречается в 0,2–3% случаев.
Клиническая картина.
Аппендикулярный инфильтрат появляется на 3–4–е сутки после начала острого аппендицита. В его развитии выделяют две стадии – раннюю (прогрессирования, формирования рыхлого инфильтрата) и позднюю (ограниченную, плотного инфильтрата).
В ранней стадии происходит формирование воспалительной опухоли. У больных отмечается клиника, близкая к симптоматике острого деструктивного аппендицита, в том числе с признаками раздражения брюшины, лейкоцитозом, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
В поздней стадии аппендикулярного инфильтрата явления острого воспаления стихают. Общее состояние пациентов улучшается.
Диагностика.
Решающую роль играет наличие клиники острого аппендицита в анамнезе или в момент осмотра больного в сочетании с болезненным опухолевидным образованием в правой подвздошной области. В стадии формирования пальпируемый инфильтрат мягкий, болезненный, не имеет четких границ, легко разрушается при разъединении сращения во время операции. В стадии отграничения он становится плотным, незначительно болезненным, четким.
Инфильтрат легко пальпируется при больших его размерах и типичной локализации червеобразного отростка. У больных с тазовым расположением аппендикса инфильтрат находится в тазу, а при ретроперитонеальном и ретроцекальном – позади слепой кишки, частично или полностью в забрюшинной клетчатке. Из–за глубины залегания внебрюшинные и ретроцекальные инфильтраты, а также инфильтраты у лиц с ожирением часто обнаруживаются только на операции.
При диагностике аппендикулярного инфильтрата используют пальцевое исследование через прямую кишку, вагинальное исследование, УЗИ брюшной полости, ирригографию (ирригоскопию).
Дифференциальная диагностика.
Проводится со злокачественными опухолями слепой и восходящей ободочной кишок, придатков матки, гидропиосальпинксом, т. е. заболеваниями, при которых в правой подвздошно–паховой области или в малом тазу определяется опухолевидное образование.
Рак слепой и восходящей ободочной кишок сопровождается симптомами интоксикации, анемией. Больных длительное время беспокоят боли в правой половине живота, периодические поносы. В кале присутствуют прожилки крови, слизь. По мере прогрессирования наблюдаются признаки хронической кишечной непроходимости. Больной становится адинамичным. Прогрессирует похудание. Кал приобретает зловонный характер и имеет вид мясных помоев. Ирригография и колоноскопия позволяют поставить окончательный диагноз. В пользу рака ободочной кишки свидетельствуют дефекты наполнения с неровными зазубренными контурами; плохое заполнение контрастом отдела кишечника, расположенного проксимальнее опухоли; отсутствие рельефа слизистой.
У пациенток, страдающих раком яичника, опухолевидное образование располагается глубоко в малом тазу в ректовагинальном углублении или сбоку от матки. При бимануальном исследовании оно имеет неравномерную консистенцию. Практически у всех больных отмечается нарушение функции кишечника в виде запора или учащения стула. В 40–50% случаев находят асцит. Цитологическое исследование материала, полученного посредством лапароцентеза, трансвагинальной пункции прямокишечно–маточного пространства, а также лапаро– и кольпоскопия позволяют установить характер патологического процесса и морфологическое строение опухоли.
Для гидро– и пиосальпинкса характерно наличие болей в низу живота. При влагалищном исследовании воспалительная опухоль определяется в проекции маточной трубы.
Во время проведения дифференциальной диагностики между аппендикулярным инфильтратом и вышеперечисленными заболеваниями важное значение придается изменению размеров опухоли на фоне предпринятого консервативного лечения, назначаемого при аппендикулярном инфильтрате. У больных, страдающих раком ободочной кишки, яичника они не уменьшаются.
Лечение.
Проводится комплексное консервативное лечение. Назначаются постельный режим, щадящая диета, в ранней фазе – холод на область инфильтрата, а после нормализации температуры (чаще на 3–4–й день) физиотерапевтическое лечение (УВЧ и т. д.). Проводится антибактериальная терапия, в том числе лимфотропная, выполняются двусторонняя паранефральная блокада 0,25–0,5% раствором новокаина по А. В. Вишневскому, новокаиновая блокада по Школьникову. Используются лечебные ромашковые клизмы (2 раза в сутки), УФО крови и т. д.
В случае благоприятного течения аппендикулярный инфильтрат рассасывается в сроки от 2 до 4 недель. По истечении последующего 2–3–месячного периода, в ходе которого полностью исчезают признаки воспалительного процесса в брюшной полости, выполняется плановая аппендэктомия. Это связано с опасностью рецидива заболевания. Отсутствие признаков уменьшения инфильтрата на фоне проводимого лечения является показанием к обследованию толстой кишки и органов малого таза. Возможно замещение инфильтрата соединительной тканью с образованием в брюшной полости плотной, болезненной воспалительной опухоли, нередко осложняющейся частичной кишечной непроходимостью (фибропластический инфильтрат). Вследствие этого иногда производится правосторонняя гемиколэктомия, а диагноз уточняется только после гистологического исследования опухоли.
В случае обнаружения во время операции рыхлого инфильтрата он разъединяется. Плотный, малоподвижный инфильтрат без признаков абсцедирования не разрушается, так как это сопряжено с угрозой повреждения образующих его органов. К инфильтрату подводят ограничивающие тампоны и микроирригаторы для введения антибиотиков. В послеоперационном периоде назначается медикаментозное лечение согласно изложенным выше принципам. Если консервативные мероприятия неэффективны, инфильтрат нагнаивается с образованием аппендикулярного абсцесса.
