Поддиафрагмальные абсцессы
Подциафрагмальные абсцессы развиваются в 0,4–0,5% случаев, бывают одиночными и множественными, В зависимости от локализации поддиафрагмальные абсцессы подразделяются на право– и левосторонние (по отношению к серповидной связке печени), передние и задние (по отношению к венечной связке печени), внутрии забрюшинные. Причинами образования поддиафрагмальных гнойников являются оставление в брюшной полости экссудата, проникновение инфекции в поддиафрагмальное пространство лимфо– или гематогенно. Часто они осложняют течение пилефлебита. Первые симптомы поддиафрагмального абсцесса могут появляться как в раннем послеоперационном периоде, так и спустя 1–2 недели.
Клиническая картина и диагностика.
Пациентов беспокоят боли в нижних отделах правой половины грудной клетки и верхнем этаже брюшной полости (иногда с иррадиацией в правую лопатку и плечо), слабость, потливость, гипертермия, сухой кашель. При осмотре находят вынужденное положение больных: полусидячее, на боку с приведенными к животу ногами. Грудная клетка на стороне поражения отстает при дыхании. Межреберные промежутки на уровне 9–11–го ребер над областью абсцесса выбухают (симптом В. Ф. Войно–Ясенецкого). Надавливание на область 9–11–го ребер болезненно (симптом М. М. Крюкова). Эпигастральная область втягивается при вдохе и выпячивается при выдохе (симптом парадоксального дыхания, симптом Дюшена). Перкуторно на стороне поражения над диафрагмой отмечается притупление перкуторного звука (в связи с наличием реактивного плеврита). При газосодержащих абсцессах в случае проведения перкуссии от верхушки легкого книзу устанавливают чередование перкуторного звука (симптом Берлоу): перкуторный легочной тон над неизмененной легочной тканью; укорочение перкуторного тона вследствие имеющегося реактивного плеврита; тимпанит над областью газового пузыря абсцесса; тупость, соответствующая уровню жидкости в абсцессе.
На обзорной рентгенограмме грудной клетки и поддиафрагмальных пространств у больных с газосодержащим абсцессом обнаруживают высокое стояние, ограничение подвижности правого купола диафрагмы, газовый пузырь с уровнем жидкости под ним, перемещающимся при изменении положения тела. В случае безгазовых гнойников рентгенологическая картина представлена высоким стоянием, малой подвижностью купола диафрагмы, реактивным плевритом.
Во время УЗИ определяется четко отграниченное скопление жидкости под куполом диафрагмы.
Диагноз заболевания уточняется после проведения диагностической пункции выявляемого поддиафрагмального образования. Информативность пункции возрастает в случае ее выполнения под контролем УЗИ или рентгеноскопии.
Лечение.
Проводится хирургическое лечение. Гнойники вскрываются, опорожняются и дренируются внеплеврально, внебрюшинно, реже чрезбрюшинно и чресплеврально.
Наиболее широко применяется внеплевральный доступ А. В. Мельникова. Его сущность состоит в резекции над областью абсцесса одного–двух ребер на протяжении 5–6 см, рассечении задней стенки ложа ребра, отслойке в spatium praediaphragmaticum плеврального синуса кверху, рассечении диафрагмы вдоль раны с подшиванием ее верхнего края к мышцам грудной клетки, опорожнении абсцесса после рассечения fascia endoabdominalis и париетальной брюшины. Поскольку spatium praediaphragmaticum определяется по всей окружности прикрепления диафрагмы к грудной клетке, доступ А. В. Мельникова применяется для вскрытия как передних, так и задних абсцессов.
Для лечения больных передним поддиафрагмальным абсцессом разработан внебрюшинный доступ ПарийскогоКлермона: в правом подреберье параллельно реберной дуге производят разрез брюшной стенки до поперечной фасции. Затем последнюю вместе с брюшиной отслаивают от диафрагмы до области абсцесса.
При чрезбрюшинном доступе поддиафрагмальные абсцессы вскрываются после тщательного отграничения места операции от свободной брюшной полости из верхнесрединного разреза передней брюшной стенки или разреза, параллельного правой реберной дуге.
Чресплевральный метод лечения используется крайне редко из–за своей травматичности и опасности развития эмпиемы плевры. Он предполагает вскрытие грудной полости после резекции двух ребер (8–го и 9, 9 и 10–го). Далее при наличии сращений плевральных листков они тупо отслаиваются книзу до диафрагмы. Диафрагма над абсцессом рассекается. Если сращения листков плевры нет, то плевральная полость изолируется от возможного проникновения гноя. С этой целью реберная плевра и все ткани реберного ложа подшиваются к диафрагме.
В связи с совершенствованием методов ультразвуковой диагностики абсцессы могут дренироваться путем проведения в их полость одно– или двухходовых трубок через троакар под контролем УЗИ.
