Геморрой
Геморрой – увеличение кавернозных телец прямой кишки, сопровождающееся выделением крови и неприятными ощущениями в области заднего прохода. Он относится к широко распространенным заболеваниям и встречается более чем у 10% взрослого населения, а его удельный вес среди всех заболеваний прямой кишки приближается к 40%. Геморроем чаще страдают лица мужского пола в возрасте 30–50 лет.
Этиология и патогенез.
В основе развития геморроя лежит нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец, располагающихся в стенке дистальной части прямой кишки и анального канала. Длительное переполнение кровью из артериального русла приводит их к гипертрофии, истончению и разрыву стенок. Травмирование геморроидальных узлов способствует развитию осложнений геморроя. Важную роль в патогенезе заболевания играют врожденная слабость соединительной ткани, снижение тонуса стенок венозных сосудов, тяжелый физический труд, беременность, запоры. К неблагоприятным факторам относятся злоупотребление алкоголем, прием острой пищи. Сочетание указанных факторов способствует гиперплазии кавернозных телец и образованию в последующем геморроидальных узлов.
Патологическая анатомия.
При геморрое отмечаются гиперпластические изменения кавернозной ткани прямой кишки, которые в большинстве случаев локализуются группами и располагаются на 3, 7, 11 часах по циферблату при положении больного на спине. Реже кавернозные тельца расположены диффузно. Зрелая кавернозная ткань характеризуется наличием сообщающихся между собой лакун и сосудов венозного типа. В подслизистом слое определяется множество прямых артериовенозных анастомозов. Одна группа геморроидальных узлов располагается под слизистой прямой кишки выше гребешковой линии (внутренний геморрой), вторая локализуется под кожей ниже указанной линии (наружный геморрой). Часто они сочетаются и тогда говорят о смешанном геморрое.
Клиническая картина.
Первыми проявлениями геморроя являются неприятные ощущения и зуд в области заднего прохода, некоторое затруднение во время акта дефекации. Этот период может продолжаться несколько месяцев или лет. В последующем присоединяется кровотечение, которое является основным симптомом заболевания. Оно возникает в момент дефекации или после нее и может быть различной интенсивности. Часто это просто средства, компрессы, иногда выполняется блокада 0,25% раствором новокаина. После стихания острых воспалительных явлений производится оперативное вмешательство. При неправильном лечении, особенно при настойчивых попытках вправить воспалительно измененные узлы, могут развиться пилефлебит, абсцессы печени и легкого. Острый тромбоз наружных геморроидальных узлов с признаками инфицирования окружающих тканей подлежит указанному выше консервативному лечению.
При хроническом геморрое может применяться склерозирующая терапия внутренних узлов, однако до сих пор она не нашла широкого применения прежде всего в связи с отсутствием эффективных препаратов.
Хирургическое лечение показано при второй и третьей стадиях заболевания. Оно выполняется в случаях, когда повторяющиеся кровотечения вызывают прогрессирующую анемизацию больного. В настоящее время признано, что при острых осложнениях геморроя оперативное вмешательство должно проводиться в более ранние сроки. Предоперационная подготовка предусматривает назначение на 2 дня бесшлаковой диеты (стол № 1), вечером накануне операции ставят две очистительные клизмы (по 1 л воды) с интервалом в И, а утром эту процедуру повторяют, оставляя на 30 мин газоотводную трубку для удаления остатка промывных вод.
Предложено большое количество способов хирургического лечения геморроя, однако теперь операциями выбора являются методика Миллигана–Моргана и ее модификации, предложенные НИИ проктологии (Москва).
Как указывалось выше, прямая кишка в дистальном отделе имеет три первичных внутренних геморроидальных узла, которые располагаются соответственно цифрам 3, 7, 11 на циферблате часов. Во время операции Миллигана–Моргана эти узлы захватываются окончатыми зажимами и слегка вытягиваются наружу. По боковой поверхности их делаются разрезы слизистой оболочки и выделяется узел, ножка которого прошивается и перевязывается, после чего узел над лигатурой отсекается. Швы на рану не накладываются, она заживает вторичным натяжением в течение 2–3 недель. Недостатком этой операции является оставление открытых ран в области заднепроходного канала, что сопровождается кровотечением, инфицированием их. В связи с этим Московским НИИ проктологии была предложена 1–я модификация данной операции, которая заключалась в частичном ушивании трех раневых поверхностей заднего прохода и перианальной кожи таким образом, чтобы в шов захватывался один край раны и подшивался к середине ее дна. Однако и после этой операции остаются открытые раны с их недостатками.
Поэтому была предложена 2–я модификация операции Миллигана–Моргана, которая является более совершенной и нашла широкое применение в практике. Суть ее состоит в следующем. После девульсии сфинктера внутренние геморроидальные узлы на 3, 7, 11 часах последовательно захватывают зажимом Люэра. На основание каждого узла накладывают зажимы Бильрота (до сосудистой ножки). Над зажимом узел срезают снаружи внутрь до сосудистой ножки, которую прошивают и перевязывают хромированным кетгутом, узел отсекают. Не снимая зажим, ложе узла прошивают отдельными кетгутовыми швами, захватывая край слизистой и дно раны. Зажим снимают, швы завязывают и срезают. Кожную часть раны также зашивают кетгутовыми швами. Таким образом, происходит иссечение узлов в виде лепестков с полным восстановлением слизистой оболочки заднепроходного канала.
При смешанном геморрое следует раздельно иссекать внутренние и наружные геморроидальные узлы. Необходимо также удалять избыток слизистой, иссекая ее в виде лепестков. Если геморроидальные узлы расположены венчиками вокруг ануса, то они иссекаются поэтапно. В противном случае может развиться стриктура заднего прохода.
При остром тромбозе наружных геморроидальных узлов с отсутствием признаков инфицирования эффективна операция, сущность которой состоит в разрезе тромбированного узла и удалении тромботических масс, после чего быстро купируется воспалительный процесс.
