Анатомо–физиологические сведения о червеобразном отростке
Червеобразный отросток (processus vermiformis, син. appendix) представляет собой часть желудочно–кишечного тракта, образующуюся из стенки слепой кишки. Формирование отростка начинается на третьем месяце эмбрионального развития. В большинстве наблюдений отросток отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки у места слияния трех лент продольных мышц, направляется от слепой кишки книзу и медиально, Форма отростка цилиндрическая. Средняя длина его 7–8 см, толщина 0,5–0,8 см. Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку, благодаря которой обладает подвижностью. Существует много вариантов отхождения и локализации червеобразного отростка. Нередко он располагается ретроцекально и ретроперитонеально, прилегая к правой почке, мочеточнику, аорте. Кровоснабжение отростка происходит по a. appendicularis, являющейся ветвью a.ileocolica. Иногда питание червеобразного отростка осуществляется несколькими мелкими артериальными стволами. Венозная кровь оттекает по v.ileocolica в v.mesenterica superior и в v.portae, а лимфа – вначале в лимфатические узлы, расположенные вдоль подвздошно–ободочной, нижней брыжеечной артерии и аорты. Симпатическую иннервацию червеобразного отростка осуществляют верхнебрыжеечное и чревное сплетения, а парасимпатическую – волокна блуждающих нервов,
Отросток имеет просвет треугольной или округлой формы, который может быть облитерирован. Структура стенки органа схожа со строением стенки слепой кишки и представлена слизистой, подслизистой, мышечной и наружной оболочками. Наружный (серозный) слой стенки образован висцеральной брюшиной. Собственная пластинка и подслизистая основа содержат большое количество лимфатических фолликулов и сосудов. Полагают, что червеобразный отросток играет определенную роль в иммунных реакциях.
Историческая справка.
Научно обоснованная связь между воспалением червеобразного отростка и гнойниками в брюшной полости была установлена во второй половине XIX в. благодаря исследованиям П. Ю. Немерта (1850), П. С. Платонова (1853), Р. И. Турнера (1892) и других ученых. В 80–е годы XIX в. для лечения перитонита аппендикулярного происхождения применялись вскрытие и дренирование брюшной полости. В 1884 г. Mohomed в Англии произвел первую аппендэктомию в связи с аппендикулярным абсцессом, a Kronlein в Германии – в связи с разлитым гнойным перитонитом.
Классификация.
В зависимости от возникновения осложнения острого аппендицита подразделяются на дооперационные и послеоперационные. К дооперационным осложнениям относятся аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, флегмона забрюшинной клетчатки, пилефлебит, перитонит. Послеоперационные осложнения классифицируются по клинико–анатомическому принципу.
Выделяют:
1. Осложнения со стороны операционной раны: кровотечение из раны, гематома, инфильтрат, нагноение, послеоперационные грыжи, расхождение краев раны без или с эвентрацией, келоидные рубцы, невриномы, эндометриоз рубцов.
2. Острые воспалительные процессы брюшной полости: инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области, абсцесс дугласова пространства, межкишечные абсцессы, забрюшинные флегмоны, поддиафрагмальный абсцесс, подпеченочный абсцесс, местный перитонит, распространенный перитонит, культит.
3. Осложнения со стороны желудочно–кишечного тракта: динамическая кишечная непроходимость, острая механическая кишечная непроходимость, кишечные свищи, желудочно–кишечное кровотечение, спаечная болезнь.
4. Осложнения со стороны сердечно–сосудистой системы: сердечно–сосудистая недостаточность, тромбофлебит, пилефлебит, эмболия легочной артерии, кровотечение в брюшную полость.
5. Осложнения со стороны дыхательной системы: бронхит, пневмония, плеврит (сухой, экссудативный), абсцессы и гангрены легких, ателектаз легких.
6. Осложнения со стороны выделительной системы: задержка мочи, острый цистит, острый пиелит, острый нефрит, острый пиелоцистит.
7. Прочие осложнения: острый паротит, послеопера' ционный психоз и т. д.
По срокам развития послеоперационные осложнения подразделяются на ранние и поздние. Ранние осложнения возникают в течение первых двух недель с момента операции. В эту группу входят большинство осложнений со стороны послеоперационной раны (гнойно–воспалительные процессы, расхождение краев раны без или с эвентрацией, кровотечения из раны передней брюшной стенки) и практически все осложнения со стороны смежных органов и систем.
Поздними осложнениями острого аппендицита считаются те, которые развились по истечении двухнедельного послеоперационного периода.
Среди них чаще встречаются:
1. Из осложнений со стороны послеоперационной раны: инфильтраты, абсцессы, лигатурные свищи, послеоперационные грыжи, келлоидные рубцы, невриномы рубцов.
2. Из острых воспалительных процессов в брюшной полости: инфильтраты, абсцессы, культит.
3. Из осложнений со стороны желудочно–кишечного тракта: острая механическая кишечная непроходимость, спаечная болезнь.
Причинами возникновения осложнений острого аппендицита являются:
1. Несвоевременное обращение больных за медицинской помощью.
2. Поздняя диагностика острого аппендицита (вследствие атипичного течения заболевания, неправильной интерпретации имеющихся типичных для воспаления червеобразного отростка клинических данных и т. д.).
3. Тактические ошибки врачей (пренебрежение динамическим наблюдением за больными с сомнительным диагнозом острого аппендицита, недооценка распространенности воспалительного процесса в брюшной полости, неправильное определение показаний к дренированию брюшной полости и т. д.).
4. Ошибки техники операции (травмирование тканей, ненадежное лигирование сосудов, неполное удаление червеобразного отростка, плохое дренирование брюшной полости и т. д.)
5. Прогрессирование хронических или возникновение острых заболеваний смежных органов.
